半规管阻塞加内淋巴囊减压治疗顽固性梅尼埃病△

宋任东　杨凤　肖跃华　李明晏　刘阳



·临床研究·

半规管阻塞加内淋巴囊减压治疗顽固性梅尼埃病△

宋任东1杨凤1肖跃华1李明晏1刘阳2

目的探讨三个半规管阻塞加内淋巴囊减压治疗顽固性梅尼埃病的疗效，并总结手术要点。方法中晚期单侧梅尼埃病患者14例，术前0.25、0.5、1、2 kHz骨导听阈35～65 dB HL；14例均在全麻下完成内淋巴囊减压术，同时磨开三个半规管骨质成骨性小窗，以软组织填塞半规管管腔；术后随访3～18月，评估患者眩晕控制情况以及听力、耳鸣的变化。结果14例均顺利完成手术，术后均无面瘫及脑脊液漏，除1例失访外，余13例均未再发生眩晕；8例听力较术前无变化，5例语言频率平均骨导听力较术前下降10～15 dB；10例耳鸣无变化，1例耳鸣变为偶发，2例耳鸣加重。结论半规管阻塞加内淋巴囊减压术对中、晚期梅尼埃患者中短期眩晕控制良好，但内淋巴囊减压并不能缓解半规管阻塞引起的听力损失风险。

梅尼埃病；内淋巴囊减压，半规管阻塞

2008年，国内外学者陆续提出梅尼埃病的分级治疗原则，即根据患者的眩晕和听力损失程度进行综合分级治疗[1]；中晚期病例的外科治疗中，内淋巴囊手术的原理为减轻内淋巴积水对内耳的压力以保护听力，眩晕控制率60%～80%[2]；另外一大类传统手术为针对平衡传导通路的破坏性手术如前庭神经切断、迷路切除术，因创伤大，不易被患者接受。有报道近年发展的半规管阻塞术效果优于内淋巴囊手术，且手术风险更小，操作更简便，拓展了梅尼埃病外科治疗手段[3]。本研究在内淋巴囊减压的基础上，同时行三个半规管阻塞，从减轻内耳水肿与控制眩晕传导通路两方面治疗顽固性梅尼埃病14例，现就其中短期疗效及外科治疗技术等相关问题报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料以2014年12月至2016年3月经保定市第二中心医院耳鼻喉科及联合体医院确诊符合梅尼埃病诊断标准临床分期中晚期的[4]病例14例(表1)为研究对象，均为单耳病变；其中男5例，女9例，年龄33～67岁，病程1～40年；术前0.25、0.5、1、2 kHz骨导听阈35～65 dB HL，平均55.8 dB HL，均为感音神经性听力损失。13例经非手术治疗后仍反复发作，1例为内淋巴囊减压术后无效患者。所有病例均排除了其他眩晕疾病。

1.2手术方法手术均由同一术者完成，①轮廓化乳突：患者全麻后，耳后切口，轮廓化乳突，前界外耳道后壁，后界乙状窦骨板，下界乳突尖，上界中颅窝骨板，前上至鼓窦，充分暴露三个半规管。②内淋巴囊减压：在外半规管假想平面下方、后半规管后缘后方、乙状窦前方区域磨除骨质，充分暴露内淋巴囊(图1a)以达到减压目的。③半规管开窗：首先确认三个半规管，于外半规管最隆起处以2～3 mm金刚石钻头均匀磨薄骨质，直至暴露“蓝线”后磨开骨质形成大小约1 mm×2 mm骨窗，保留骨内衣；沿乙状窦下方小脑表面骨质向前(手术位)直至后半规管最隆起处，磨开骨质形成骨窗，暴露骨内衣；上半规管位置较深，在磨除其表面气房后逐渐磨除靠近壶腹处骨质并开窗暴露骨内衣(图1b)。④半规管管腔填塞：三个半规管全部磨开骨窗后，以肌肉软组织填塞，辅以生物蛋白胶封闭，表面覆盖颞肌筋膜，防止脑脊液漏(图1c)。⑤冲洗关闭术腔，术后常规给予地塞米松10 mg/d三天，抗生素预防感染三天。

1.3随访术后随访3～18个月，评估眩晕症状、听力及耳鸣的变化。

2　结果

所有患者均顺利完成手术，术后无面瘫、无脑脊液耳漏、无新的耳鸣发生(表1)；其中2例(病例8、11)术中上半规管出现外淋巴漏，以软组织混合生物胶封闭，术后恢复良好(图1)；1例为内淋巴囊手术后仍然顽固发作眩晕患者的半规管阻塞手术，术中术后情况见典型病例2(图2)；2例乙状窦前移，1例磨除乙状窦周边骨质使其呈岛状后，将其向后压以暴露内淋巴囊区域完成手术，见典型病例3(图3)，1例前移的乙状窦不妨碍暴露内淋巴囊区域，未行处理，见典型病例1(图1)。

除1例失访外，余13例患者随访期间眩晕未再发生，但所有患者术后均有不同程度的走路不平衡感，经前庭康复训练3月～半年逐渐减轻消失；8例听力较术前无变化，5例有不同程度的骨导听力下降，下降约10～15 dB；1例耳鸣由术前持续发作变偶发，2例耳鸣加重，其余耳鸣无变化；所有患者术后均认为舒适感及生活质量较术前明显提高。

表1　14例顽固性梅尼埃病患者的临床资料

注：*为0.25～2 kHz骨导听阈平均值

典型病例1(病例11)：女，61岁，反复发作性眩晕30年；近半年发作数次，每次眩晕持续4～5小时，伴低频耳鸣耳闷，波动性听力下降。术前检查前庭功能低下，甘油实验阴性，术前言语频率平均骨导听阈65 dB HL，诊断梅尼埃病(右侧)。于全身麻醉下行内淋巴囊减压、三个半规管填塞术(图1)，术中见乙状窦前移但不妨碍内淋巴囊区域的暴露，未予处理。术后恢复良好，随访3月，眩晕消失，但存在走路不平衡感，无听力下降，耳鸣无变化。

图1　病例11的手术示意图

黑箭头-上半规管开窗填塞位置；白箭头-外半规管开窗填塞位置；红箭头-后半规管开窗填塞位置；红圈：内淋巴囊减压位置；*-前移乙状窦。a：内淋巴囊减压区域定位：L1-外半规管平面，L2-后半规管后缘，L3-乙状窦前方，三条线所在区域显示内淋巴囊减压区域(红圈)，箭头显示半规管开窗位置;b：箭头显示半规管开窗处以软组织填塞；c：黑箭头显示上半规管开窗处以肌肉组织混合生物胶加固封闭

典型病例2(病例2)：男，44岁，反复发作性眩晕11年加重2月入院，伴耳鸣耳闷、波动性听力下降；术前检查前庭功能低下，甘油实验阳性，术前言语频率平均骨导听阈50 dB HL，诊断梅尼埃病(右侧)。入院后于全身麻醉下行右耳内淋巴囊减压术，术后10天发作眩晕，反复发作，3月后第二次手术，术中见前乳突腔完全充满纤维增生炎性组织，覆盖内淋巴囊区域(图2)，术中重新清除内淋巴囊区域表面软组织后行三个半规管阻塞，术后眩晕完全消失，仅走路轻度不平衡感，但听力下降，三天后出院，随访15个月未再出现眩晕，走路不平衡感半年后完全消失，耳鸣与术前相同。

图2　病例2的手术示意图

a：黑箭头指示乳突腔内纤维增生组织，覆盖前次手术已减压的内淋巴囊区域。b：黑箭头指示内淋巴囊区域表面被翻起去除的纤维增生组织，红箭头指示后半规管，红圈显示暴露的内淋巴囊区域。c：白箭头显示外半规管开窗处；红箭头指示论轮廓化的后半规管，红圈指示彻底清除纤维增生软组织后暴露的内淋巴囊区域

典型病例3(病例5)：女,33岁，反复发作性眩晕2年伴耳鸣耳闷、波动性听力下降，术前检查前庭功能低下，甘油实验阳性，术前言语频率平均骨导听阈60 dB HL，诊断梅尼埃病(右侧)。入院后于全麻下行右耳内淋巴囊减压术(图3)，术中见乙状窦前移，遮挡内淋巴囊区域和后半规管区域，遂磨除

图3　病例5的手术示意图

黑箭头-上半规管开窗填塞位置；白箭头-外半规管开窗填塞位置；红箭头-后半规管开窗填塞位置；a：乙状窦前移，遮挡内淋巴囊和后半规管区域，磨除乙状窦周边骨质(虚黑箭头)，保留的骨质(*)使乙状窦呈“岛”状；b：将岛状乙状窦向后压以暴露后半规管和内淋巴囊区域，箭头显示三个半规管开窗处；c：以软组织组织填塞半规管腔

乙状窦周边骨质，使其呈“岛”状，并向后压迫暴露后半规管和内淋巴囊区域，完成手术。术后眩晕未再发生，偶有走路不平衡感，耳鸣与术前相同，但术后听力下降。

3　讨论

梅尼埃病外科治疗中内淋巴囊手术应用最为广泛，属于保存听力的功能性手术，原理是缓解内淋巴积水产生的机械性压力，文献报道该手术的眩晕控制率60%～80%[1]。Paparella等[5]报道2 000例内淋巴囊减压病例眩晕控制率75%，Sood等[6]检索PubMed总结了1970年到 2013年公开发表的内淋巴囊手术病例，统计结果眩晕总控制率75%。张道宫等[7]报告240例内淋巴囊乳突腔分流术后随访2年以上眩晕控制率77.9%。而Chung等[8]解剖15例行内淋巴囊乳突引流术的患者死后颞骨标本发现所有患者内淋巴积水依然存在，从而对内淋巴囊手术的机理提出质疑。本组病例2在行内淋巴囊减压无效后三个月后再次手术，见乳突腔充满纤维增生组织，完全覆盖内淋巴囊表面，导致内淋巴囊的分流减压目的失败，也证明了内淋巴囊减压的局限性。

针对内淋巴囊手术对梅尼埃病患者的眩晕控制率并不十分满意这一事实，Gentine等[9]报告单纯行外半规管阻塞治疗顽固性梅尼埃病11例，其中9例有效(82%)；Charpiot等[10]报告28例行外半规管阻塞，21例有效(75%)；Yin等[11]报告了2例行三个半规管阻塞技术、Goto等[12]报告2例行内淋巴囊减压加外半规管阻塞术，眩晕均完全控制；樊兆民等[13]报告了17例半规管阻塞术短期眩晕控制率100%，听力保存率75%；张道宫等[14]报告了49例三个半规管阻塞术的远期疗效，眩晕控制率100%，听力下降率30.6%。

上述临床实践证明半规管阻塞技术治疗顽固性梅尼埃病对眩晕的控制率优于内淋巴囊减压术，但半规管阻塞后有听力下降的风险；针对这一问题，本研究首先去除内淋巴囊表面骨质,目的在于缓解内耳内淋巴压力,希望减少对耳蜗的损伤；再对三个半规管进行阻塞,在眩晕传导通路上阻断信号传导，以控制眩晕。但本组14例中仍然有5例术后听力下降，虽然本组病例数较少且随访时间较短，但也可以说明内淋巴囊减压不能减少半规管阻塞引起听力损失的风险，推测听力下降的主要原因是可能是由于半规管阻塞对内外淋巴的干扰所引起，但尚需进一步证实。

半规管阻塞加内淋巴囊减压的手术要点：①充分乳突轮廓化，磨除内淋巴囊表面骨质后，定位半规管，在手术位，外、后半规管最隆起处磨除骨质，上半规管因位置较深，弧形隆起的最高点为中颅窝底的弓状隆起，故上半规管开窗位置靠近壶腹处，此处因接近前庭，较外、后半规管更容易引起外淋巴漏(如本组病例8、12)；②术中以2～3 mm金刚石钻头均匀磨薄骨质，直至暴露呈现“蓝色”的骨内衣，在磨削外半规管时注意不要损伤面神经第二膝部，面神经第二膝部通常低于外半规管最隆起处(手术位)；③骨窗打开后不要以锋利器械或吸引器骚扰管腔，如果外淋巴液溢出或膜迷路暴露，勿以吸引器直接吸，以避免造成眩晕和听力下降；④半规管管腔内填入小块肌肉或筋膜，以尖针小心向壶腹方向适当填塞，填塞过多由于解剖关系软组织会进入前庭，特别是上半规管，术后眩晕或不平衡感可能加重；填塞组织远离壶腹，理论上壶腹嵴仍处于内淋巴液中，推测眩晕控制效果则不佳，但并无临床或动物实验文献报道，填塞完毕后以生物胶和筋膜覆盖开窗处避免外淋巴漏。

虽然内淋巴囊减压理论上可减轻内耳内淋巴压力对听力产生的影响，但本组病例中仍有术后听力下降病例，提示内淋巴囊减压并不能缓解半规管阻塞引起的听力损失风险，二者联合手术意义不大；半规管阻塞加内淋巴囊减压对中晚期梅尼埃病患者安全可靠，中短期眩晕控制良好。

1Sajjadi H，Paparella MM. Meniere's disease[J]. Lancet, 2008, 372:406.

2王海波.积极推动现代眩晕外科的发展[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015, 50:710.

3孔维佳,刘波，张甦琳,等.把握诊疗新态势,谱写眩晕新篇章[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015, 50:705.

4中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉科学分会. 梅尼埃病的诊断依据和疗效评估(2006年，贵阳)[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007, 42:163.

5Paparella MM， Fina M. Endolymphatic sac enhancement: reversal of pathogenesis[J]. Otolaryngol Clin North Am, 2002, 35:621.

6Sood AJ, Lambert PR, Nguyen SA, et al. Endolymphatic sac surgery for Ménière's disease: a systematic review and meta-analysis[J]. Otol Neurotol,2014,35:1033.

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8Chung JW，Fayad J， LinthicumF,et al. Histopathology after endolymphatic sac surgery for Meniere's syndrome[J]. Otol Neurotol, 2011,32:660.

9Gentine A，Martin E，Schultz P，et al．Lateral semicircular canal plugging：a simple and effective surgical treatment against in capacitating Meniere disease[J]．Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord)，2008，129：11．

10Charpiot A, Rohmer D, Gentine A. Lateral semicircular canal plugging in severe Meniere' disease : a clinical prospective study about 28 patients[J]. Otol Neurotol, 2010,31:237.

11Yin S，Chen Z，Yu D，et al．Triple semicircular canal occlusion for the treatment of Meniere's disease[J]． Acta Otolaryngol，2008，128：739.

12Goto F, Tsutsumi T, Ogawa K. Lateral semicircular canal plugging with endolymphatic sac decompression as new surgical treatment for intractable Meniere' disease[J]. Acta Otolaryngol,2012,132:893.

13樊兆民,张道宫,韩月臣,等.半规管阻塞术治疗顽固性梅尼埃病的短期疗效分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,47:677.

14张道宫,樊兆民,韩月臣,等.半规管阻塞术治疗顽固性梅尼埃病的远期疗效[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,50:733.

(2016-04-25收稿)

(本文编辑周涛)

Semicircular Canal Plugging Based on Endolymphatic Sac Decompression:The Surgical Technique Discussion for Intractable Meniere's Disease

Song Rendong*， Yang Feng, Xiao Yuehua, Li mingyan, Liu Yang

(*Department of Otolaryngology, the Second Central Hospital of Baoding City, Zhuozhou, 072750,China)

ObjectiveTo study the effects of endolymphatic sac decompression and on semicircular canal plugging in treating intractable Meniere's disease. MethodsA total of 14 cases of intractable Meniere's disease were included in this study. The age was from 33～67 years old and the history was from 1 to 40 years. The hearing level of bone was from 35 to 65 dB for the speech frequencies. All cases received the treatments according to the pre-operative design. The endolymphatic sac was decompressed and the three semicircular canal bones were drilled to create a fenestra followed by soft tissue plugging into the canal. The vertigo, hearing level and tinnitus were included in the following up.ResultsAll cases had no facial palsy, no cerebrospinal leak, and no vertical after surgery. In the period of 3 to 18 months following up, the attack of Meniere's disease was completely controlled for 13 cases exception of one lost case. For five cases, the hearing level descended 10 to 15 dB compared to pre-operation.ConclusionAlthough the endolymphatic sac decompression can relieve endolymphatic pressure, this may not adequately protect the hearing caused by the semicircular canal plugging. The surgical technique is reliable and safe; however further clinical data should be gathered.

Meniere's disease；Endolymphatic sac decompression ；Semicircular canal plugging

△河北省医学科学研究重点课题计划(20150009)资助

1河北省保定市第二中心医院耳鼻喉科( 涿州072750)；2海军总医院耳鼻喉科

宋任东 ，男，河北人，硕士，主任医师，主要研究方向为耳科学。

杨凤(Email：yangfeng0722@sina.com)

10.3969/j.issn.1006-7299.2016.05.005

R764.34

A

1006-7299(2016)05-0443-05

网络出版时间：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20160830.1108.016.html

网络出版地址：2016-8-3011:08