1例前列腺癌病例的多学科讨论

杨春光　王志华



·病例讨论·

1例前列腺癌病例的多学科讨论

杨春光王志华

随着医疗水平的不断提高，肿瘤的诊疗方式日趋多样化。单学科、单项技术处理单因素疾病的传统医学，已经无法满足肿瘤这样复杂疾病的诊疗需求，多学科协作已经成为了肿瘤诊治的必由之路，因此多学科专家组(multidisciplinary team, MDT)诊疗模式应运而生。MDT是指临床两个以上的相关学科组成固定的工作组，针对某种疾病进行定期定时的临床讨论，提出临床诊治方案并对入组患者进行规律的随访。它把具有各专业知识、技能和经验的专家聚集在一起，以患者为中心，为患者提供高质量的诊断、循证医学决策和最佳治疗模式。近十年来，欧美和澳洲等国家的癌症医疗体系广泛实施了MDT诊疗模式，包括武汉同济医院在内的国内多家综合医院也在积极尝试MDT诊疗模式。

2016年4月15日，华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科组织并会同院内外相关专家对既往诊疗的1例前列腺癌(PCa)病例以MDT模式进行了学术讨论。现将学术讨论相关内容整理如下。

王志华教授(同济医院泌尿外科)首先对患者病史进行了简要介绍。患者，男，57岁，因“排尿困难，体检发现前列腺占位1月”就诊，PSA 128.89 ng/ml，伴尿频、尿急，无血尿。既往史无特殊。直肠指诊：前列腺增大，中央沟消失，质韧，未触及明显结节，无触痛，指套无染血。实验室检查：tPSA 128.89 ng/ml(2013年11月3日)，雄激素、碱性磷酸酶正常。其他生化检查结果无异常。经直肠前列腺B超显示：前列腺4.9 cm×4.3 cm×4.6 cm，体积49.3 ml；前列腺增大，向膀胱内凸出，回声欠均匀；外周带可见一不均匀低回声区，体积约3.2 cm×0.9 cm×2.2 cm。

李拔森博士(同济医院放射科)介绍了“MRI导读及对PCa手术的指导意义”并解读了本例患者的MRI结果。MRI是目前公认的诊断PCa最好的影像检查方法，有助于前列腺肿瘤的定位、定性，判断膀胱颈、精囊、直肠有无侵犯及有无淋巴结转移。目前，多参数磁共振成像(Mp-MRI)结合人体解剖结构和功能信息在PCa的检测、定位和病变特征诊断分析中优势明显，尤其是不同成像技术的综合应用，提高了对PCa诊断、分期的准确性。T1WI主要用于鉴别穿刺活检后的出血、观察骨骼的转移及盆腔增大淋巴结情况。T2WI 能清晰观察前列腺解剖结构，评估腺体内异常、精囊浸润及淋巴结受累情况，是诊断移行带PCa的主要序列。弥散成像(DWI)可检测细胞内外水分子扩散运动，而肿瘤组织水分子扩散受限，因此DWI能够定性和定量评估PCa，提高对PCa诊断的敏感性和特异性。所以我院将T1WI+T2WI+DWI作为前列腺MRI常规扫描方案。本例患者MRI显示：前列腺体积增大，大小约4.8 cm×4.3 cm×4.6 cm；T1WI上前列腺内信号不均，可见片状等低信号灶(图1A)；T2WI上前列腺尖中部中央腺体区及双侧外周带见片状信号减低区，大小约4.6 cm×3.7 cm×4.8 cm(图1B)；精囊受累(图1C)；DWI示前列腺尖部中央腺体区及双侧外周带区域信号弥散受限(图1D)。影像学诊断：前列腺异常信号，考虑PCa(T3b)可能性大，建议进一步穿刺确诊。

A：T1WI上前列腺内信号不均，可见片状等低信号灶；B：T2WI上前列腺尖中部中央腺体区及双侧外周带见片状信号减低区，大小约4.6 cm×3.7 cm×4.8 cm；C：精囊受累；D：DWI示前列腺尖部中央腺体区及双侧外周带区域信号弥散受限

庄乾元教授(同济医院泌尿外科)提问：MRI引导下前列腺穿刺是否更加准确？李拔森博士回答：MRI引导下前列腺穿刺在显著减少穿刺针数的前提下，与超声引导下12针穿刺法的准确率相当，甚至更优。

韩云峰博士(同济医院核医学科)接着介绍了“骨显像(SPECT)在PCa骨转移中的应用”。SPECT基于骨盐代谢水平的变化，从骨骼疾病的病理生理过程来分析骨骼受累，可较X线检查提早3～6个月发现骨转移灶，因此临床上SPECT被作为PCa患者诊断骨转移灶时首选的筛选检查，对于肿瘤分期和治疗决策有重要意义。但放射性浓聚不是肿瘤特异性表现，对于异常征象部位不能明确判断的患者应做进一步检查，如SPECT/CT、CT、MRI。本例患者SPECT示左侧胫骨局部点状放射性浓聚，建议进一步检查排除转移病灶可能。完善该部位MRI检查后排除了左侧胫骨转移。

王志华教授：根据病史及影像学结果，患者诊断为PCa cT3bN0M0，但是明确诊断还赖于病理结果。

王曦教授(同济医院病理科) 就“前列腺穿刺标本与手术标本病理学诊断差异” 进行了阐述。介绍了Gleason评分的修订历史和同济医院现行的定级标准：依据最主要的两种结构类型评分之和，Gleason评分=主要结构类型+次要结构类型。由于好发部位和取材部位不同、评分标准存在差异，PCa穿刺和手术标本的Gleason评分存在一定比例的偏差。比如，两者对第三种结构类型(占比小于全部肿瘤5%)的报告存在差异。当前列腺标本中Gleason结构类型3、4、5均有，且5分占比小于5%，前列腺穿刺病理报告中Gleason评分为3+5=8分；手术标本病理报告中Gleason评分为3+4=7分，并有少量5分结构，或Gleason评分7.5分。本例患者前列腺穿刺结果(Gleason 评分)(图2)：左底部：4+3；左中部：4+3；左尖部：4+3；左外底部：4+3；左外中部：4+3；左外尖部：4+3；右底部：3+4；右中部：4+3；右尖部：4+3；右外底部3+4；右外中部：3+4；右外尖部：3+4。所以，本例患者Gleason评分为7分较为明确。

图2　 前列腺穿刺病理组织(HE染色，×200)

胡志全教授(同济医院泌尿外科)进一步对前列腺穿刺中Gleason评分的偏差比例提出疑问，并建议病理科做前列腺标本全切片并结合前列腺穿刺和影像学结果进行对比分析，有助于全面了解前列腺穿刺与手术标本病理学诊断的差异，对术前决策将有重要指导作用。王曦教授指出，相对于手术标本，前列腺穿刺在Gleason评分方面的低估比例显著大于高估比例，建议临床医师诊断治疗时充分考虑二者存在的差异。

王志华教授：经过上述几位专家的介绍和互动，我们对临床诊断有了更为深入的理解，治疗方面的临床决策需要更高的智慧。

齐琳教授(湘雅医院泌尿外科)结合NCCN和EAU指南介绍了“T3a～T3b期高危局部进展期PCa治疗的选择”，并重点阐述了手术在T3期PCa治疗中的重要作用。目前认为根治术在T3a期PCa治疗中占据重要地位，部分患者术后证实为pT2期而获得治愈机会。对于T3b期患者推荐外放射治疗+雄激素阻断治疗(ADT)；可筛选健康状况好、无盆腔固定的病例行PCa根治术+盆腔淋巴结清扫术，术后给予以局部放疗或ADT的辅助治疗，以进一步改善患者预后。

章传华教授(武汉市第一医院泌尿外科)提问：对于存在淋巴结转移甚至骨转移的T3a～T3b期PCa患者是否有必要行手术治疗？齐教授回答：存在淋巴结转移的T3期PCa患者可从淋巴结清扫中生存获益，结论较为明确；另有少量临床研究支持对存在寡转移的PCa患者进行手术治疗。建议泌尿外科医师在患者充分知情同意的前提下，可以对上述患者开展包括手术在内的、以内分泌治疗为主的综合治疗。

王志华教授继续介绍患者病情：本例患者(cT3bN0M0，高危局部进展期)予以新辅助内分泌治疗(康士得+诺雷得)，治疗后PSA降至25.44 ng/ml(2013年12月15日)，遂行腹腔镜下PCa根治术。手术标本病理结果：Gleason评分：4+3=7分；pT3aN0M0(精囊未累及，淋巴结及切缘阴性)。术后1个月PSA降至0.25 ng/ml(图3)，建议暂时主动监测(AS)，术后2个月PSA升至2.916 ng/ml，给予ADT治疗(康士德+诺雷得)，复测PSA控制理想。NCCN指南：对于接受前列腺根治术后出现生化复发的病例，如不怀疑有远处转移，患者可以进行观察或接受补救放疗±ADT治疗。建议患者在尿控恢复后联合局部放疗，患者拒绝。PSA连续3个月低于0.2 ng/ml，2014年11月停止药物治疗。2014年12月复测PSA升至0.58 ng/ml，给予药物去势治疗(诺雷得)，PSA控制理想。2015年6月患者自行停药2个月，PSA升至0.55 ng/ml，遂给予ADT治疗(康士德+诺雷得)，PSA连续3个月低于0.2 ng/ml后改为单药物去势治疗(诺雷得)，PSA控制理想(0.08～0.1 ng/ml)。

图3　 术后患者血清PSA水平变化

ADT是延长患者生存期的有效方式，但是治疗过程中PCa细胞对ADT的反应逐渐减弱而不可避免的转变为去势抵抗性前列腺癌(castration-resistant prostate cancer, CRPC)。因此，我们邀请到了我国PCa领域的著名专家浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科谢立平教授介绍CRPC治疗方面的研究进展。

谢立平教授重点阐述了“CRPC的诊治策略”。血清睾酮达去势水平下，经确认过的PSA进展，足以诊断患者进入CRPC，不需要先使用第一代抗雄药物且等待抗雄撤除之后才做判定。在药品可及的前提下，应该使用有明确生存获益的新型内分泌药物(阿比特龙或者恩杂鲁胺)，而不是传统的二线内分泌治疗。对于非转移性CRPC，可观察或选择二线内分泌治疗。阿比特龙或者恩杂鲁胺是无症状或轻微症状mCRPC的一线方案。在没有明确药物使用顺序的循证医学证据前提下，mCRPC分类治疗是一个可选的方法。应该确保mCRPC患者有足够药物暴露，仅仅PSA进展不足以成为停药标准；至少满足两项(①PSA进展；②影像学进展；③临床症状进展)才停止该治疗方案。

胡志全教授最后进行了总结性发言：PCa治疗方式和反应的多样性，决定了高危局部进展期PCa的最佳治疗方式的争议性和诊疗规范的不确定性。因此，对于高危局部进展期PCa，我们更应该紧密关注循证医学证据，组织多学科综合治疗，以期提供最佳治疗方案。在国内MDT模式方兴未艾，同济医院泌尿外科组织并会同院内外相关专家以MDT模式对PCa病例进行了学术讨论，分享了各位专家的专业知识和经验，能够确保为患者提供高质量的诊疗决策，形式上值得肯定。内容上，各位专家的发言精彩纷呈，将PCa的诊疗方法乃至将来进展为CRPC后的治疗策略进行了梳理总结，获益匪浅。

(本文编辑：熊钰芬)

430030武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科

王志华，E-mail:zhwang_hust@hotmail.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.03.014

2016-04-19)