肾动脉阻断对腹腔镜下保留肾单位术后肾功能的影响

王养民　杨旭凯　李明国　王振



·临床研究·

肾动脉阻断对腹腔镜下保留肾单位术后肾功能的影响

王养民杨旭凯李明国王振

目的探讨阻断肾动脉主干对腹腔镜下保留肾单位术后患者肾功能的影响。 方法回顾分析因肾肿瘤行腹腔镜下保留肾单位手术患者的临床资料，根据术中肾动脉阻断时间、出血量、肿瘤分期、肿瘤病理、术后随访及肾小球滤过率变化，分析肾动脉阻断对保留肾单位手术后肾功能的影响。 结果82例患者中，肾透明细胞癌75例，乳头状肾细胞癌3例，嫌色细胞癌4例；肾动脉阻断时间平均(24.5±8.6)min，术中失血量(249.4±66.9)ml。热缺血时间在25 min以内的患者与26～30 min患者比较，术后患肾肾功能受损差异无统计学意义(P>0.05)；热缺血时间为31～40 min 的患者与前两组比较，术后患肾肾功能受损差异有统计学意义(P<0.05)。结论保留肾单位手术均会使患侧肾功能下降，但阻断肾动脉主干热缺血时间控制在30 min内对肾功能影响相对较小。

肾肿瘤；腹腔镜；保留肾单位手术；肾动脉阻断；肾功能

腹腔镜技术在泌尿外科的应用始于20世纪90年代，1993年Winfield首先报道在临床上应用腹腔镜行保留肾单位手术。虽然腹腔镜下保留肾单位手术技术难度较大，但由于其手术创伤小、恢复快的优势，目前该术式已经成为我国三甲医院泌尿外科常采用的术式。本研究将重点分析肾动脉阻断对腹腔镜下保留肾单位术后肾功能的影响。

对象与方法

一、临床资料

回顾我院2011年3月至2015年3月收治的568例肾肿瘤手术患者的临床资料。其中符合纳入研究条件的腹腔镜下保留肾单位手术患者82例，男48例，女34例，年龄27～74岁，平均年龄(43.26±14.49)岁。82例患者均阻断肾动脉主干。病程(8.26±2.67)个月；瘤体(3.62±0.86)cm；左肾肿瘤44例，右肾肿瘤38例;肾中上极肿瘤背侧32例，腹侧39例，肾下极肿瘤6例，完全肾内型肾肿瘤3例，肾门旁肾肿瘤2例。

二、纳入和排除标准

1.纳入标准：①实质占位诊断明确，具有后腹腔镜手术指征者；②TNM分期不高于T1b期者；③未合并严重心脑血管疾病者；④既往无患侧肾脏手术史。

2.排除标准：①需行双肾部分切除或其他器官联合切除者；②具有高血压或糖尿病，且术前血压、血糖控制不良者；③存在凝血功能障碍未能改善者；④合并其他严重器质性疾病者。

三、患者分组

根据术中患侧肾动脉阻断时间分组：17～25 min为A组(26例)，26～30 min为B组(41例)，31～40 min为C组(15例)。

四、术前检查

所有患者均经CT或MRI检查明确肾实质性占位，拟行保留肾单位手术患者术前均行CTA检查和肾小球滤过率(GFR)检查。

五、手术方法

全麻气管插管，常规消毒铺巾后，在腋后线12肋缘下、腋前线肋缘下及腋中线髂嵴上一横指处分别置入直径为12 mm、5 mm、10 mm(左右两侧的肿瘤前期准备大致相同)的Trocar。利用自制扩张囊通过髂嵴上点建立人工腹膜后间隙。沿腰大肌表面肾脂肪囊外游离至肾门，分离出肾动脉主干。逐步暴露肿瘤周围一定范围的肾实质，用无损伤血管夹临时阻断患侧肾动脉，距肿瘤边缘约0.5～1.0 cm点状电灼，作切缘标记线，用剪刀将肿瘤和部分肾实质及表面的脂肪组织整块切除，仔细检查并确认肿瘤切缘完整，创面止血，逐步缝合创面，开放肾动脉，观察肾脏充血良好，色泽红润，仔细检查有无渗血。见图1～3。

图1　右肾中上极肿瘤肿瘤完全游离，确定切除界限图2　沿切除界限锐性切除肿瘤及少量正常肾组织图3　肿瘤切除后创面完成缝合，肾动脉已开放，检查无出血

六、统计学方法

结　　果

82例均在腹腔镜下顺利完成手术，无手术并发症发生，亦无中转开放手术。术后康复顺利。术后病理证实肾透明细胞癌75例，乳头状肾细胞癌3例，嫌色细胞癌4例。肾动脉阻断时间平均(24.5±8.6)min，肾动脉阻断时间最短者为17 min，最长者40 min，A组(26例)肾动脉阻断时间平均(20.6±2.4)min，B组(41例)肾动脉阻断时间平均(27.2±1.6)min，C组(15例)肾动脉阻断时间平均(32.4±3.9)min。术中失血量(249.4±66.9)ml，术后无一例出现尿漏或继发性出血。

78例患者随访资料完整，术后1、3、6个月复查GFR结果显示，与术前比较，所有患者肾功能均有不同程度减退。经统计学分析显示，A、B两组在术后1、3、6个月的患侧肾功能下降无明显差异(P1月=0.425，P3月=0.681，P6月=0.162)；A、C和B、C各组间术后患侧肾功能改变值1、3、6个月差异有统计学意义[P1月(A、C)=0.021，P3月(A、C)=0.037，P6月(A、C)=0.016；P1月(B、C)=0.034，P3月(B、C)=0.037，P6月(B、C)=0.041]，见表1。

表1　78例随访资料完整患者肾部分(单侧患肾)切除术前、术后患侧肾功能检测结果比较±s,ml/min)

讨　　论

目前，手术仍然是治疗肾癌患者的首选方法，腹腔镜下保留肾单位手术经过时间及实践的检验已成为治疗早期局限性肾癌的主要手术方法[1-2]。2014年6月版《欧洲泌尿外科指南》以及相关研究均推荐对于T1期肾癌应尽可能实施保留肾单位手术[3]。美国泌尿协会及研究报道同样推荐：对于身体健康的T1b期肾细胞癌患者，肾部分切除应和根治性肾切除一样作为标准的治疗之一[4]。2008 年美国保留肾单位手术应用率就已达到了25.1%，而国内保留肾单位手术亦已广泛临床应用[5-6]。

在腹腔镜下保留肾单位手术中，限制其快速发展的是术中肾脏热缺血时间的有效控制[7]。由于热缺血时间与术后肾功能损害程度有关，而改善手术操作技巧，缩短热缺血时间是减少肾功能损害的有效手段[8-10]。结合本研究手术操作，我们体会：位于肾中上极、背侧肿瘤术中操作较为容易，肾下极、腹侧肿瘤手术难度相对增加，完全肾内型肾肿瘤、肾门旁肾肿瘤手术难度较大，风险较高。因此，建议初学者选瘤体较小，位于肾脏背侧、中上极、外生性肿瘤操作较为容易。在操作过程中，游离肾蒂，显露肿瘤后，可增加一个5 mm Trocar，第一助手协助术者完成手术。创面缝合，先用3-0可吸收线连续免打结缝合创面，再用2-0倒刺线贯穿缝合，尽可能减少进针次数，避免肾实质的过度损伤，并及时松开阻断夹，观察创面出血情况，无阻断下加固缝合，有利于缩短热缺血时间。

近年来，国内外研究认为热缺血时间越短对肾功能影响越小，热缺血时间控制在30 min内对患肾功能影响不大[11-12]，而Volpe等[13]的研究认为，热缺血时间最好控制在25 min内对肾功能影响较小。结合本组对78例肾动脉全阻断保留肾单位手术后3个月肾功能受损随访发现，热缺血时间在25 min以内的患者术后肾功能受损与26～30 min患者术后肾功能受损差异无统计学意义(P>0.05)，热缺血时间为31～40 min的患者与前两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，因此，本组资料表明肾动脉全阻断热缺血时间控制在30 min内对肾功能损伤较小，此结果与国外文献报道基本一致。另外，肾功能损伤还与患者年龄、肿瘤大小、肿瘤位置、术中失血量及患者整体健康情况等因素有关[4]。

对于腹腔镜下肾部分切除操作中肾动脉的处置，目前研究认为，可采用阻断肾动脉主干、超选择性肾动脉分支阻断或者无肾动脉血流阻断[11,13]。术式的选择将会影响术后并发症的发生以及患者临床治疗结局的改变[14]，其中，术后尿漏和继发性出血是常见的并发症。在肾动脉全阻断中，寻找、阻断肾动脉较肾分支动脉容易，可明显缩短手术时间。肾动脉阻断，切缘视野清晰，可以缩短镜下缝合时间，有利于仔细检查并确认肿瘤切缘完整[15]。在保留肾单位手术的过程中，阻断肾动脉可以有效减少术中出血，便于操作和精确缝合，但热缺血时间过长可使肾脏发生严重损害，失去保留肾单位的意义。本研究中，术后无一例出现尿漏或继发性出血。超选择性肾动脉分支阻断与肾动脉主干全阻断的腹腔镜保留肾单位手术相比，前者通过针对性地阻断肾动脉分支血管，使肿瘤及其邻近组织处发生局限性缺血，对肾脏其他组织影响较小，因此，对患者术后肾功能恢复有明显优势，减少了肾脏热缺血和再灌注损伤，有助于术后肾功能的保护。但超选择阻断肾动脉手术与“零缺血”保留肾单位手术相似，手术操作难度大、术中出血量大、手术切缘阳性率高以及手术安全性均成为了多数临床医生的顾虑[7]。本单位同期有4例行肾动脉超选择性阻断，术中寻找、阻断分支动脉难度大，术中视野不清。

另外，完全肾内型肾肿瘤在以往一直被视为肾部分切除的禁忌证，但随着手术技术的提高，腹腔镜下完全肾内型肾肿瘤切除亦有多次报道[16-17]。对于此类患者开展腹腔镜肾部分切除手术难度大、风险高，对操作者的手术技术提出了更高的要求。术前薄层三维及血管成像可提供详细的肾血管解剖结构信息，有利于术者了解肿瘤与血管及集合系统的关系、滋养肿瘤的血管分布情况等，可判定肿瘤在肾脏的大致位置。

目前，肾动脉低温灌注技术在腹腔镜肾肿瘤切除中的应用在国内外已有报道。表面冰屑低温、表面凝胶低温、经输尿管逆行插管低温和经肾动脉低温灌注等方法是常用的腔镜下的肾脏冷缺血方法[18]。综合国内外文献报道，低温灌注的不足主要在于：该法较为复杂，需多临床科室合作，手术过程需要介入科医生协助[19-20]；导管放置有诱发肾动脉栓塞的风险，手中导管的移动可能导致阻断不全，术中出血；灌注液可引起低体温、容量负荷过重、电解质紊乱等并发症；该技术开展时间短，病例数尚少，缺少长时间的随访资料，不明确患者远期并发症和肾功能情况[21]。因此，目前该技术仍未在国内广泛开展及使用。

综上所述，腹腔镜下保留肾单位手术是早期肾癌(T1a、T1b)患者的首选术式[22-23]。该手术会引起一定的肾功能下降，但充分的术前准备与手术操作时间密切相关。因此，改善患者身体状况，提高手术操作技巧，将肾脏热缺血时间缩短在30 min内，有助于减少术后肾功能的损伤及并发症的发生，促进肾功能的恢复。

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(本文编辑：熊钰芬)

The influences of renal artery occlusion on renal function of patients accepted laparoscopic nephron sparing surgery

WANGYang-Min,YANGXu-kai,LIMing-guo,WANGZhen.DepartmentofUrology,GeneralHospitalofLanzhouMilitaryRegion,Lanzhou730050,China

Correspondingauthor：WANGYang-Min,E-mail:13919931420@163.com

ObjectiveTo investigate influence of renal artery occlusion on renal function of patients accepted laparoscopic nephron sparing surgery. MethodsPatients accepted laparoscopic partial nephrectomy at our hospital in recent years were retrospectively studied. We analyzed the influence of renal artery occlusion on renal function with the relationship of intraoperative renal artery occlusion time, blood loss, tumor stage, tumor pathology, postoperative follow-up results, and changes in GFR.ResultsThere were 75 cases with renal cell carcinoma, 3 cases with papillary renal cell carcinoma, and 4 cases with chromophobe cell carcinoma. The renal artery occlusion average time was (24.5±8.6)min. The intraoperative blood loss was (249.4±66.9)ml. There was no significant difference (P>0.05) in postoperative renal dysfunction between two groups (warm ischemia time within 25 min and within 26-30 min). There was a significant difference (P<0.05) between the former two groups and the third group (warm ischemia time was 31-40 min).ConclusionsIt could pretect renal function by nephron sparing surgery. If hot ischemia time is within 30 min, there is little effect on renal function.

Kidney neoplasms;Laparoscopes;Nephron sparing surgery;Renal artery occlusion;Renal function

甘肃省自然科学基金(145RJZA138)

730050兰州军区兰州总医院泌尿外科

王养民，E-mail:13919931420@163.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.03.002

2016-03-31)