手术治疗及非手术治疗肩胛骨骨折58例的疗效分析

罗晓东　黄必留　何志明

(佛山市三水区人民医院创伤骨科，广东 佛山 528100 )



·临床实践·

手术治疗及非手术治疗肩胛骨骨折58例的疗效分析

罗晓东*黄必留何志明

(佛山市三水区人民医院创伤骨科，广东 佛山 528100 )

目的:分析肩胛骨骨折的类型和手术治疗方法、效果，为类似病例提供参考。方法：回顾性分析本院2009年4月-2014年3月58例肩胛骨骨折患者的治疗情况，其中41例患者根据骨折类型采用个性化的手术治疗，设为手术组，17例保守治疗的患者设为非手术组，采用Hardegger功能评定评价疗效。所有患者均随访9～36个月，记录有无骨折移位、断钉、钢板断裂等手术并发症和非手术治疗相关并发症。结果：根据骨折与肩盂位置、肩关节整体的稳定性采用AO分类法，手术组关节内骨折、关节外骨折稳定骨折和不稳定骨折的构成比例分别为26.83%、34.15%、39.02%;根据骨折部位的Hardegger分型，手术组肩胛骨体部骨折、盂缘骨折、外科颈骨折、盂窝骨折、肩胛冈骨折、肩峰骨折、喙突骨折、粉碎性骨的构成比例分别为39.02%、19.51%、9.76%、7.32%、9.76%、7.32%、2.44%、4.88%；Milleretal分型手术组共骨折73处，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型构成比例分别为28.77%、28.77%、16.44%和26.03%；3种骨折分类方法手术组均与非手术组比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术组41例患者治疗后，根据末次随访评价疗效，手术组平均肌力高于非手术组，关节活动度评分和疼痛评分均低于非手术组非手术组(P<0.05)。手术组优秀率为48.78%，优良率为85.37%，疗效明显好于非手术组(P<0.05)。手术组41例患者中出现关节外展受限、关节炎等并发症13例，并发症发生率为31.71%，明显低于对照组(P<0.05)。结论：肩胛骨骨折类型复杂，手术治疗具有功能恢复快，恢复效果好，并发症少的优点。只要术前通过相关检查准确分类并制定个性化手术方案，术中精细操作可获得满意的疗效。

肩胛骨骨折；分类；手术治疗；分析

肩胛骨骨折临床发病率较低[1]，因此针对此类骨折治疗的研究较少，传统的治疗方法以非手术治疗为主，但由于肩胛骨位置特殊，前后均有肌肉包绕，一般情况下不易骨折，仅在高能量暴力作用下才会发生骨折[2]，而且骨折类型繁多，患者常伴有其他合并创伤，因此保守治疗后部分患者恢复并不理想，还容易出现肩胛骨畸形愈合等并发症，导致患肢功能受限，影响患者的生活和工作[3-4]。近年来基于大样本肩胛骨骨折患者的远期疗效评价，临床对于该类骨折有了新的认识，手术治疗逐渐应用于肩胛骨骨折的治疗中，本组就本院手术治疗的41例患者情况进行回顾性分析，并与同期非手术治疗组进行比较，为肩胛骨骨折的治疗提供参考，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本院2009年4月-2014年3月58例肩胛骨骨折患者，致伤原因分别为交通事故作33例，直接暴力击打伤9例，高处坠落物体致伤5例，高处坠落伤11例。其中41例采用手术治疗的患者设为手术组，其中男25例，女16例，年龄22～69岁，平均年龄(37.4±10.6)岁，合并同侧上肢骨折14例，同侧锁骨骨折3例，其他部位骨折6例，颅脑损伤4例；17例保守治疗的患者设为非手术组，男10例，女7例，年龄21～69岁，平均年龄(37.4±10.6)岁，合并同侧上肢骨折2例，同侧锁骨骨折1例，其他部位骨折2例；两组患者在年龄、性别、致伤原因等方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法

1.2.1非手术组治疗方法17例患者入院后均行肩胛骨正位X线片或CT检查，采用AO分类法和Hardegger法进行分类，给予相应的治疗。无移位患者采用上肢悬吊固定4～6周，5例骨折移位<10 mm，骨折周围重要组织未损伤的患者给予止痛、消肿及对症治疗等，手法复位后再分别予三角巾、颈腕吊带或外展架制动，定期X线片检查，4～6周后开始功能锻炼，骨折愈合后解除外固定，并继续行肩关节活动度锻炼，活动度改善后进行肌力锻炼，1例粉碎性骨折患者予对症处理，保守治疗。

1.2.2手术组治疗方法本组41例根据肩胛骨正位X线片或CT检查结果进行分类[5-6]，制定个性化的手术方案，分别于骨折后3～30 d内择期完成手术，麻醉方法为颈丛麻醉或气管内插管全麻。具体手术入路和内固定情况如下：①肩胛盂骨折伴有前方骨片者(3例)由前方入路，如三角肌胸大肌进路，利于喙突和盂缘前部骨折的处理。②肩胛冈、体部、盂窝及肩胛颈骨折或后方有骨片者(30例)取侧俯卧位，采用后方入路，切口从肩峰内侧起沿肩胛冈走行至肩胛骨内缘转向肩胛下角，直视下将三角肌后部纤维切断并向外侧翻转，沿小圆肌和肩胛下肌间隙进入，其中2例患者由于小圆肌存在变异，间隙难以分离，本组部分劈开肩胛下肌下缘，2例患者肩胛骨体部骨折难以显露，本组沿内缘钝性剥离冈下肌，使所有患者肩胛骨体部外缘、体部、盂窝及肩胛颈骨折充分显露。术中精细操作，注意保护肩胛上神经血管及三边、四边孔内容物。③处理肩峰、盂窝上半或中央横骨折(3例)采用后上入路。④处理肩峰、锁骨及肩胛颈的联合损伤(5例)采用前后联合入路。固定方法根据骨折类型和部位决定，其中16例肩胛骨体部骨折患者中11例采用重建钢板固定，5例采用“T”型钢板固定，3例肩峰骨折患者中1例采用“T”型钢板固定，2例采用拉力螺钉固定；8例盂缘骨折患者采用可吸收螺钉固定6例，拉力螺钉固定2例；喙突骨折1例采用拉力螺钉固定；肩胛冈骨折患者1例采用张力带钢丝固定，3例重建钢板固定；术后给予抗生素治疗3～7 d，创伤反应消失后开始肩关节功能锻炼，3周后结合骨伤治疗仪等物理治疗。

1.3观察指标

比较两组肩胛骨骨折患者骨折分类情况，分别采用AO分类法、Milleretal和Hardegger分类法。所有患者均随访9～36个月，末次随访时行肩胛骨正位X线片,必要时作 CT 检查。测量盂极角(GPA)，即肩胛盂最高和最低点的连线与肩胛盂最高和最低点连线间的夹角,评价患肢外展肌力(分为2～5级)；疼痛情况(0分：无痛；1分：持重时偶有轻度疼痛；2分：常规活动偶有疼痛；3分：持续疼痛)；关节活动度(1分：关节活动度正常；2分：轻度受限；3分：中度受限；4分：严重受限)。同时记录有无骨折移位、断钉、钢板断裂等手术并发症，关节外展受限、关节炎等相关并发症。

1.4综合疗效判定标准

末次随访采用Hardegger 功能评定标准。优：持重时肩周无痛，肩关节活动度正常，外展肌力5级；良：持重时肩周偶有轻度疼痛，关节活动轻度受限(外展障碍<30°)，外展肌力4级；可：常规活动肩周偶有疼痛，肩关节活动中度受限(外展障碍 30°～40°)，外展肌力3级或4级；差：肩周持续疼痛，肩关节活动严重受限(外展功能障碍>40°)，外展肌力2级或3级，出现关节强直或骨性关节炎等并发症[7]。

1.5统计学方法

2　结　果

2.1骨折类型分析

根据骨折与肩盂位置，肩关节整体的稳定性采用AO分类法，手术组关节内骨折、关节外骨折稳定骨折和不稳定骨折的构成比例分别为26.83%、34.15%、39.02%；根据骨折部位的Hardegger分型，手术组肩胛骨体部骨折、盂缘骨折、外科颈骨折、盂窝骨折、肩胛冈骨折、肩峰骨折、喙突骨折、粉碎性骨的构成比例分别为39.02%、19.51%、9.76%、7.32%、9.76%、7.32%、2.44%、4.88%；根据肩胛骨解剖特点，Milleretal分类法分为4大类8小类，手术组共骨折73处，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型构成比例分别为28.77%、28.77%、16.44%和26.03%；3种骨折分类方法手术组均与非手术组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1，表2，表3。

表1　两组肩胛骨骨折患者AO分型比较[例(%)]

2.2疗效比较

手术组患者随访9～36个月，平均随访(24.7±2.8)月，非手术组患者随访9～36个月，平均随访(24.3±2.6)月，末次随访检查结果显示，手术组平均肌力高于非手术组，关节活动度评分和疼痛评分均低于非手术组非手术组(P<0.05)。见表4。综合评价手术组优20例，优秀率为48.78%，良15例，优良率为85.37%，非手术组优5例，优秀率为29.41%，良8例，优良率为76.47%，手术组疗效明显好于非手术组(P<0.05)。

表2　两组肩胛骨骨折患者Hardegger分型比较[例(%)]

表3　两组肩胛骨骨折患者Miller et al分型比较[例(%)]

表4　两组患者疼痛程度、关节活动度及肌力评定结果比较±s)

2.3并发症比较

手术组41例患者中关节外展受限11例，关节炎2例，并发症发生率为31.71%，非手术组发生关节外展受限关节炎等并发症10例，发生率为58.82%，两组并发症比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3　讨　论

肩胛骨骨折发病率较低，流行病学调查显示，仅占全身骨折的0.14%～1%，占肩部骨折的3%～5%[8]。但肩胛骨骨折类型复杂，合并损伤发生率高，因此目前为止尚无统一的分类标准[9]。本研究分别采用AO分类法、Hardegger分型和Milleretal分类法对手术组、非手术组患者进行分类，三种不同的分类方法基本概括肩胛骨骨折的全貌，一方面利于个性化治疗方案的确定，另一方面可降低骨折漏诊率，特别是合并多发伤患者可能存在不同类型的骨折，如本组患者中2例肩胛颈骨折患者同时合并同侧锁骨骨折，如果不详细分类，尽快制定个性化手术方案，延误手术时间可能导致骨折周围软组织粘连，骨痂形成等，给后续治疗造成不必要的困难。

由于肩胛骨血供来源广，包括肩胛上下动脉、肩胛颈横动脉、旋肩胛动脉及胸肩峰动脉等[10-11]，并彼此吻合成网，血供丰富，再加之有丰厚的肌肉覆盖于肩胛骨体部上，对肩胛骨具有保护作用，可避免或减小骨折移位。因此一直以来临床对于肩胛骨骨折一般采用保守治疗，骨折愈合快，而且骨折不愈合的病例罕见[12]。随着交通运输业及工业的高度发达，高能量损伤性骨折患者逐年增加，而保守治疗的局限性逐渐显现，相关调查显示，有明显移位的肩胛骨骨折患者，治疗后大多数有明显的关节功能障碍，约40%左右的患者关节伸屈疼痛，50%的患者伸曲乏力，患者的正常生活和工作受到不同程度地影响[13]。

随着对肩关节恢复重要性认识的深入，开放复位结合内固定治疗肩胛骨骨折方法逐渐应用于临床。贾健[14]对16例肩胛骨骨折患者采用手术治疗，平均随访18.6个月，优良率为81%。术后出现并发症4例，其中异位骨化1例，创伤性关节炎2例，肩关节不稳定1例，并发症发生率为25%。林山等[15]比较了35例手术和17例非手术治疗的肩胛骨骨折患者疗效，手术组优良率和非手术组优良率差异无显著性。本研究根据肩胛骨正位X线片和CT检查情况，分别对41例患者制定了个性化的手术方案，根据骨折类型分别采用前方入路、后方入路、后上入路及前后联合入路，并根据肩关节结构及稳定性特点分别给予重建钢板、“T”型钢板、拉力螺钉、可吸收螺钉、张力带钢丝固定，所有患者均获得满意的复位，所有患者均随访9～36个月，平均随访(24.7±2.8)月，采用 Hardegger 功能评定标准评价结果显示，手术组优秀率为48.78%，优良率为85.37%，与贾健研究相一致。本研究同时观察了非手术组疗效，优秀率为29.41%，优良率为76.47%，疗效明显不及手术组，可能与本研究病例的选择有关。

对于肩胛骨骨折患者给予手术治疗可确保期精确复位，最大限度地恢复肩胛骨和肩关节的解剖结构，同时对其他合并伤进行修复，内固定物可牢固固定骨折，术后早期积极功能操练可使上肢功获得良好的恢复，同时还可减轻肩胸关节症状，从手术组患者肌力、关节活动度和疼痛情况评价显著，手术组平均肌力明显高于非手术组，疼痛评分和肩关节活动度评分明显低于非手术组，两组比较差异具有显著性。而非手术组患者中移位较明显的，由于复位后没有牢固的内固定，容易出现骨折畸形愈合，肩关节失去稳定性和正常的对应关系，末次随访时部分患者活动时常伴有疼痛，外展无力等，因此疗效不及手术组。两组并发症发生情况比较显示，手术组41例患者中关节外展受限11例，关节炎2例，并发症发生率为31.71%，非手术组发生关节外展受限关节炎等并发症10例，发生率为58.82%，两组并发症比较差异有统计学意义。

综上所述，随着现代高能量损伤病例的增加，肩胛骨骨折患者以不稳定骨折者居多，医疗模式的转变使临床对于肩关节功能恢复关注度明显提高。随着影像技术水平的提高，在必要的情况下术前可进行CT三维重建[16]，制定个性化手术方案，术中精细操作可获得更为满意的疗效。

[1] 杨凯,屈铁男,薛清佩,等. 后入路手术治疗肩胛骨骨折14例疗效观察[J]. 中国矫形外科杂志,2008,16(22):1692-1694.

[2] 胡孔和,吴强,席新华,等. 改良肩后入路的解剖及不稳定肩胛骨骨折中的应用[J]. 中国临床解剖学杂志,2009,27(3):354-356.

[3] 潘垚,陈云丰,张长青,等. 肩胛骨骨折的手术治疗效果[J]. 临床骨科杂志,2010,13(1):59-61.

[4] 卢国强,孟琳,李新志,等. 肩胛骨骨折手术临床疗效研究[J]. 医学综述,2010,16(8):1268-1270.

[5] Cal boun PS,Kuszyk BS,Heatb DG,el al,Three-dimensional Volume Rendering of Spiral CT Data:Theory ond Method[J],Radiographcs,1999,19(3):745.[6] Medina ST,Three-dimensional CT Masimum Intensity Proiectons of the Colvaria:A New Approach for D iagnosis of Craniosynostosis and Fracturee[J],ATNR. 2000. 21(9):1951.

[7] 郭上,张长青. 肩胛骨骨折手术治疗相关研究进展[J].国际骨科学杂志,2014,35(1):41-43.

[8] 夏良平,柳惠江,林佩达,等. 改良Judet入路手术治疗肩胛骨骨折36例分析[J]. 浙江医学,2014,36(11):963-964.

[9] 陈昌胜,徐明勇,徐众华,等. 肩关节后方入路手术治疗肩胛骨骨折24例疗效观察[J]. 东南国防医药,2013,15(4):401-402,404.

[10] 陈广儒. 改良Judet手术人路治疗肩胛骨骨折疗效比较[J].河北医药,2011,33(22):3395-3396.

[11] 赵忠刚. 30例肩胛骨骨折的临床手术治疗及分析[J]. 武警医学院学报,2011,20(10):814-815.

[12] 覃武鹏,苏 伟. 肩胛骨骨折的手术治疗[J]. 广西医学,2012,34(2):195-197.

[13] 冯俊文. 肩关节后方入路手术治疗肩胛骨骨折21例临床观察[J]. 实用骨科杂志,2011,17(4):351-353.

[14] 贾健. 肩胛骨骨折的分类及手术治疗[J]. 中华骨科杂志,2003,2(23):100-104.

[15] 林山,练克俭,陈长青,等. 非手术与手术治疗肩胛骨骨折的临床对照研究[J]. 中国骨伤,2009,2(21):91-93.

[16] 练旭辉,陈忠,等,肩胛骨骨折的螺旋CT多平面和三维重建诊断[J]. 中华生物医学工程杂志,2005,11(6):490

(本文编辑：王馨)

Therapeutic efficacy of surgical vs non-surgical treatment of scapular fractures in 58 patients

LuoXiaodong*,HuangBiliu,HeZhiming

(DepartmentofTraumaticOrthopedics,SanshuiDistrictPeople'sHospital,Foshan528100,Guangdong,China)

*Correspondingauthor:Email:375650930@qq.com

Objective:To summarize on the types,surgical treatment,and patient outcomes of scapular fractures,so as to provide a reference for patients with similar condition. Methods:This was a retrospective analysis of 58 scapular fracture patients in our hospital between April 2009 and March 2014. The surgical group consisted of 41 patients who received personalized surgery according to the type of fracture. The non-surgical group consisted of 17 patients who received conservative treatment. Hardegger classification was used for functional evaluation. All patients were followed up for 9-36 months,and recorded for re-displacement,screw breakage,plate rupture and other surgical or non-surgical treatment-related complications. Results:By AO classification according to the location of fracture to the glenoid and the overall stability of the shoulder joint,intra-articular fracture,stable extra-articular fracture and unstable extra-articular fracture accounted for 26.83%,34.15% and 39.02%,respectively of patients in the surgical group. By Hardegger classification according to the site of fracture,scapular body fractures,glenoid rim fracture,surgical neck fractures,glenoid fossa fractures,scapular spine fractures,acromion fractures,and comminuted fracture of coracoid process accounted for 39.02%,19.51 %,9.76%,7.32%,9.76%,7.32%,2.44% and 4.88%,respectively,of patients in the surgical group. By Miller’s classification,there were 73 sites of fractures,with types I,Ⅱ,Ⅲ and IV fractures accounting for 28.77%,28.77%,16.44% and 26.03%,respectively,of patients in the surgical group. The three systems of fracture classification did not yield significant difference between surgical and non-surgical groups (P>0.05). After treatment,the 41 patients in the surgical group showed higher muscle strength,lower joint motion scores and pain scores than the non-surgical group,as evaluated in the last follow-up (P<0.05). The efficacy was excellent in 48.78%,or good in 85.37%,of patients in the surgical group,which was significantly better compared with the non-surgical group (P<0.05). Of the 41 patients in the surgical group,13 experienced joint abduction,arthritis or other complications,corresponding to a complication rate of 31.71% which was significantly lower compared with the control group (P<0.05).Conclusion:Scapular fracture is complicated by types. Advantages of surgery include quick,excellent recovery,and fewer complications. Accurate classification and pre-surgical planning for personalized options through proper examinations,along with dedicate intraoperative manipulations,may lead to satisfactory outcomes.

scapular fracture; classification; surgery; analysis

10.3969/j.issn.1008-1836.2016.02.021

Email:375650930@qq.com

R687.3

A

2095-9664(2016)02-0079-05

2015-09-08)