总额预付制下医保控费策略与思考

王茜，孙亮，王未，吴芳

(荆州市中心医院，湖北省荆州市 434020)



◁经济管理▷

总额预付制下医保控费策略与思考

王茜，孙亮，王未，吴芳

(荆州市中心医院，湖北省荆州市 434020)

【摘要】全民医保下的总额预付制，造成医院亏损严重，为了实现收支平衡，荆州市中心医院采取了一系列措施控制医保费用不合理增长，在较短时间内实现了平均费用、平均药费、平均耗材费的全面下降，控费管理初见成效，但同时控费带来的问题也值得深思。要实现医保基金的良性运行，不能单靠医院一方的努力，必须多部门齐抓共管，要从政策、管理、结算办法上不断完善，才能达到“医、患、保”三方满意。

【关键词】总额预付制；医疗费用；医保控费；医保结算；新农合

人力资源和社会保障部发〔2011〕63号文件《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，2012年原卫生部、国家发展改革委、财政部号发〔2012〕28号文件《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》指出了付费方式改革的方向，明确了当前推进付费方式改革的任务目标,即结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应、激励与约束并重的支付制度。

总额预付制是指由政府单方面或医疗保险机构和医疗服务供方协商，确定某一医疗服务周期供方的医疗费用预算总额，医疗保险机构在支付供方医疗费用时，不管供方医疗费用的实际发生额，都以该预算作为支付的最高限额，强制性控制医疗费用支付。因此，总额预付可以理解为对医疗机构“最大化的打包付费”或者“总额包干”[1]。随着支付方式改革的推进，总额预付制将成医保付费的主流。

1荆州市医保概况

荆州市自1997年实施医保以来，随着多层次社会保障体系的不断完善，职工医疗保险、居民医疗保险和新型农村合作医疗已逐步覆盖全市城乡居民，荆州市人口共有642万，其中参加职工医疗保险、居民医疗保险有209万人，新农合有419万人，三大医保参保率已达97.82%。2009年起，荆州市职工医疗保险、居民医疗保险、新农合各统筹地区逐步推行了总额预付制，至2015年，荆州市所有医保已全面实行总额预付制。在医保启动之后，医院面临发展的机遇，患者迅速增加，医院规模和效益快速增长。但随着保障水平的不断提高，参保人员的医疗需求逐渐释放，据统计2003年至2013年，政府办医院业务收入年均增速在20%左右。医疗费用的过快增长，使医保基金短缺的问题日益凸显。现阶段，总额预付制下的全民医保为医院经营带来了巨大挑战。在总额预付制下,医院如何调整经营策略,寻找新的经济增长点,合理控费，减少亏损，是医院管理者必须正视和思考的重要问题。

2医保结算及分担情况

荆州市中心医院1997年成为城镇医保定点医院，2003年成为新农合定点医院。医保启动之初，只有城镇职工医保一种类型，医保患者在医院住院患者占比很低，医保分担费用数额很小，对医院正常经营和发展没有造成大的影响，2008年城镇居民医保实施后，医保覆盖面迅速扩大，医保所占份额越来越大。新农合启动后，由于住院率低、基金充裕，2005年至2009年新农合经办机构对医院能实行据实付费。随着时间的推移，住院率不断攀升，荆州市新农合住院率在2003年至2014年由3%上升至17%，医疗需求旺盛，造成了新农合基金支付困难。目前医院住院患者中城镇医保、新农合患者占80%，现金支付的患者减少，医院每年为城镇医保、新农合分担住院费用近亿元。

2009年荆州市城镇医保实行总额预付制，当年结算率有所提高，但随着2009年7月医保主体政策的调整，封顶线由3万元提高至10万元，城镇医保患者医疗费用大幅上涨，自2010年起，结算率明显下降，结算率最低的是2012年，较实行总额预付前的2008年下降了12个百分点(见表1)。

2012年新农合实行总额预付制后，医院分担费用迅速增加，结算率逐年下降，至2014年比2009年实行总额预付前，结算率下降13个百分点(见表2)。

自1997年医院成为城镇医保定点医院以来，医院累计发生城镇医保、新农合住院费用26.41亿元，医院共分担4.52亿元。近5年来，因城镇医保、新农合全面实行总额预付制，医院分担费用越来越大，亏损十分严重，已经严重影响了医院的正常经营和发展。医保的巨额分担致使医院不能实现收支平衡。仅2013年、2014年，医院就为城镇医保和新农合分担医疗费用约2.07亿元(见表3)。

表1　2005年至2014年荆州市中心医院城镇医保结算情况

表2　2005年至2014年荆州市中心医院新农合结算情况

表3　2010年至2014年医院城镇医保、新农合住院费用分担情况

目前推行总额预付制的最根本原因是医疗费用的支出增长过快，部分城市基金收不抵支，而我国的卫生费用投入较低，其占GDP的比例更远远低于世界水平[2]。荆州市经济发展滞后，覆盖面广，人口老龄化问题严重，是导致基金短缺的主要原因。但医院过于注重规模扩张和收入增长也是导致医疗费用居高不下的因素之一。新农合基金的征收和使用坚持“以收定支、收支平衡”原则，如果医院不加强控费，医疗费用的增幅高于基金的增幅，必然导致持续亏损。在严峻的现实面前深刻反思，认为在总额预付制下，医院发展应该在规模和利润之间找到一个平衡点，控制医疗费用的不合理增长，调整和优化收入结构。

3控费策略

控制不合理增长的医疗费用，不仅是总额预付制下医院生存和发展的需要，也是医院应该履行的社会职责。2011年至2014年医院城镇医保、新农合住院费用增幅加快，2011年同比增长41.47%，2012年同比增长32.16%，2013年同比增长31.77%，2014年同比增长17.66%，远远高于新农合基金5%～10%的年增幅，以致亏损逐年递增。住院患者费用结构中药品和卫生材料费用占比明显高于省内同级医院，急需改进和优化。

3.1领导重视，确定控费目标

成立由院长任组长的领导小组，下设控费管理办公室。在经过认真的分析研究后，医院确定了“强预算、减支出、调结构、压库存、快流转”的经营理念，明确提出了“三降一合理”控费目标，即坚持合理检查，坚决降低平均费用、药占比、耗材占比，缩短平均住院日。

3.2宣传动员，认清形势

院领导和职能科室多次在院周会、医师大会、科主任例会、护士长例会上对医改、三级医院等级评审、总额预付制控费等政策进行宣讲，让全院中层干部了解总额预付制下控费的重要性和必要性。分析当前形势以及医院目前面临的困境，召开全院中层干部参加经济工作会，由财务科、经济管理办公室、医务科等部门对医院经济形势作出全面分析。要求全院职工统一思想，大力推进合理诊疗，优化收入结构，不断提高医疗质量。

3.3多科联动，制定控费指标

为顺利落实医院总体目标，贯彻“三降一合理”发展思路，医院成立由院长任组长的领导小组以及由医务处牵头、财务科、经济管理办公室等相关科室参与的管理办公室，多科联动，制定控费指标建立医疗费用控制组织构架。通过数据分析，针对医院费用偏高的原因，确定了以药占比、耗材比和人均住院费用为控制指标的宏观调控方案。通过调取2012年、2013年及2014年1月至6月的住院数据，同时参考省内同级医院相关数据进行比较分析，查找费用偏高原因，按照戴明环(PDCA)管理的方法，确定控制目标，制定考核办法，严格考核。以2012年1月至2014年6月各科室的人均住院费用、人均药费、人均高耗材费为基数，根据各专业的特点按比例下浮，制定出各科室人均住院费用、药占比、耗材比的具体控制指标。每月对各科室进行考核，对超出指标的部分与科室经济收入挂钩。

3.4环节管理，加强督察考核

每月定期组织相关临床专家和药师，抽查问题较突出科室的病历，主要检查抗菌药物、专科用药、辅助用药、高值耗材等使用情况及合理检查情况，对发现问题的医生和科室予以相应经济处罚。同时为鼓励科室积极推进合理用药、合理使用耗材，每月对平均住院费用和药材比均未超标的科室予以相应奖励。

3.5重点问题，强力促进整改

对问题突出的重点科室，如肿瘤科、骨科、肾内科等，严格监督并组织主要领导及医务科、护理部、器械办公室、门诊办公室、纪委等部门到科室开展临床合理用药(耗材)的专项整治工作。由临床科主任和临床药师组成检查小组，各科室抽查在院病历各100份，对该科室药品和高值耗材使用的合理性进行检查和评估。得出结论后召开由院领导、相关职能科室、临床科室参加的专题会议，指出治疗和用药的不合理情况并限期整改。对部分肿瘤辅助药物进行重点监控，对高值耗材的使用进行分级审批，停用部分药品和一次性耗材。

3.6及时总结，保证持续控费

控费办公室每月对平均费用、平均住院日和费用结构进行分析和监控，对控费效果进行评估。根据情况适时调整控费效果不理想的指标。在控费之初，医院主要用平均费用、药占比、耗材比等指标进行考核，经过半年的实践，发现这些指标不够直观，不利于科室控费。因此及时对政策进行调整，运用平均费用、平均特材费、平均耗材费等指标进行控制，并将平均住院日、抗菌药物使用强度等核心质量指标纳入绩效考核，控费效果进一步显现。

4控费成效

近一年时间医院强力推进控费管理办法，全院上下对控费工作的认识高度统一，在职能科室和临床科室的共同努力下，控费管理已见成效，平均住院费用和住院收入结构有了较大改观。2015年人均住院费用较上年稳中有降，人均药费和药占比明显下降，高值耗材使用趋于合理，检查治疗等其他费用占比略有上升，平均住院日下降了2.1天(见表4)。

经过控费管理，医院经济情况有了较大改善，2015年新农合分担费用同比减少了2 162万元，结算率提高3个百分点，医院现金流和可用资金明显增加(见表5)。

表4　控费前后费用结构对比

表5　控费前后住院费用及结算情况对比

5讨论

医院是卫生服务的提供者,医疗保险是医院提供服务的购买者,医疗保险通过医院的医疗服务为对参保者提供医疗保障，医院是医疗保险基金流出的“单通道”[3]。医院控费是保证基金平稳运行的重要环节。在总额预付制下，医院在控费过程中处于两难境地，控费力度小，会导致亏损，控费力度过大，也会引起许多社会问题，仅依靠医院控费并不能解决所有存在的问题。

5.1医院控费不能从源头上解决基金短缺的问题

造成医疗费用持续增长的原因是多方面的，一方面，现行的政策过于宽松，偏离了基本医疗的轨道。各种新业务、新技术、贵重药品和高值耗材纳入范围，医疗费用也自然水涨船高；另一方面，报销政策刺激了医疗消费需求，参保人员缺乏自主的控费意识，浪费医疗资源，甚至存在道德风险；人口老龄化严重的地区、经济欠发达地区基金缺口巨大，有限的基金不能承受无限的医疗需求，医院努力控费只能解决一部分问题，无法从根本上突破基金收不抵支的困境。

5.2管理难度和医疗风险加大

医院只能拿出宏观指标来进行医疗费用控制，无法具体落实到每一个患者，由于病种的复杂性以及患者的个体差异性，很难用一个费用定额来解决医疗质量与医疗费用控制的矛盾，医疗定额费用往往给医院或科室的管理带来许多问题，也容易造成患者、医院、医疗保险管理者的不满，增加医疗纠份的风险[4]。

5.3新业务新技术开展受到影响

控费力度越大，临床科室应用新业务新技术动力越小。为了控制医疗费用，临床科室在开展新业务新技术时会过多考虑费用因素，为了控费和规避风险，还可能会出现推诿患者或将费用高、治疗难度大的患者转上级医院治疗的现象。实行分级诊疗后三级医院危重患者收治增多，因此，过度控费可能会使危重患者治疗受到影响。

5.4医院住院收入受到影响

2015年1月至4月，医院出院人次为22 316人次，同比增加了990人次，但住院收入却下降了685万元。虽然因控费导致住院收入下降是预料之中的事情，但同时对职工的工作积极性和工作热情造成了一定影响。

近期国务院办公厅发布的《城市公立医院综合改革试点的指导意见》中明确指出：公立医院要降低药品和医用耗材费用，严格控制医药费用的不合理增长。虽然目前实施的总额预付制还存在诸多争议和矛盾，但合理控费、降低药品和耗材费势在必行。在当前形势下，医院应加强精细化管理，提升管理水平，提高医疗服务质量，提高工作效率，节约运营成本，合理控制费用。经办机构也应合理调整政策，加强基金的征收和管理，在实行总额预付制的同时，结合单病种付费、按服务单元付费、按疾病诊断相关组(DRGs)付费等方式，探索更科学完善的结算办法，达到既能控费又能合理诊疗的目的。只有“医、保”双方共同努力，才能缓解基金和医院的压力，保证有限的基金合理使用。

参考文献

[1]傅鸿翔.医保总额控制实践中的困惑与思考[J].中国社会保障,2012，(4):76-78.

[2]赵雷.我国政府卫生支出的国际比较及对城乡居民医疗费用的影响[J].中国卫生政策研究,2011,4(2):63-70.

[3]吴鲁宁.医院与医疗保险协调发展的相互关系与管理行为[J].中国卫生事业管理,2000，(2):83-84.

[4]李玲，贾建海，熊林平，等.昆明市退休职工与在职职工医疗保险费用对比分析[J].中国卫生经济，2006，25(7)：31-33.

修回日期：2016-01-22

(编辑曹晓芸)

【中图分类号】R197

【文献标识码】B

【文章编号】1672-4232(2016)02-0075-04

【DOI编码】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.02.026

通信作者：王茜(1972-)，女，本科，高级经济师；研究方向：医疗保险管理。

收稿日期：2016-01-05