不同方式半规管阻塞术治疗顽固性梅尼埃病疗效分析

张道宫 樊兆民 韩月臣 吕亚峰 李亚伟 王海波

山东大学附属省立医院耳鼻咽喉头颈外科

山东省立医院集团眼耳鼻喉医院耳鼻咽喉头颈外科

山东省听力重建重点实验室

·眩晕专辑·

不同方式半规管阻塞术治疗顽固性梅尼埃病疗效分析

张道宫 樊兆民 韩月臣 吕亚峰 李亚伟 王海波

山东大学附属省立医院耳鼻咽喉头颈外科

山东省立医院集团眼耳鼻喉医院耳鼻咽喉头颈外科

山东省听力重建重点实验室

目的 通过不同方式半规管阻塞术治疗顽固性梅尼埃病的临床观察及疗效分析，对比分析不同阻塞方法对眩晕的控制及听力保留率，为梅尼埃病的个体化最佳治疗方案的选择提供依据。方法回顾性分析2010年12月至2016年1月我院328例行半规管阻塞术的梅尼埃病患者的临床资料。参照梅尼埃病的诊断依据和疗效评估（2006年，贵阳）标准，所有患者均临床诊断为单侧梅尼埃病，行规范化药物保守治疗至少1年以上，但眩晕仍反复发作。其中三个半规管阻塞术302例，两个半规管阻塞术21例，包括水平半规管联合后半规管阻塞15例，水平半规管联合上半规管阻塞6例；一个半规管阻塞术5例，均为水平半规管阻塞。采用纯音测听、前庭双温试验和颈源性前庭诱发肌源性电位（cervical vestibular evokedmyogenic potential，cVEMP）进行听力学和前庭功能评估，通过内耳MRI膜迷路水成像观察阻塞术后膜迷路的形态学改变。结果三个半规管阻塞术对眩晕控制的总有效率为98.0%（296/302），A级81.8%(247/ 302)，B级16.2%(49/302)，听力保留率70.2%(212/302)；两个半规管阻塞术对眩晕控制的总有效率为85.7%（18/21），A级61.9%(13/21)，B级23.8%(5/21)，听力保留率76.2%(16/21)；一个半规管阻塞对眩晕控制的总有效率为60.0%（3/5），A级40.0%(2/5)，B级20.0%(1/5)，听力保留率80.0%(4/5)。三个半规管阻塞术眩晕控制有效率高于两个半规管阻塞或一个半规管阻塞术（P＜0.05）。听力保留率三组之间无明显差异(P＞0.05)。结论半规管阻塞术是治疗顽固性梅尼埃病的有效方法。三个半规管阻塞术眩晕控制有效率最高。

梅尼埃病；半规管阻塞；治疗结果

This study was funded by National Natural Science Foundation of China(no.81200744)and the Science and Technology Foundation of Shandong Province(no.2011GGH21839).

Declaration of interest:The authors report no conflicts of interest.

梅尼埃病是以发作性眩晕、波动性耳聋、耳鸣和（或）耳胀满感为特征的特发性膜迷路积水。虽然无法根治，约85%左右的梅尼埃病患者经过低盐饮食、生活方式改变及规范的药物治疗，眩晕可得到有效控制。对于药物治疗无效的顽固性梅尼埃病患者，可考虑手术治疗。半规管阻塞术最早应用于顽固性良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的治疗[1]。随着半规管阻塞术在难治性BPPV治疗中的成功应用，有学者开始探索半规管阻塞能否应用于难治性外周性眩晕的治疗。我们前期研究通过三个半规管阻塞术治疗49例顽固性梅尼埃病患者，远期随访发现所有患者眩晕均得到有效控制，听力保留率在70%左右[2-3]。本研究在前期研究的基础上，通过不同半规管阻塞方式治疗328例顽固性梅尼埃病半年以上的临床观察及疗效分析，对比分析不同阻塞方法对眩晕的控制及听力保留率，为梅尼埃病的个体化最佳治疗方案的选择提供依据。

1 资料与方法

1临床资料

病例资料来源于我院2010年12月至2016年1月收治的328例难治性梅尼埃病患者，男152例，女176例，平均年龄48.9岁（29～69岁）。参照中华医学会耳鼻咽喉科学分会2006年贵阳标准[4]，所有患者均为确诊梅尼埃病病例，行规范化药物保守治疗（口服敏使朗及利尿剂，敏使朗12 mg tid；双氢克尿噻25 mg bid）至少1年以上，眩晕仍反复发作者；内耳MRI排除小脑脑桥角肿瘤或其他颅内占位性病变；双侧梅尼埃病患者除外。所有患者均行半规管阻塞术，其中三个半规管阻塞术302例，两个半规管阻塞术21例，包括水平半规管联合后半规管阻塞15例，水平半规管联合上半规管阻塞6例；一个半规管阻塞术5例，均为水平半规管阻塞。术后所有患者均完成随访，随访时间均满半年。治疗效果的评价主要包括眩晕的控制和听力情况两个方面。随访方法包括调查问卷、复诊、听力学及前庭功能检查等。术前及术后半年进行纯音测听、前庭双温试验及VEMP检查。为了更全面地评价半规管阻塞术后膜迷路形态学的改变，进一步探讨半规管阻塞手术治疗眩晕的机理，术后半年行内耳MRI膜迷路水成像检查。

2 手术方法

在全麻下完成，取常规耳后切口，将乳突轮廓化，显露三个半规管，完成三个半规管轮廓化，相当于半规管弓最高处磨开一小瘘口，约1mm*2mm大小，保持骨迷路内膜完整。取颞肌筋膜填塞相应半规管，表面以骨蜡覆盖，防止外淋巴漏。彻底止血，逐层缝合切口，术耳加压包扎。

3 前庭功能检查

1.前庭双温试验：应用法国Synapsys公司Ulmer VNG视频眼震图仪和德国ATMOS冷热气刺激仪．室温24℃以下，暗室操作。受检者仰卧头抬高30。，使水平半规管处于垂直位，热气为49℃，冷气为24℃，先用冷气后用热气分别测试双耳，共灌注4次，每次灌注40秒。采用红外眼震记录仪记录并分析眼震。温度试验结果以最大慢相角速度进行计算，一侧水平半规管功能低下的标准是单侧减弱(unilater⁃al weakness，UW)值大于或等于20%。

2.颈源性前庭诱发的肌源性电位(cervical ves⁃tibular evokedmyogenic potential，cVEMP)测试：应用美国IHS Smart EP测试仪进行检测。胸锁乳突肌表面放置双导盘形肌电记录电极，胸骨上端放置参考电极．前额正中接地。患者仰卧位，测试时嘱受试者抬高头部激活胸锁乳突肌。记录双侧短声刺激条件下的VEMP，刺激声为0.1 ms的短声，强度100 dB nHL。刺激率3次／s。带通滤波范围10 Hz～2kHz。叠加100次。矫正记录到的肌电活动．最后采用2次肌电位的差值(即有和无短声刺激情况下的胸锁乳突肌表面肌电的差)。参考相关文献并结合本实验室结果[4]。VEMP双侧振幅比＞1.61为异常，p13潜伏期＞17.3 ms、n23潜伏期＞24.6 ms定为潜伏期延长。

4 内耳MRI膜迷路水成像检查

采用GE-signal1.5T超导型核磁共振机检查，环行耳颞部线圈，选用三维稳态采集快速成像序列(3D Fast imaging employing steady acquisition,3D-Fies⁃ta)。扫描参数为：TR=5.0 ms，TE=1.7 ms，视野(FOV)= 18.0cm，矩阵320×320，层厚0.8 mm，2次激励，0mm间隔，扫描范围上起颞骨岩部上缘，下至外耳道底。待3D原始数据采集完后，应用最大密度投影（maxi⁃mum intensity projection,MIP）对膜迷路及内耳道结构进行三维重建。重建完成后，删除周围低信号，分别保留两侧膜迷路及内耳道。从0度开始，每15度旋转1次，获得膜迷路及内耳道多轴面、多视角的MIP重建图像。

5 疗效评价及听-前庭功能检查

（1）眩晕：参考中华医学会耳鼻咽喉科学分会2006年贵阳标准制订的梅尼埃病疗效评价标准，用治疗后已满2年者最后半年，术后不满2年者以术后半年每个月平均眩晕发作次数和治疗前半年的每个月平均发作次数进行比较，分为5级：A级0分完全控制；B级1～40分基本控制；C级41～80分部分控制；D级81～120分未控制；E＞120分加重。

（2）纯音测听：将手术后已满2年者最后半年，术后不满2年者以术后半年与术前半年最差一次的纯音听阈进行比较，结果中0.5、l、2、4 kHz平均听阈改变≥10 dB有临床意义。

（3）耳鸣：根据耳鸣的严重程度将其分为6级[5]：0级，没有耳鸣；1级，偶有耳鸣，但不觉得痛苦；2级，持续耳鸣，安静时加重；3级，在嘈杂的环境中也有持续耳鸣；4级，持续耳鸣伴注意力及睡眠障碍；5级，持续重度耳鸣不能工作；6级，由于严重的耳鸣，患者有自杀倾向。将术后半年时与术前的耳鸣严重程度进行比较，耳鸣程度改善大于或等于1级为具有临床意义。

6 结果

所有患者按术前听力进行分期，Ⅱ期（平均听阈25～40 dBHL）2例，Ⅲ期（41～70 dBHL）78例，Ⅳ期（＞70 dBHL）248例。三个半规管阻塞术对眩晕控制的总有效率为98.0%（296/302），A级81.8%(247/ 302)，B级 16.2%(49/302)，听力无变化 212例（70.2%），下降90例（29.8%）；两个半规管阻塞术对眩晕控制的总有效率为85.7%（18/21），A级61.9% (13/21)，B级23.8%(5/21)，听力无变化16例(76.2%)，下降5例（23.8%）；一个半规管阻塞对眩晕控制的总有效率为60.0%（3/5），A级40.0%(2/5)，B级20.0%(1/ 5)，听力无变化4例（80.0%），下降1例（20%）。三半规管阻塞术眩晕控制有效率明显高于两个半规管阻塞和一个半规管阻塞（χ2=6.89，15.05，P＜0.05）；三半规管阻塞术听力下降率与两个半规管阻塞和一个半规管阻塞比较无明显差异（χ2=0.34，0.94，P＞0.05）。

术后所有患者均出现短时间眩晕及平衡障碍，眩晕均在术后3-5天内消失，平衡障碍恢复时间平均为16.7天。术后耳鸣消失66例（20.1%），减轻113例（34.5%），无效149例（45.4%）。

治疗前前庭双温试验异常207例（63.1%），表现为患侧半规管反应低下。治疗后半年复查所有患者前庭双温试验示术侧半规管功能丧失。术前cVEMP异常167例（50.9%），表现为患侧振幅低下或未引出波形，术后半年170例（51.8%）检查异常，与手术前比较无明显差异。所有患者均无面瘫、脑脊液漏等并发症发生。术后半年内耳MRI膜迷路水成像检查发现相应半规管阻塞区域无显影（图1）。所有患者均无面瘫、脑脊液漏等并发症发生。

7 讨论

梅尼埃病由于病因不明，至今仍无法根治。如内淋巴囊手术、迷路切除术、前庭神经切断术等。内淋巴囊手术为保守性手术，被认为可以改善内淋巴系统的微循环及内淋巴液平衡[6]，但眩晕控制率仅在70%左右；迷路切除术眩晕控制率高，但会导致患耳听力的完全丧失；前庭神经切断术为开颅手术，手术风险较高，患者接受程度低。近年来国内外学者开始尝试应用半规管阻塞手术治疗梅尼埃病。动物试验结果显示三半规管阻塞不影响正常受试动物及内淋巴积水模型豚鼠的耳蜗功能[7-8]。法国学者报道应用水平半规管阻塞术治疗28例MD患者，眩晕控制有效率为75%[9]。Yin等报道应用三个半规管阻塞术治疗3例内淋巴囊减压或引流手术后眩晕复发的MD患者，眩晕2例完全控制（A级），1例基本控制（B级）[10]。前期研究通过三个半规管阻塞术治疗49例顽固性梅尼埃病患者，远期随访发现所有患者眩晕均得到有效控制，听力保留率在70%左右[2-3]。最新的远期随访研究发现半规管阻塞手术治疗79例梅尼埃病患者，均随访2年以上，眩晕控制有效率为98.7%，听力下降率为29.1%[11]。以上结果证实半规管阻塞术治疗MD远期疗效确切，但有约30%患者听力下降。能否通过不同的半规管阻塞方式选择达到有效控制眩晕的同时尽可能最大程度提高听力？基于此设想，分别应用两个半规管阻塞及一个半规管阻塞，并将眩晕控制率与听力保留率与三个半规管阻塞进行对比分析，发现眩晕控制有效率明显低于三个半规管阻塞，听力保留率虽有所提高，但统计学无明显差异。因此本研究表明三个半规管阻塞术治疗梅尼埃病控制眩晕疗效最确切。国外学者报道应用水平半规管阻塞术治疗MD，眩晕控制有效率为75%。本研究发现水平半规管阻塞眩晕控制有效率为60%，略低于既往文献报道，可能与本组病例中一个半规管阻塞例数较少有关。既往无两个半规管阻塞的报道，本研究发现两个半规管阻塞眩晕控制率可达85%左右，虽然较三个半规管阻塞术眩晕控制率低，但与传统的内淋巴囊手术相比，有效率仍要高一些。

对于半规管阻塞手术控制眩晕的具体机制尚未完全阐明。本研究发现术后半年复查时，所有患者前庭双温试验均显示阻塞侧水平半规管反应消失，表明半规管阻塞确实是通过消除半规管功能实现眩晕控制的。其机理可能是阻塞半规管后，阻断了内淋巴液流动，消除壶腹嵴偏位移动所致的旋转性眩晕。为了证实以上推测，在术后半年行内耳MRI膜迷路水成像检查，发现相应半规管阻塞区域无显影，从影像学进一步证实半规管阻塞术成功阻断了内淋巴液的流动（见图1）。

图1 左侧半规管阻塞术后内耳MRI膜迷路水成像显示，右侧三个半规管正常显影，左侧三个半规管中份阻塞区域均无显影（箭头所示）。SSC：上半规管；HSC：外半规管；PSC：后半规管Fig.1 Three-dimensional fast imaging employing steady acquisition(3D-Fiesta)imagingshowedthatendolymphfluidintheposition of plugging of three semicircular canals of left ear was absent (as the arrow pointed),while imaging of endolymph fluid of the right ear was normal.SSC:superior semicircular canal;HSC: horizontalsemicircularcanal;PSC:posteriorsemicircularcanal.

半规管阻塞术引起听力下降的原因尚不清楚，浆液性纤维迷路炎、膜迷路损伤、膜迷路压力改变等可能是其原因。在前期研究中发现三个半规管阻塞术的听力下降率大约在30%左右，本研究发现两个半规管阻塞和一个半规管阻塞手术的听力下降率分别为23.8%和20%，虽然较三个半规管阻塞术有所降低，但统计学并无差异，可能和两个半规管阻塞及一个半规管阻塞手术病例数较少有关，有待日后扩大样本量深入研究。

与其他传统手术相比，半规管阻塞术在治疗MD眩晕方面的优势主要表现在以下方面，一是半规管功能消除确切，二是壶腹嵴毛细胞的功能不受损害，三是不破坏耳石器功能，其术后失平衡时间应较前庭神经切断术短，中枢代偿建立快。谭长强和G.B. Brookes报告前庭神经切断术的平衡功能平均恢复时间为29天[12]，Simon等报道颅中窝入路选择性切断前庭上神经治疗5例MD患者，其中4例平衡障碍恢复时间为2月，1例超过2月[13]。本研究发现术后患者平衡障碍平均恢复时间为16.7天，表明半规管阻塞术后平衡障碍恢复时间较前庭神经切断术短。1997年Gianoli等报告三半规管阻塞术的猫比迷路切除的猫平衡障碍恢复快，中枢代偿和失平衡的时间短[14]，提示半规管阻塞术也较传统的迷路切除术前庭代偿快。半规管阻塞术平衡障碍恢复快的原因除了耳石器功能结构不受影响外，可能还与半规管阻塞不影响前庭末梢器官的静息放电有关。有文献报道静息放电的存在有利于静态和动态平衡的恢复[15]。此外，平衡功能的恢复与年龄有关，老年患者前庭代偿能力差，平衡障碍恢复时间长。但年龄并不是半规管阻塞手术的绝对禁忌，对于保守治疗无效、眩晕发作频繁的顽固性老年梅尼埃病患者，只要对侧前庭功能正常，身体一般状况允许，无其他手术禁忌证，可谨慎选择半规管阻塞术。本组病例中年龄最大的患者69岁，前庭双温试验健侧功能正常，术后25 d平衡功能完全恢复。

梅尼埃病病因尚不明确，现在的药物治疗只是减轻病症，还没有完全根治的方法。本研究表明半规管阻塞术治疗顽固性梅尼埃病眩晕控制疗效确切，三个半规管阻塞术治疗梅尼埃病有效率最高，值得临床推荐。

1 Parnes LS,McClure JA.Posterior semicircular canal occlusion forintractable benign paroxysmal positional vertigo.Ann Otol Rhinol Laryngol,1990,99:330-334.

2 樊兆民,张道宫,韩月臣,等.半规管阻塞术治疗顽固性梅尼埃病的短期疗效分析.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,47(8): 677-679. Zhaomin Fan,Daogong Zhang,Yuechen Han,et al.Short-term effi⁃cacy of triple semicircular canal occlusion in the treatment of intrac⁃table Meniere's disease.Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi.2012,47(8):677-679.

3 张道宫,樊兆民,韩月臣,等.半规管阻塞术治疗顽固性梅尼埃病的远期疗效，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,50(9),733-737. Daogong Zhang,Zhaomin Fan,Yuechen Han,et al.Long-term effi⁃cacy of triple semicircular canal occlusion in the treatment of intrac⁃table Meniere's disease.Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi.2015,50(9):733-737.

4 周娜，吴子明，张素珍，等．不同刺激模式前庭诱发肌源性电位的反应特性．中华耳鼻咽喉科杂志，2004,39(8):483-485．Na Zhou,Ziming Wu,Suzhen Zhang,et al.Characteristics of the re⁃sponse of vestibular evoked myogenic potentials to different stimu⁃lus modes.Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi,2004, 39(8):483-485．

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Various approaches in semicircular canal plugging for treatment of intractable Meniere's disease

Zhang Daogong，Fan zhaomin，Han Yuechen，Xu lei,Lv Yafeng,Li Yawei,Wang Haibo.
Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,
Shandong Provincial Hospital affiliated with Shandong University,
Shandong Provincial Key Laboratory of Hearing reconstruction,Jinan 250021，China

Objective To report vertigo and hearing outcomes following various approaches in semicircular canal plugging in treating intractable Meniere’s disease.Methods Data from 328 patients with Meniere’s disease treated by authors from December 2010 to January 2016 were reviewed.Unilateral Meniere’s disease was diagnosed in all patients according to the Standards of Diagnosis and Outcomes Assessment(Guiyang,2006).All patients had received regular conservative treatment for at least one year,with continuing recurrent vertigo attacks.Plugging was performed in 3 semicircular canals in 302 cases,in 2 canals in 21 cases(horizontal-posterior canal plugging,n=15;horizontal-superior canal plugging,n=6) and in 1 canal in 5 cases(all horizontal canals).Pure tone audiometry,caloric tests and cervical vestibular evoked myogenic potential(VEMP)were used for hearing and vestibular assessment.MRI membranous labyrinth imaging was used to observe membranous labyrinth morphology changes following plugging treatment.Results Total rate of vertigo control was98.0%(296/302)for three canal plugging[class A 81.8%(247/302),class B 16.2%(49/302)]with hearing preservation in 70.2%(212/302)of patients;85.7%(18/21)for double canal plugging[class A 61.9%(13/21),class B 23.8%(5/21)]with hearing preservation in 76.2%(16/21)of patients;and 60.0%(3/5)in single canal plugging[class A 40.0%(2/5),class B 20.0%(1/5)with hearing preservation in 80.0%(4/5)of patients.While vertigo control was the best among the three groups (P＜0.05),there was no difference in hearing preservation(P＞0.05).Conclusion Semicircular canal plugging is an effective treatment for intractable Meniere’s disease,with three canal plugging being the best in vertigo control.

Meniere disease;Semicircular canal plugging;Treatment outcome

R764.33

A

1672-2922（2016）04-446-5

2016-8-3）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.04.002

国家自然科学基金（81200744）山东省科技发展计划项目（2011GGH21839）

张道宫，副主任医师，医学博士，研究方向：眩晕疾病的临床与基础研究。

王海波，Email：whbotologic797@163.com