自主呼吸下全凭静脉麻醉在胸腔镜手术围手术期血流动力学变化的观察

陈　磊　董庆龙

(广州医科大学附属第一医院麻醉科，广东 广州 510120)



·临床研究·

自主呼吸下全凭静脉麻醉在胸腔镜手术围手术期血流动力学变化的观察

陈磊*董庆龙

(广州医科大学附属第一医院麻醉科，广东 广州 510120)

目的:观察自主呼吸下全凭静脉麻醉在胸科手术围手术期血流动力学变化。方法：选择行胸腔镜手术患者40例，以右美托咪定、舒芬太尼和丙泊酚静脉诱导，以瑞芬太尼、丙泊酚和右美托咪定进行术中静脉维持。观察记录麻醉前、开胸前、开胸后15 min、30 min、60 min、关胸时以及关胸后15 min、30 min患者的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、呼吸频率(RR)、脉搏氧饱和度(SPO2)、脑电双频谱指数(BIS)、中心静脉压(CVP)、心输出量(CO)、心指数(CI)、每搏输出量(SV)、每搏指数(SVI)、每搏变异度(SVV)。结果：患者手术过程中各时间点HR、MAP、CO、CI、SV、SVV、SVI等指标无明显差异。SPO2开胸后15 min、30 min较开胸前比较有所下降(P<0.05)，RR麻醉后与麻醉前比较减慢(P<0.05)，开胸后60 min与开胸前比较又有所增加(P<0.05)，CVP开胸后所有时间点及关胸时、关胸后15 min、30 min较开胸前比较有所增加(P<0.05)。结论：自主呼吸全凭静脉麻醉下胸腔镜手术围手术期患者血流动力学指标在手术和麻醉过程不同时间并无变化。

自主呼吸；胸腔镜手术；血流动力学；麻醉，静脉

近年来伴随着肺隔离技术与胸外科麻醉管理技术的发展与成熟，电视辅助胸腔镜手术(VATS)技术亦获得了迅猛发展，该手术具有创伤小，对患者机体影响轻，术后恢复快等优点，目前已经越来越多地运用于胸科各类手术且手术时间明显缩短。但传统胸腔镜手术麻醉方式基本采用双腔气管插管全身麻醉的方式，气管插管全身麻醉和双腔气管导管对患者影响较大，患者术后恢复较慢，并发症也较多。自2004年Pompeo等[1]报道了在非气管内插管条件下，采用胸段硬膜外阻滞行VATS肺肿物楔形切除术取得成功。之后又有报道以相近的麻醉方式下进行了胸交感神经切断术、肺转移瘤切除术、肺结节切除术、肺大泡切除术、胸膜肺活检术、纵膈肿物切除术以及肺叶切除术等不断见诸于报道[2-8]。

与常规气管插管机械通气下胸科手术时健侧胸腔为正压不同，自主呼吸下的胸科手术过程中健侧胸腔仍保持负压状态。由于健侧胸腔负压状态以及术中患者自主呼吸造成的纵膈摆动，均有可能对血流动力学造成不同程度的影响[9]。那么这种状态下对患者血流动力学究竟存在哪些有利或不利影响呢？国内外在这方面的研究尚少，本研究将由此着手，通过收集自主呼吸下胸腔镜手术患者围麻醉期血流动力学数据，了解该麻醉方式下患者血流动力学的变化，为未来临床工作做出进一步的指导。

1　资料与方法：

1.1一般资料

选择2014年11月至2015年10月期间本院胸外科住院患者40例，诊断为肺大泡(16例)，肺癌(19例)，纵膈肿物(5例)，拟行胸腔镜手术。其中男性患者22例，女性患者18例，患者ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄18～65岁，BMI18～25,Mallampati分级：Ⅰ～Ⅱ级，气道分泌少，均无重大的心、脑、肺、肾等疾病。

1.2麻醉方法

患者术前禁食禁饮8h，麻醉前30 min肌注阿托品0.5mg，咪达唑仑0.04 mg/kg。患者入室建立静脉输液后，予右美托咪啶0.5μg/kg静脉泵注10 min，舒芬太尼5μg和丙泊酚靶控输注(TCI)1.5～2.0 mg/L进行麻醉诱导，诱导后以瑞芬太尼0.02～0.05 μg·kg-1·min-1，丙泊酚TCI 1.0～3.0 μg/mL和右美托咪定0.5～1.0 μg·kg-1·h-1进行维持。通过调整药物输注速度使BIS值基本维持在50～70之间。每位患者均行右颈静脉穿刺及健侧桡动脉穿刺置管测压。研究过程中，所有患者均放置鼻咽通气道并面罩吸氧，氧流量3～5 L/min。手术关闭胸膜腔后，面罩辅助通气膨胀肺组织，停止静脉输注药物，转送麻醉恢复室(PACU)。

在麻醉期间，若SpO2逐渐下降并<90%，或PaCO2≥80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)则予以面罩辅助通气，改善机体氧合情况及辅助气体交换。若面罩辅助通气仍不能改善，则中转更改为气管内插管全身麻醉。

1.3监测方法

用深圳迈瑞Bene—View8多功能监测仪连续监测BIS值、有创平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、中心静脉压力(CVP)，用爱德华vigileo监测仪连续监测心排量(CO)、心指数(CI)、每搏量(SV)、每搏变异度(SVV)、每搏指数(SVI)，分别于麻醉前、开胸前、开胸后15 min、30 min、60 min、关胸时以及关胸后15 min、30 min各时间点记录上述监测指标。记录手术时间，手术过程中是否出现心律失常、肢体躁动、咳嗽和术中中转气管内插管例数。

1.4统计方法

2　结　果

本次研究患者平均年龄(46.48±19.90)岁，体质量指数(BMI)为20.08±2.83，平均麻醉时间(121.5±26.6) min，平均手术时间(67.07±14.2) min。整个麻醉手术期间，心电图监测显示无一例患者出现心律失常。所有患者麻醉方式均不需中转更改为气管内插管麻醉。所有患者未出现躁动、咳嗽现象。

开胸前的HR和MAP与麻醉前比较稍微降低但差异无统计学意义(均P>0.05)，SpO2基本相同，呼吸减慢幅度约30%及BIS值下降明显(均P<0.05)。见表1。

表1　麻醉前与开胸前生命体征测定值的比较( ±s，n=40)

注：与麻醉前比较，*P<0.05

开胸后各时间点数据中CO、CI和SV开胸后虽有下降但变化程度较轻微(均P>0.05)，CVP上升约77%及呼吸频率增加约30%(均P<0.05)，SPO2

表2　开胸前后生命体征和血气分析测定值的比较( ±s，n=40)

注：与开胸前比较,*P<0.05;与开胸后15 min比较，#P<0.05

虽开胸后15 min、30 min较开胸前比较下降(均P<0.05)但下降率仅为2%，且维持在97%以上，其余生命体征及血流动力学参数变化均不明显。另外与开胸前相比，胸腔关闭后除CVP(上升约65%)以外患者生命体征与血流动力学参数均无明显差异(均P>0.05)。见表2。

与麻醉前相比，关胸后15 min的MAP、RR和SpO2已恢复至麻醉前水平，HR有所增加，患者仍处于浅镇静水平，BIS为80.4±10.3。见表3。与开胸前相比患者关胸后15、30 min各血流动力学参数均无明显变化，见表4。

表3　麻醉前与关胸后15 min生命体征测定值的

注：与麻醉前比较，*P<0.05

表4　开胸前与关胸后生命体征及血流动力学参数的

注：与开胸前比较，*P<0.05

3　讨　论

VATS是目前临床胸科手术中使用最广泛的手术方式[9]。和以前传统的开胸手术相比，该操作具有创口小，术中出血少，有效缓解术后疼痛，术后恢复时间短等优点，有报道称这与减少伤口细胞因子释放，减轻炎症反应等机制有关[10]。在这以后，VATS就广泛应用于临床，过去二十年间，VATS成为了一种普遍的全球公认代替开胸手术治疗各种胸科疾病的方式[11]。

传统的VATS是在气管插管全身麻醉下进行的，在很长一段时间里人们普遍认为在气管插管麻醉下进行胸科手术是稳定、可靠的，是保障患者生命安全的一种重要手段。但是，目前研究表明，尽管这种麻醉方式能够维持一个很平稳的手术过程，但是气管插管带来的风险同样不可小觑。曾有报道称在气管插管手术下会造成不同程度的呼吸道损伤，甚至会导致气道的破裂[12]。另外还会造成包括喉炎、咽喉水肿、声带麻痹、口腔溃疡等并发症，严重影响了患者的术后恢复[13]。

近年来，为了解决气管插管带来的相关的问题，有学者尝试了在非气管插管让患者保留自主呼吸下进行手术[14-16]。之后台湾及国内的学者也进行了类似的研究并在维持自主呼吸下治疗肺癌中取得了不错效果[8，17]。各种研究已验证了自主呼吸下进行胸科手术它的可操作性和安全性。同时还可有效避免气管插管带来的问题。但该方式进行VATS术术中医源性气胸造成的术侧胸腔负压消失，所引起的一系列血流动力学的病理生理改变是否会对患者造成不利的影响国内外并未见相关的报道。本次研究选取了常见胸腔镜手术病例作为观察对象。本组病例的手术时间为(67.07±14.2) min，而手术开胸建立医源性气胸到关胸并建立恢复胸腔负压的时间根据不同手术种类有所不同，因此基本涵盖了胸腔镜手术气胸后血流动力学的病理生理改变的特点。

本研究严格选择心肺功能良好的非困难气道患者。麻醉过程中采用面罩吸氧，患者脉搏血氧饱和度均维持在97%以上。观察结果显示，在麻醉效果完善以及给予TCI镇静镇痛治疗后，患者呼吸减慢，术侧医源性气胸出现后，呼吸频率代偿性增加，但包括HR、MAP及CO、CI、SV等心功能在内的血流动力学参数基本稳定在正常范围，连续ECG监测未见心律失常，表明胸腔负压改变及纵膈摆动并未对循环造成明显影响，CVP的上升，可能与一侧胸腔负压消失致静脉回流减慢，因而出现代偿性升高有关。手术关胸、膨胀肺部并建立胸腔负压引流后，患者恢复双肺呼吸，关胸时及关胸后15、30 min患者各血流动力学指标仍然维持稳定。

虽然医源性气胸可造成一侧胸腔负压消失，纵膈摆动增加而对血流动力学产生影响。据现有研究所示，这种医源性气胸会造成的纵隔移位，大血管迂曲，继而使得心脏的后负荷增加[18]。另外还有研究显示，术中患侧肺塌陷健侧肺通气，可造成低氧血症以及高碳酸血症，由于通气侧肺的代偿，肺内的血流分配也会发生改变，由此也可造成血流动力学的指标发生一定程度的改变[19]。但本次研究结果初步表明，自主呼吸全凭静脉麻醉下胸腔镜手术术中患者血流动力学是稳定的，医源性气胸造成的胸腔压力变化及纵膈摆动的病理生理改变并未对患者血流动力学造成不良的影响。

总之，自主呼吸全凭静脉麻醉下胸腔镜手术围手术期患者血流动力学稳定安全，医源性气胸及患者单肺自主呼吸下的病理生理改变并未对患者血流动力学造成不良的影响。

[1] Pompeo E,Mineo D,Rogliani P,et al. Feasibility and results of awake thoracoscopic resection of solitary pulmonary nodules[J]. Ann Thorac Surg,2004,78(5):1761-1768.

[2] Sugimoto S,Date H,Sugimoto R,et al. Thoracoscopic operation with local and epidural anesthesia in the treatment of pneumothorax after lung transplantation[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2005,130(4):1219-1220.

[3] Mineo TC,Pompeo E,Mineo D,et al. Awake nonresectional lung volume reduction surgery[J]. Ann Surg 2006,243(1):131-136.

[4] Mineo TC. Epidural anesthesia in awake thoracic surgery[J]. Eur J Cardiothorac Surg,2007,32(1):13-19.

[5] Pompeo E,Tacconi F,Mineo D,et al. The role of awake video-assisted thoracoscopic surgery in spontaneous pneumothorax[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2007,133(3):786-790.

[6] Pompeo E,Mineo TC. Awake pulmonary metastasectomy[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2007,133(4):960-966.

[7] Chen JS,Jung YJ,Hung MH,et al. Nonintubatedthoracosco-piclobectomy for lung cancer[J]. Ann Surg,2011,254(6):1039-1042.

[8] Dong Q,Liang L,Li Y,et al. Anesthesia with notrachealintubation in thoracic surgery[J],J Thrac Dis,2012,4(2):126-130.

[9] 杨胜利,杨劼,古卫权,等. 双镜联合微创治疗食管平滑肌瘤36例临床分析[J]. 中华生物医学工程杂志,2014,20(3):252-254.

[10] 朱瑞,翁国星. 电视胸腔镜与传统开胸手术对患者机体创伤的比较[J]. 中国胸心血管外科临床杂志,2009,16(5):360-361.

[11] Yan TD,Cao C,D’Amico TA,et al. Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy at 20 years:a consensus statement[J]. Eur J Cardiothorac Surg,2013,45(4):634-638.

[12] MifiambresE,BuronJ,BallesterosMA,et al. Tracheal rupture after endotracheal intubation:a literature systematic review[J]. Eur J Cardiothothorac Surg,2009,35(6):1056-1062.

[13] 田莹,梁桂仙,李存莉. 气管插管常见并发症的预防及护理[J]. 齐齐哈尔医学院学报,2013,34(21):3245-3246.

[14] Gabor kiss,Maria Castillo. Nonintubated anesthesia in thoracic surgery:general issues[J]. Ann Transl Med,2015,3(8):110.

[15] Hung MH,Hsu HH,Cheng YJ,et al. Nonintubatedth-oracoscopic surgery:state of the art and future directions[J]. J Thorac Dis,2014,6(1):3-8.

[16] Wang B,Ge S. Nonintubated anesthesia for thoracic surgery[J]. J Thorac Dis,2014,,6(12):1868-1874.

[17] Hung MH,Chan KC,Liu YJ,et al. Nonintubatedth-oracoscopiclobectomy for lung cancer using epidural anesthesia and intercostal blockade aretrospective cohort study of 238 cases[J]. Medicine,2015,94(13):e727.

[18] 曹东航,丁进峰,项海飞. 胸腔镜下微创漏斗胸矫正手术对患儿血流动力学及肺内分流的影响[J],中国内镜杂志,2014,(20)11:1140.

[19] 初向阳,单肺通气胸腔镜手术对幼猪血流动力学及血气的影响[J],中华胸心血管外科杂志,2001,17(3):163.

(本文编辑：刘新艳)

Hemodynamics changes in patients underwent video-assisted thoracoscopic surgery with total intravenous anesthesia under spontaneous breathing during perioperative period

ChenLei*,DongQinglong

(DepartmentofAnesthesiology,FirstAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou,Guangdong510120,China)

*Correspondingauthor:Email:64803975@qq.com

Objective:To investigate the hemodynamic changes in patients underwent video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) with total intravenous anesthesia under spontaneous breathing during perioperative period.Methods:Forty patients underwent VATS were included in the study. Intravenous anesthesia was induced with Dexmedetomidine,Sufentanil and Propofol,and maintained with Remifentanil,Propofol and Dexmedetomidine. The heart rate (HR),mean arterial pressure (MAP),respiratory rate (RR),SpO2,bispectral index (BIS),central venous pressure (CVP),cardiac output (CO),cardiac index (CI),stroke volume (SV),stroke volume index (SVI),stroke volume variation (SVV) were determined and recorded before the anesthesia,before the thoracotomy,and at 15 min,30 min and 60 min after the thoracotomy; during the sternal closure; and at 15 min and 30 min after the sternal closure,respectively. Results:There were no significant differences in HR,MAP,CO,CI,SV,SVV and SVI at each time point during the operaion. SpO2was decreased at 15 min and 30 min after the thoracotomy compared with that before the thoracotomy (P<0.05). RR was decreased after the anesthesia compared with that before the anesthesia (P<0.05),whereas increased at 60 min after the thoracotomy compared with that before the thoracotomy (P<0.05). CVP at each time points after the thoracotomy,during the sternal closure,and at 15 min and 30 min after the sternal closure was increased compared with that before the thoracotomy (P<0.05). Conclusion:No changes of hemodynamic parameters are found in patients underwent VATS with total intravenous anesthesia under spontaneous breathing during perioperative period.

spontaneous breathing; video-assisted thoracoscopic surgery; hemodynamics; anesthesia,intravenous

10.3969/j.issn.1008-1836.2016.02.012

Email:64803975@qq.com

R614.2+4

A

2095-9664(2016)02-0045-04

2016-02-03)