巨大膀胱平滑肌瘤1例报告

杨朝裕　张剑平　姚炜敏　饶可　刘继红　郭小林



·病例报告·

巨大膀胱平滑肌瘤1例报告

杨朝裕张剑平姚炜敏饶可刘继红郭小林

膀胱平滑肌瘤是一种罕见的间叶性良性肿瘤，2015年12月同济医院收治1例，现报告如下。

患者，女，28岁。排尿不畅半年，加重2月余。无尿频、尿急、尿痛、血尿；无尿流中断、尿不尽感等不适。近2个月排尿困难、排尿费力症状加重，需靠腹压辅助排尿。当地医院B超：膀胱占位性病变。拟手术治疗，故转诊我院。入院后查体：一般情况良好，心肺未见明显异常，腹软，全腹无压痛、反跳痛，排空膀胱后膀胱区稍隆起，腹部可扪及肿物,约5 cm×4 cm大小，质软，表面光滑，无压痛，边界清楚。双侧腹股沟区未扪及肿大淋巴结。行尿常规、肿瘤标志物检查，未见异常。三维彩超：子宫右前方可见7.7 cm×6.4 cm×7.8 cm低回声，边界清晰，明显凸向膀胱腔内，内部回声不均匀；考虑盆腔实质性非均质性肿块(膀胱来源可能)。CT：膀胱后壁肿块突向膀胱腔内，考虑肿瘤性病变，与右输尿管膀胱开口关系紧密；增强扫描病灶明显不均匀强化，边界清楚，大小约73 mm×66 mm×79 mm，CT值约-130 HU(图1)。膀胱镜检查：膀胱黏膜光整，膀胱后壁可见一肿物，表面光滑，呈球形，边界清楚，颜色鲜红，突入膀胱腔，膀胱容量减小，双侧输尿管口清晰，膀胱内小梁增生，未见出血和坏死；取肿物活检，提示纤维瘤(纤维上皮性息肉)。

完善相关术前准备，于2015年12月12日在全麻下行开放膀胱肿瘤剜除术。术中所见：肿瘤位于膀胱后壁黏膜下，球形，直径约13 cm，突入膀胱，与周边组织分界清，未侵及子宫、腹膜，膀胱黏膜光滑。手术过程顺利，未出现明显并发症。术后膀胱后壁肿物大体标本：直径约13 cm，质软，包膜完整，形状不规则，颜色鲜红，肿块表面黏膜光滑，未见坏死溃烂(图2)。终末病理：膀胱平滑肌瘤。免疫组化：Vim(灶+)、DES(+)、SMA(+)、Caldesmon(+)、EMA(-)、CD117(-)、CD34(-)、DOG1(-)、S-100(-)、STAT6(-)、Ki-67(约1%+)。术后10 d痊愈出院。

图1　盆腔CT: 膀胱内见类圆形稍高密度影，增强扫描病灶明显不均匀强化，边界清楚，大小约73 mm×66 mm×79 mm，CT值约-130 HU

讨论膀胱平滑肌瘤临床较少见，为起源于膀胱壁由成熟平滑肌细胞所构成的良性间叶组织肿瘤，发病率约0.04%～1.5%,初诊时易误诊[1]。发病年龄分布广泛，高发于30～40岁女性，约为男性的4倍[2]。膀胱平滑肌瘤病因不明确，但与女性性激素和内分泌相关，多见于激素活跃的中年女性。Furuhashi等[3]在育龄妇女的膀胱平滑肌发现有卵巢激素受体表达，并且在组织形态学上与子宫平滑肌瘤类似，因此推测膀胱平滑肌瘤的生长与卵巢激素分泌有关。

膀胱平滑肌瘤可能无任何临床症状或仅有一些非特异性的症状。临床表现与肿瘤大小和位置有一定关系[4]。肿瘤如果较小并在膀胱的一侧壁出现，则患者可无任何自主症状；如在三角区可有排尿困难、膀胱出口梗阻症状；如肿瘤表面有溃疡可能会出现血尿。膀胱平滑肌瘤的临床症状有膀胱刺激征、血尿、尿路梗阻、腹部包块和腹痛等[5]。肿瘤位于膀胱颈部时，其临床症状出现较早，以黏膜下型多见，多表现为排尿梗阻和排尿刺激症状。症状严重者可出现压力性尿失禁，甚至因膀胱出口梗阻导致输尿管返流，引起梗阻性肾功能不全。壁间型肿瘤常出现肉眼血尿[6]。膀胱顶部肿瘤常较大，出现症状较晚，多为浆膜下型，由于肿瘤呈膨胀性生长，常表现为下腹痛和腹部包块，向盆腔内突出，与周围组织器官关系密切，有时较难判断肿瘤来源。对于少数患者，膀胱平滑肌瘤是引起顽固性盆腔疼痛的病因。本病例因瘤体较大，位于黏膜下，导致膀胱有效容量减少而出现排尿困难、排尿费力症状。少数患者可并发泌尿系其他肿瘤。从症状出现频率来看，膀胱平滑肌瘤的主要临床症状为尿路梗阻(49%)、尿路刺激征(38%)、血尿(11%)、腹痛(13%)，19%的患者可无任何症状[7]。虽尚无膀胱平滑肌瘤直接转化为恶性的证据，但仍需行整个泌尿系统检查，防止漏诊及误诊。

膀胱平滑肌瘤的诊断首先要行影像学检查以证实肿瘤的存在及与周边的关系，同时排除整个泌尿系疾病，然后在内镜下观察并取活检，进一步明确诊断。B超是首选检查方法，多表现为边界清楚、均一的低回声实质性肿块，膀胱黏膜表面为强回声；IVU有时可见到膀胱区充盈缺损；CT一般表现为膀胱壁均质样实性肿块，软组织密度影，CT值约30 HU左右，边缘光滑，边界清晰，强化可明显或不明显[8]。膀胱镜检查可见被覆正常膀胱黏膜的膀胱壁内肿块，但当肿瘤表面黏膜形成溃疡或糜烂时，容易误诊为恶性肿瘤，需结合影像学检查结果进行分析。膀胱镜下活检、术前细针穿刺活检或术中冷冻切片均可帮助明确诊断，确诊需术后病理检查。本例患者术前彩超提示边界清晰的低回声肿块，平均CT值约为-130 HU，膀胱镜下见肿物表面光滑，未见溃疡或糜烂，活检病理为纤维瘤，术后病理证实为膀胱平滑肌瘤(图3、4)。

目前膀胱平滑肌瘤的治疗主要依靠手术，分为开放式肿瘤剜除术、膀胱部分切除术、经尿道膀胱肿瘤电切术，亦有采用腹腔镜处理的文献报道[9]。小的、黏膜下型肿瘤可行经尿道剜除；大的、壁间型或浆膜下型肿瘤多行膀胱部分切除或剜除术。对于活检证实的膀胱平滑肌瘤患者，一般采取观察随访的方法，若随访期间肿瘤有增大趋势，则应尽早手术。本病例依据CT及膀胱镜检查结果，考虑到肿瘤大且突入膀胱腔，单纯行膀胱肿瘤电切易复发，行膀胱部分切除又创伤大，活检病理提示纤维瘤，属良性肿瘤，且膀胱平滑肌瘤一般有包膜，故选择膀胱肿瘤剜除术。膀胱平滑肌瘤为良性肿瘤，该病复发或恶性变罕见[10]，出现复发可能与肿瘤未完全切除有关。故术后采取积极的随访措施，如彩超、膀胱镜检及尿脱落细胞学检查等，对监测肿瘤复发及有无并发其他泌尿系肿瘤有重要意义。

[1]Elshebiny YH, Ashebu SD, Hussein HM, et al. Leiomyoma of the urinary bladder: case report[J]. East Afr Med J,2002,79(10):557-559.

[2]王伟,何家扬,施国伟,等. 膀胱平滑肌瘤2例报告并文献复习[J]. 现代泌尿外科杂志,2009,14(2):99.

[3]Furuhashi M, Suganuma N. Recurrent bladder leiomyoma with ovarian steroid hormone receptors[J]. J Urol,2002,167(3):1399-1400.

[4]陈智勇,齐琳,唐正严,等. 膀胱平滑肌瘤的诊断和治疗[J]. 中华泌尿外科杂志,2007,28(4):271-273.

[5]Agrawal SK, Agrawal P, Paliwal S, et al. Bladder neck leiomyoma presenting with acute retention of urine in an elderly female[J]. J Midlife Health,2014,5(1):45-48.

[6]秦燕,周顺科,刘军,等. 膀胱平滑肌瘤的非典型CT表现及病理学特点对照分析[J]. 中华泌尿外科杂志,2015,36(12):895-898.

[7]Shaikh AS, Bakhshi GD, Khan AS, et al. Leiomyoma of the seminal vesicle: a rare case[J]. Clin Pract,2013,3(2):e32.

[8]陈岳,徐勇,刘冉录. 膀胱平滑肌瘤临床分析[J]. 肿瘤防治研究,2010,37(3):339-341.

[9]何朝辉,曾国华,陈文忠,等. 腹腔镜处理膀胱平滑肌瘤3例报告[J]. 中国微创外科杂志,2012,12(7):650-652.

[10]刘波,潘铁军,沈国球,等. 膀胱平滑肌肉瘤3例报告并文献复习[J]. 现代泌尿生殖肿瘤杂志,2011,3(3):148-150.

(本文编辑：徐汉玲)

362000泉州，中国人民解放军第180医院泌尿外科( 杨朝裕、张剑平)；华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科(姚炜敏、饶可、刘继红、郭小林)

郭小林,E-mail:guoxiaolin@tjh.tjmu.edu.cn

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.03.011

2016-01-27)