老年骨折合并糖尿病治疗分析

李润强

摘要：目的 探讨老年骨折合并糖尿病治疗的临床效果及经验。方法 选取我院2013年3月～2016年3月的老年骨折合并糖尿病的患者25例，其中11例手术治疗，14例保守治疗。对手术患者在围手术期如何控制血糖及术后处理和非手术患者的治疗进行回顾性分析。结果 11例手术患者均顺利度过围手术期且血糖控制满意。14例非手术患者住院期间无并发症。出院后随访6个月～3年，无1例发生感染和酮症酸中毒等并发症，骨科疾病均痊愈。结论 老年骨折合并糖尿病患者采用手术治疗需慎重选择，既要高度重视手术适应证及围手术期的处理，也要注意非手术治疗方法及并发症。

关键词：老年骨折；糖尿病；手术；非手术

Abstract：Objective To explore the treatment of diabetes mellitus elderly fracture effect and experience. Methods Select our hospital in March 2013， 2013 ～March 25 cases of senile fracture patients with diabetes mellitus， including 11 cases of surgical treatment， 14 cases of conservative treatment. In perioperative how to control blood sugar in patients with surgery and postoperative treatment and the treatment of non-surgical patients were retrospectively analyzed. Results All 11 patients with surgery through perioperative and blood sugar control. 14 patients with non-surgical no complications during hospitalization. Were followed up for 6 months to 3 years after discharge， no complications such as infections occurred in 1 case and ketoacidosis， orthopedic diseases were recovered. Conclusion Senile fracture merge diabetes were treated by surgical treatment should be discreet choice， should attach great importance to the operation indication and perioperative treatment， also pay attention to the non-surgical treatment and complication.

Key words：Senile fracture；Diabetes； Surgery； Non-surgical

糖尿病的发病率逐年升高，已成为当今临床流行病之 一[1]，糖尿病是骨科手术的危险因素之一。骨折合并糖尿病常见于老年人，在临床治疗上属于一种疑难病。因糖尿病患者骨矿物质丢失较大，骨小梁极其脆弱，因此骨质疏松发生率高；且由于糖尿病患者组织愈合能力及抗感染能力较差，因此加大了内固定松动、感染、骨不连的出现几率。一般轻微外力都可能致使老年人发生骨折，这与老年人反应迟缓、骨骼脆性增加有关，这往往给治疗增加带来了难度。糖尿病患者由于机体免疫功能的降低，以及体内长期的高血糖状态，导致骨折愈合缓慢。在临床上老年骨折合并糖尿病患者选择手术方式还是非手术方式进行治疗是现代骨科的难题。我院2013年3月～2016年3月共收治老年骨折合并糖尿病患者25例，經我科治疗后取得了满意效果，现作如下报道。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组患者25 例，其中女性14例，男性11例；年龄51～85 岁，平均年龄68岁。所有患者均在就诊经仔细检查诊断为骨折合并糖尿病，所有患者均进行了血糖的监测，确诊为1型糖尿病的者5例，2型糖尿病者20例。其中5 例患者在受伤前已明确诊断为糖尿病，另外18例患者受伤入院后经检查才发现的。25例患者均无糖尿病并发症。

1.2 围手术期处理 一般处理如牵引制动、防止压疮等，行常规检查，包括血常规、大小便常规，生化及心电图、胸片等，有异常者及时处理。围手术期主要是血糖控制，在内科医师配合下，有糖尿病病史的患者通过监测血糖明确血糖控制情况，如果血糖控制较好，则维持原降糖方案；如果口服降糖药对血糖控制效果差则停用口服降糖药，改为皮下注射胰岛素进行降糖；入院后诊断为糖尿病的患者则直接用胰岛素控制血糖。方案均采用早、中、晚餐前30 min进行皮下注射胰岛素，视血糖监测情况进行调整，一般调整胰岛素剂量的时间周期为2～3 d。如果单纯皮下注射胰岛素后，血糖控制仍然较差，则可视血糖监测情况另加用口服降糖药，以双胍类降糖药为首选，加强降糖效果。血糖控制范围为：空腹血糖为（7.0±1.0）mmol/L，餐后2 h血糖为（10.0±1.7）mmol/L，血糖稳定2～3 d后可行手术治疗，术前2～3 d联合使用抗生素以预防感染。

1.3方法

1.3.1保守治疗 本组14例行保守治疗。血糖控制可在内科医师配合下，根据血糖监测情况，采用适合的降糖治疗方案。上肢骨折及胫腓骨骨折：主要采用手法复位加支具、石膏、小夹板固定；骨盆骨折：卧硬板床休息；下肢骨折：除骨盆及髌骨骨折外，均需行局部固定和骨牵引6～12 w；股骨干骨折：牵引后改用小夹板固定；髌骨骨折（无分离移位）及胫腓骨骨折：用长腿石膏托或者支具固定；股骨颈及粗隆间骨折：牵引后加穿“丁”字鞋外展30°制动。14例均配合功能锻炼。

1.3.2手术治疗 本组11例行切开复位内固定的手术治疗方法，经围手术期处理后，在术前请麻醉科医师来评估患者情况，选择安全、有效的麻醉方式。本组患者采用硬膜外麻醉7例，腰麻2例，臂丛麻1例，麻醉均无意外发生。手术方式的选择原则为：安全、有效、手术时间短、创伤小、固定牢、术后能早期进行功能锻炼。功能锻炼能够促进切口的愈合、增加机体免疫力，对深静脉血栓的发生能早期预防，还能缓解骨质疏松、肌肉萎缩，故手术治疗的患者术后功能锻炼应在医师的指导下早期进行。11例患者在术后2 d便开始进行起坐训练，在术后第3 d选择适度的功能锻炼进行训练，出院以后根据自身情况继续进行系统的功能训练。

1.3.3 综合治疗 采用手术治疗的骨折合并糖尿病患者关键在于血糖的控制，但同时应注意防止伤口感染，需合用抗生素。采用保守治疗的患者，在控制血糖的同时，联合使用抗生素，大约在4 d左右；同时根据每位患者的情况，适当酌情使用止血、脱水、止痛的药物；根据肿胀消退情况、切口愈合的程度以及血糖控制情况等可调整降糖药给药方式。手术或非手术患者均可予以中医治疗，中医治疗骨折以益气养阴、活血接骨为法，并根据其表现出的临床症状进行辩证分析，根据辨证进行处方用药。

2 结果

25例患者入院时测空腹血糖为5.6～16.0 mmol/L，平均为11.4 mmol/L，手术及非手术患者血糖均控制良好，经降糖治疗后血糖控制在（8.5±1.0）mmol/L。采用手术治疗的患者围手术期及手术期均无并发症发生；全部25例患者均未出现术中及住院期间死亡，术后未发生伤口感染、未出现酮症酸中毒等严重并发症。随访期限为6个月～3年，期间均无手术或骨折相关并发症。

3 讨论

糖尿病是一种世界性流行病，是老年疾病中一种常见的疾病，它可以导致糖、蛋白质、脂肪的代谢紊乱，致使在骨骼系统中合成糖蛋白、I型胶原减少，在肾脏中减少1，25-（OH）2-D3的合成，还能造成对钙吸收的减少，从而发生骨质疏 松[2]，因此老年人一旦出现外伤则容易引起骨关节的损伤。老年骨折合并糖尿病患者在围术期时风险较大，原因在于创伤及手术本身可以导致机体内激素分泌和代谢的变化，其中以胰岛素反调节激素为最，例如创伤及手术使得儿茶酚胺和肾上腺皮质激素释放增加、增强交感神经兴奋性等，降低胰岛素的释放、减弱胰岛素的作用；同时还产生肝糖原、分解蛋白质和脂肪，从而并发酮症酸中毒、高渗性昏迷、电解质紊乱等严重并发症。糖尿病常常伴发有心肌或神经系统的损伤，加大了感染、心血管意外、麻醉意外的发生机率，影响伤口的愈合。因此，血糖的有效控制对骨折合并糖尿病患者安全度过围手术期及骨折愈合时期非常重要。

为了提高患者的治疗效果，降低风险，必须要注意一下几点：①术前完善相关检查，监测血糖，了解血糖情况，明确糖尿病的轻重程度及有无合并症。②围手术期控制血糖首选使用胰岛素，根据血糖监测值个体化应用胰岛素降糖治疗，必要时可选择胰岛素泵。对于糖尿病患者在术前血糖控制范围现阶段仍没有统一的认识。国外学者[3]认为术前空腹血糖可以在5.6～9.4 mmol/L波动，宜比正常血糖（6.4 mmol/L）稍高；国内学者[4]却提出术前空腹血糖可以控制在8.3～8.9 mmol/L，另外有人主张术前空腹血糖可以在7.0 mmol/L左右，餐后2 h血糖可以在9.0 mmol/L左右。血糖控制良好可以降低酮症酸中毒、切口感染及不愈合在术后的发生率。③术前后术后均应积极预防和处理并发症，如果术前检测出尿中有酮体，应列为手术禁忌，选择保守治疗。④糖尿病患者的高血糖状态为细菌生长提供了有利条件，再加上糖尿病患者的机体免疫功能低下，毛细血管的脆性较大，易于感染，且伤口愈合能力缓慢，因此要使用有效的抗生素，抗生素使用原则是广谱、足量、联合，有条件时可选择细菌培养及药敏后，根據药敏结果选用有效的抗生素；应延长拆线时间，建议选择隔针拆线法。⑤患者长期卧床应积极预防压疮，加强患者护理，预防泌尿系统、呼吸系统的感染，注意有无下肢深静脉血栓形成（DVT）等并发症。⑥训练患者床上大小便、交代病情帮助患者树立战胜疾病的信心。⑦注意高糖、高渗非酮症性昏迷，此并发症常发生于轻型糖尿病患者，为手术应激反应或者术中过多补充含糖液体所致，注意血糖监测可以避免此类情况发生。如果出现此类并发症应积极补液，并且适量给予胰岛素进行治疗。⑧指导患者早期进行功能锻炼，嘱其及早下床活动，积极促进肢体功能恢复等。

本组25例患者通过手术或非手术治疗，注意血糖控制，均无感染及酮症酸中毒等并发症，伤口愈合良好，取得了满意效果。

老年人骨折合并糖尿病在临床上是一种疑难病，在治疗上应注意控制血糖，减少患者痛苦及经济负担，以期达到满意的效果。

参考文献：

[1]陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京：人民卫生出版社，2005：1015-1026.

[2]Piepkom B，Kam P，Frost T，et al.Bone mineral density and bone metabolism in diabetes mellitus[J].Horm Metab Res，1997，29（3）：584-591.

[3]Leidig-Bruckner G，Ziegler R.Diabetesmellitus a risk for osteoporosis[J].Exp Clin Endocrinol Diabetes，2001，109（suppl 2）：493.

[4]巫智强，林曙峰，刘欢乐，等.86例糖尿病患者骨折手术治疗分析[J].实用骨科杂志，2006，12（1）：82-83.

编辑/罗茗柯