我国医疗保险中的医疗道德风险问题研究

依帕尔古丽·托合提肉孜

摘 要：医疗保险领域中道德风险的大量存在，使医疗保险费用脱离了保障水平，加剧医疗价格的攀高和医疗费用的激增，因而破坏了稀缺医疗资源的合理配置，并对医疗保险基金的安全稳定造成冲击。医疗保险中的道德风险不仅仅与人的道德修养有关，更重要的是与制度本身的缺陷有关。医疗保险中的道德风险危害医患关系的同时，也直接影响到了我国医疗保险领域的政府公信力。因此，如何控制医疗保险领域的道德风险成为关系到医疗保险体制改革及其能否持续运行的最根本的问题之一。解决好这个问题，事关人民群众的切身利益、党和政府的形象与和谐社会的建设。因此，本人在分析医疗保险中道德风险产生的成因的基础上，指出了医疗保险中道德风险的有效防范措施。

关键词：医疗保险；道德风险；医疗费用；防范措施

医疗保险是一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。我国医疗保险体系由补充医疗保险、商业医疗保险和社会基本医疗保险构成。道德风险问题是社会医疗保险事业中的不可忽视的问题之一。

一、医疗保险道德风险的概述

医疗保险道德风险是，社会医疗保险由于医疗服务的提供者和社会医疗保险支出的需求方利用信息顺势，导致增加不合理的投机行为。现在医疗事业比以前更专业，医生有足够的信息优势和医疗技术，但是患者在这个方面处于比较弱势的地位。因此，在特殊的垄断使医生有能力和倾向提供医疗服务方面引起过多的诱导需求。医疗保险中道德风险主要包括医疗服务提供方的道德风险和医疗服务需求方的道德风险。对于医疗服务需求方，因为得到社会医疗保险的保障，而减少个人的逃生和风险防范的力量，因此医疗服务领域增加了个人的动机和诱因。

医疗保险领域中的道德风险比较特殊。人们一旦投保，在减免医疗费的情况下，投保人因缺乏自我约束意识而增加医疗产品的消费，造成高额的保险支付，增加医疗保险基金支付的负担。在医生患者双方的关系中，医生的身份比较特殊，既是患者的代理人，又是医疗服务的提供者，因此具有双重身份。医生具有专业医疗知识能把握准确病情，提供正确的治疗方法，而患者主要依靠医生建议而做出选择，地位较被动，所以在医疗领域医疗服务提供方的道德风险容易出现。

医疗服务提供方道德风险主要表现在过度检查、药物乱用、收费不合理等方面。医疗服务需求方的道德风险表现在出借与冒用医疗保险卡、超量配药与贩卖、医疗保险费范围之外的费用通过诈骗来报销等方面。

二、医疗保险中道德风险产生的成因

从根本上说，医疗保险制度本身也会引起风险，由于医疗保险提供商使用第三方支付方式，为投保人与医生感到在交易过程中是“自由”或“打折”，这样减少各方规避和预防道德风险的力量，引起双方越来越多地使用医疗服务，这种动机会创建道德风险问题。在日常生活中，导致医疗保险中道德风险的原因主要表现在以下几个方面：

（一）疾病的不确定为医疗服务提供者的道德风险提供了条件

由于疾病治疗的不确定性，在诊断界限不明确的情况下，为了增加治疗的确定性，以减少医疗技术事故的风险，医生往往建议患者做“高，精，尖”医疗设备。

（二）更高的医疗保险基金的筹集标准不合理

由于医疗保险覆盖面问题，人们当然想自己的亲朋好友的处方，这样参保人在追求自身利益的同时，造成许多不必要的浪费，使有限的医疗卫生资源不能用在真正需要的人，侵犯使用别人的那份利益，社会的整体利益也会受损。

（三）医疗服务需求方不重视健康问题

参加医疗保险后，参保人认为自己拥有保险，患病不需自己付医药费或只需支付其中很少的一部分，往往会放松对自己的卫生保健措施。对于自己能防范的传染病没有采取预防，慢性病没有早起诊断，不去常常锻炼。没有定期体检，对于烟、酒等对身体有害的食品的饮食给自己没有限制。有些医疗服务需求方不珍惜政府的医疗保健事业的优惠。

三、医疗保险中道德风险的防范措施

医疗保险中的道德风险问题是一种不符合社会道德和法律法规的社会现象所导致的问题之一。在医疗保障过程中，应当采取相关的措施，尽早加以解决和改革，以便更好地发挥医疗保障制度的作用。

（一）建立健全市场监督机制，竞争机制引入医疗机构，进一步完善医疗保险制度

首先要建立医疗服务开放系统。卫生和社会保障部门定期公布医疗服务，服务效率和价格信息的质量，让更多的患者的知情权和选择权得到保障；其次要建立医疗机构评价机制，特别注重患者对医疗服务的质量，价格和行为的评价，应该充分发挥医疗服务对象对医疗行为的监督作用；最后以基本药物目录，治疗目录服务目录为标准，并加强对医疗处方及各种费用的审核文件，直接监督下进行的医疗行为。

（二）不断提高医疗保险队伍的综合素质和治理能力

要实现良好治理，加强和改善监管，既要有完善的监管机制、监管体系，还要有优秀的治理队伍、良好的治理能力。医疗机构根据自己的情况，定期开展多层次，多形式的学习，培训和风险教育活动，以提高员工的技能，风险意识和敬业精神。为了把全民医疗保险监管的事情办好，职业人员必须发愤图强，勇立潮头，做时代的强者，医疗保险的卫士，为实现全民医疗保险的良好治理，建成更加公平可持续的全民医疗保险制度做出应有的贡献。

（三）提高全民的卫生保健意识

加强教育和宣传力度，营造诚信文明的文化环境，要结合新型城镇化建设，搞好规划布局，发挥卫生城镇的创建典型示范作用，提高社会卫生管理水平，同时全面启动健康城市建设促进与人的健康协调发展。鼓励大家加强自我保健，增强体质，减少疾病的发生。要结合深化医疗改革，扎实推进健康教育，树新风，除陋习，倡导文明生活方式，营造良好社会风尚；要树立“大卫生”概念，做好预防工作，强化宣传教育，提高全民卫生和健康意识。

综上所述，医疗保险费用的急剧增加已经成为世界各国共同面临的问题，而很大一部分医疗费用的增长是医疗保险中存在的道德风险所造成的。要如何把道德风险控制在尽可能小的范围内，则是一项长期的系统工程。一方面，它需要各级政府，单位和个人的大力支持，离开任何一方会受到阻碍。另一方面，它需要对医疗保险制度进行全方位，多层次的调整，任何一个方面做得不好，将为道德风险的蔓延提供隐患。（作者单位：新疆大学政治与公共管理学院）

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