瞬时弹性成像联合天冬氨酸转氨酶/血小板比值指数和FIB-4指数预测肝硬化食管静脉曲张程度的临床价值

陈志敏　黄德扬　刘惠媛　何浩岚

(广州市第八人民医院，广东 广州 510060)



·临床研究·

瞬时弹性成像联合天冬氨酸转氨酶/血小板比值指数和FIB-4指数预测肝硬化食管静脉曲张程度的临床价值

陈志敏黄德扬刘惠媛何浩岚*

(广州市第八人民医院，广东 广州 510060)

目的:评估瞬时弹性成像(FS)技术联合天冬氨酸转氨酶/血小板比值指数(APRI)、FIB-4指数预测肝硬化食管静脉曲张程度的临床价值。方法：回顾性分析2014年1月至2015年1月广州市第八人民医院收治的154例肝硬化Child-Pugh A级患者的临床资料，均行胃镜、FS测量肝脏硬度值(FS值)、肝功能及血常规等生化指标检测，应用受试者工作曲线评估FS值、APRI、FIB-4指数预测肝硬化患者食管静脉曲张程度的能力。结果：肝硬化患者中无食管静脉曲张，轻度、中度、重度食管静脉曲张者肝脏FS值分别为(17.28±7.67)、(21.64±7.67)、(31.54±3.68)、(40.40±6.46) kPa。各组FS值、APRI、FIB-4比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。FS值对轻、中、重度食管静脉曲张预测曲线下面积分别为0.854、0.917、0.924，最佳诊断值分别为26.2、30.9、34.4 kPa。三者联合诊断轻、中、重度食管静脉曲张的曲线下面积分别为0.921、0.919、0.918。结论：FS相对于APRI、FIB-4能更好地预测肝硬化患者食管静脉曲张程度，联合应用可部分提高诊断性能。

肝硬化；食管静脉曲张；瞬时弹性成像；天冬氨酸转氨酶/血小板比值；FIB-4

食管胃静脉破裂急性出血是肝硬化常见和严重并发症之一，死亡率高。及早发现可能存在的食管胃静脉曲张(esophageal varices,EV)，并早期进行有效干预，如服用β受体阻滞剂降低门静脉压力、预防性内镜下曲张静脉套扎、注射硬化剂治疗、分流术或断流术、经颈静脉肝内门腔静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)等处理，可以减少出血相关性并发症，降低死亡率。胃镜检查是目前最为直观、可靠且准确的检测手段，但因其有创性，患者依从性差。近年来，基于血清指标和影像学检查等无创性诊断方法的日益完善，寻找可能的非侵入性检测方法对于预测肝硬化EV程度意义重大。本研究回顾性分析2014年1月至2015年1月我院收治的154例肝硬化患者的临床资料，以评估瞬时弹性成像(Fibroscan，FS)技术联合天冬氨酸转氨酶(AST)/血小板(PLT)比值指数(aspartate aminotransferase to platelet ratio index，APRI)、FIB-4指数(fibrosis index based on the 4 factors)预测肝硬化EV程度的临床价值。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组患者154例，男120例，女34例；年龄22～75岁，平均年龄(50.14±13.14)岁；平均体质量指数(20.37±4.58)kg/m2。均符合2000年第10次全国传染病与寄生虫病学和肝病学术会议修订的肝硬化诊断标准，均为Child-Pugh A级，其中乙肝肝硬化者113例、丙肝肝硬化者13例、酒精性肝硬化者12例、乙/丙合并肝硬化者5例、乙/丁重叠肝硬化者10例、未分型肝硬化者1例。排除超声或CT检查存在腹水或脂肪肝者、肝脏肿瘤患者、妊娠状态、曾接受胃镜食管静脉硬化或套扎治疗、外科门脉高压手术或经TIPS治疗及β受体阻滞剂治疗者、存在其他血液系统疾病及其他代谢性、遗传性肝病。

1.2研究方法

1.2.1肝脏硬度检测FS仪器为法国Echosens公司生产的Fibroscan 502型，由受过专业培训的同一技师按照仪器标准操作方法进行肝脏硬度检测。患者空腹状态，仰卧位，检测区域为右侧腋前线至腋中线间7-9肋间隙，根据FS显示的TM、A模式超声影像确定检查位置正确后进行检测，每例患者至少进行10次有效检测，检测成功率高于60%，测量值四分位差距与中位值比值<0.3，取中位数作为最终结果，以弹性值表示(单位为kPa)[1]。所检查区域肝脏有足够厚度，远离肝脏边缘，无大血管结构。

1.2.2胃镜检查采用日本FUJIFILM公司EG-450WR5型胃镜，均由同一名经验丰富的副主任医师进行胃镜检查并做出诊断。观察有无食管静脉曲张，其诊断标准参照肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血的诊治共识(2015版)[2]。将EV分为无EV、轻度、中度、重度，描述曲张的形态、红色征等。

1.2.3AST、ALT、PLT检测采用7600全自动生化分析仪(日本日立公司)，于胃镜、FS检查1周内进行。

1.2.4血小板计数采用ADVIA 2120全自动血细胞分析仪检测(德国西门子公司)，于胃镜、FS检查1周内进行。

1.3观察指标

测量肝脏硬度值(FS值)、APRI、FIB-4指数等，其中APRI=(AST/正常值上限×100)/PLT；FIB-4=(年龄×AST)/(PLT×ALT1/2)。

1.4统计学分析

2　结　果

2.1不同程度EV肝硬化患者FS值、APRI及FIB-4比较

无EV、轻度、中度、重度分别为48、34、29、43例，4组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。其FS值分别为(17.28±7.67)、(21.64±7.67)、(31.54±3.68)、(40.40±6.46) kPa；其APRI分别为0.68±0.46、0.78±0.39、1.01±0.44、1.96±0.88；其FIB-4指数分别为2.41±1.84、3.42±2.07、4.83±2.26、8.06±2.63。各组FS值、APRI及FIB-4比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，肝脏FS值、APRI、FIB-4均随EV程度的加重而呈上升趋势。

2.2FS、APRI、FIB-4单独诊断EV的性能比较

FS值对轻、中、重度组EV预测的曲线下面积分别为0.854、0.917、0.924，最佳诊断值分别为26.2、30.9、34.4 kPa，灵敏度分别为83.3%、77.6%、93.2%，特异度分别为81.8%、100.0%、92.7%。

APRI对轻、中、重度组EV预测的曲线下面积分别为0.759、0.786、0.924，最佳诊断值分别为0.69、0.73、1.21，灵敏度分别为73.5%、79.6%、93.2%，特异度分别为81.8%、75.2%、79.1%。

FIB-4对轻、中、重度组EV预测的曲线下面积分别为0.812、0.805、0.820，最佳诊断值分别为2.68、3.96、5.62，灵敏度分别为84.8%、73.5%、84.1%，特异度分别为77.3%、85.7%、86.4%。上述3种诊断方法对于预测EV程度均较理想，相对于APRI及FIB-4，FS值的敏感性及特异性更高，有更好的诊断性能。

2.3FS值联合APRI和(或)FIB-4诊断EV程度的性能比较

对于轻度EV，FS值联合APRI或联合FIB-4或三者联合均高于单独诊断性能，但对于中、重度EV，二者或三者联合未能提高诊断性能。见表1。

表1　FS值联合APRI、 FIB-4诊断食管静脉曲张程度的性能比较

注：AUC：曲线下面积；CI：置信区间

3　讨　论

肝硬化食管静脉曲张破裂出血是导致肝硬化患者死亡的主要原因之一。多数患者直至肝病晚期，仍多无明显的临床表现，未能被早期发现。尤其是EV，如不行胃镜等检查较难直观发现其存在，但胃镜检查为有创性操作，临床应用受到一定限制。由于EV程度与门静脉压力相关，目前临床评估门脉压力最常用的方法是肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)[3]，HVPG≥12 mmHg是形成静脉曲张和(或)出血的阈值，虽其具有很好的重复性和可信度，但其测量方法也为有创性，费用相对昂贵，患者依从性相对较差。因此，非常有必要研发可靠、无创、能广泛应用于临床的诊断方法。既往较多研究已证实，FS值与HVPG有良好的相关性[4]，可用于肝硬化及肝硬化相关并发症的预测[5]。此外，Kazemi等[6]报道，FS值能预测EV的存在，并能有效筛选合适患者进行胃镜检查。本研究亦证实，FS值随EV程度的加重而呈上升趋势，即EV程度越重，FS值越高，其对轻、中、重度组EV预测的曲线下面积分别为0.854、0.917、0.924，灵敏度及特异性均较高，有着较好的预测性能。

近年来，基于血清指标等无创性诊断手段的广泛应用和经验总结，国内外学者研究出了多种基于普通血液生化指标或细胞外基质成分的血清诊断模型，如APRI、FIB-4、FibroTest等，对明显肝纤维化，尤其是肝硬化有较好的诊断效能[7，8]。本研究结果也显示，EV程度越重的肝硬化患者，其APRI和FIB-4值越高，具有较好的预测能力；相较于APRI、FIB-4，FS值敏感性及特异性更高，预测效能更好。Zhang等[9]将FS值与APRI、FIB-4二者或三者联合，结果显示FS值联合APRI，相对于FS值单独诊断，前者敏感性从83.87%升至90.32%；而联合FIB-4，AUC自0.812升至0.833，但三者联合未能提高诊断性能，但该研究未对门脉高压症程度进行进一步分级。本研究同样将FS值与APRI、FIB-4二者联合或三者联合，以评估联合诊断EV程度的性能，结果显示，对于轻度EV，FS值联合APRI或联合FIB-4或三者联合均高于单独诊断性能，AUC分别升高至0.904、0.909、0.921，但对于中、重度EV，二者或三者联合未显示提高诊断性能。由于本研究资料中男女例数差异较大，未能按性别分组进行分析，且均为Child-PughA级，未能对比不同Child-Pugh分级的差异，为本研究局限之处。

综上所述，众多无创诊断手段的发展为检测肝硬化程度及肝硬化相关并发症的无创诊断提供了有利平台，可重复性好，为疾病的连续监测提供了便利。但需要注意的是，无创诊断方法存在较多影响因素，如FS值受腹水等因素影响，不同病因所致的肝硬化其FS值、APRI等存在差异[10]，这些均需要我们不断积累经验，进一步提高诊断的准确性和特异性，并深入完善疾病的评估体系。

[1] 肝脏硬度评估小组. 瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家意见[J]. 中华肝脏病杂志，2013,21(6):420-424．

[2] 中华医学会外科学分会门静脉高压症学组．肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血的诊治共识[J]．中国实用外科杂志,2015,35(10):1086-1090.

[3] Groszmann RJ,Wongcharatrawee S. The hepatic venous pressure gradient:anything worth doing should be done right [J]. Hepatology,2004,39(2):280-282.

[4] Bureau C,Metivier S,Peron JM,et al. Transient elastography accurately predicts presence of significant portal hypertension in patients with chronic liver disease [J]. Aliment Pharmacol Ther,2008,27(12):1261-1268.

[5] Foucher J,Chanteloup E,Vergniol J,et al. Diagnosis of cirrhosis by transient elastography (FibroScan):a prospective study [J]. Gut,2006,55(3):403-408.

[6] Kazemi F,Kettaneh A,N’kontchou G,et al. Liver stiffness measurement selects patients with cirrhosis at risk of bearing large oesophageal varices[J]. J Hepatology,2006,45(2):230-235.

[7] Wai CT,Greenson JK,Fontana RJ,et al. A simple noninvasive index can predict both significant fibrosis and cirrhosis in patients with chronic hepatitis C[J]. Hepatology,2003,38(2):518-526.

[8] 冯洁,潘存伟,黄成军. APRI、AAR 对肝硬化食管静脉曲张的诊断价值[J]. 现代消化及介入诊疗,2013,18(3):129-131．

[9] Zhang W,Wang LQ,Wang L,et al. Liver Stiffness Measurement,Better than APRI,Fibroindex,FIB-4,and NBI Gastroscopy,Predicts Portal Hypertension in Patients with Cirrhosis[J]. Cell Biochem Biophys,2015,71(2):865-873.

[10] 张宇锋,张英,朱建芸,等. 乙型肝炎肝硬化患者乙型肝炎病DNA水平与肝纤维化程 度的关系[J]. 中华生物医学工程,2010,16(3):214-217.

(本文编辑:张辉)

Clinical value of transient elastography combined with aspartate aminotransferase to platelet ratio index and fibrosis index based on four factors for predicting the severity of esophageal varices in hepatic cirrhosis

ChenZhimin,HuangDeyang,LiuHuiyuan,HeHaolan*

(GuangzhouNo.8MunicipalPeople′sHospital,Guangzhou510060,China)

*Correspondingauthor:Email：gz8hhhl@126.com

Objective:To evaluate the clinical value of transient elastography using the Fibroscan system (FS) combined with aspartate aminotransferase to platelet ratio index (APRI),fibrosis index based on four factors (FIB-4) in predicting the severity of esophageal varices in patients with hepatic cirrhosis. Methods:A retrospective analysis was conducted on clinical data from 154 patients with Child-Pugh A cirrhosis treated in Guangzhou No.8 Municipal People′s Hospital between January 2014 and January 2015. The patients underwent endoscopy,FS-measured liver stiffness(FS value),and blood tests for liver function,routine hemography and other biochemical parameters. Receiver operator curve was used to assess the capacity of FS value,APRI and FIB-4 in predicting esophageal varices in patients with cirrhosis. Results: The liver FS value was 17.28±7.67 kPa in cirrhosis patients with no esophageal varices,21.64±7.67 kPa in those with mild,31.54±3.68 kPa in those with moderate,and 40.40±6.46 kPa in those with severe esophageal varices,respectively. There were statistically significant differences in FS value,APRI and FIB-4 among each severity group (P<0.05). The areas under the curve of FS value was 0.854 for predicting mild,0.917 for predicting moderate,and 0.924 for predicting severe esophageal varices,corresponding to the optimal diagnostic values ??being 26.2,30.9,and 34.4 kPa for these three severities,respectively. The area under the curve of combined FS,APRI and FIB-4 in predicting mild,moderate and severe esophageal varices were 0.921,0.919,and 0.918,respectively. Conclusion:Compared with APRI and FIB-4,FS may perform better in predicting the severity of esophageal varices in cirrhosis patients. Combination use of the three measurements may partially improve the diagnostic performance.

hepatic cirrhosis; esophageal varices; transient elastography; aspartate aminotransferase to platelet ratio; fibrosis index based on the 4 factors

10.3969/j.issn.1008-1836.2016.02.006

Email：gz8hhhl@126.com

R657.3

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2095-9664(2016)02-0022-04

2016-03-06)