经济欠发达地区新农合可持续发展分析

闵帅

[提要] 新型农村合作医疗（简称新农合）的全面覆盖对经济欠发达地区的经济社会发展有着重大意义，但也存在一些制约因素，妨碍其可持续发展。基于东部丽水市实例分析表明，经济欠发达地区新农合可持续发展制约因素主要是行政机构负担过重、合作医疗机制还未充分发挥、合作医疗保障能力有限、定点医疗机构公益性不足等问题。只有突出合作医疗机制、全面提升社会治理能力，才能消除相关制约因素，促进新农合持续健康发展。

关键词：经济欠发达地区；丽水市；新农合；可持续发展

本文系浙江社会科学界联合会年度研究课题（课题编号：2011N003）成果

中图分类号：F84 文献标识码：A

原标题：经济欠发达地区新农合可持续发展的制约因素及对策——基于东部丽水市的实证分析

收录日期：2016年10月11日

丽水市地处东部内陆，是东部经济发达省的一个经济欠发达地区，经济起步较晚，处于全国经济社会发展的平均水平，但是落后于全省平均水平。2010年，全市农村居民人均纯收入为6，537元，是全省平均值的58%；同年底，丽水市实现了新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）对全市农村居民的全面覆盖。

一、行政力量的介入和大力推动是新农合快速覆盖的主要推手

（一）各级政府将完成新农合医疗筹资等任务当作政府的首要工作来完成。全面推广新农合制度以来，为落实新农合发展的计划目标，各级政府强调集中主要精力，打好新农合筹资仗，强化责任，积极引导广大农村居民参加新农合。2007年初，为了完成省政府做出的新农合人均筹资水平60元标准的目标，云和县通过县政府办公会议讨论并决定，当年度新农合筹资差额65.8万元全部将由县政府承担，为全县82，248位参合农村居民每人补贴8元，维护农村居民的参合积极性，把参合率提升至94.6%，居全市第一位。2010年，云和县采取对参合的少数民族群众进行扶持等政策，县财政支出26万多元对其个人缴费部分的50%予以补助；当年1月，全县就圆满完成新农合全年的筹资任务，参合率上升至98.3%。

（二）政府积极解决新农合发展中的各种束缚，为新农合发展提供良好的平台。新农合的经办机构的新建、日常运行和业务能力建设等都需要较高的启动经费和运行费用，各级政府主动承担，减轻新农合发展的资金压力，维护新农合基金的安全。2008年，龙泉县政府完成财政筹资20余万元，为全县所有建制乡镇卫生院及分院配备了电脑、打印机等设备，对操作人员进行了专项培训，使定点医疗机构信息化率达到100%，实现实时联网报销，规范了新农合报销结算制度。2010年，青田县动用县财政，增加合作医疗办公室人员编制，为各乡镇配备专职或兼职经办人员，提高新农合的监管水平，为严格合作医疗的初审提供了人员保证，有助于维护新农合的平稳运行。

（三）政府不断加强对新农合的基金管理和监督，保证新农合的平稳运行。为了切实加强新农合基金管理，各区县市政府建立健全对定点医疗机构的监管机制，防范开大处方药、做不必要的检查、违规套取新农合资金现象的发生；积极推动了新农合经办服务和医疗机构的分离，实行管理专人专职、异地任职、定期轮岗，以确保新农合的独立性；规范新农合审核流程，建立稽查制度等，严令禁止经办机构擅自变更支付项目和报销范围、提取管理费用等；积极推进新医改，规范医疗服务行为，要求合理用药，加强住院病人的基础信息、门诊情况、化验情况及信息管理，以控制医药费用不合理增长。

二、经济欠发达地区在推进新农合可持续发展中面临的问题

（一）基层政府对推动新农合的深入发展负担过重，激励不足。各级政府的高度重视和行政力量的积极推动是新农合全面覆盖的主要推手，但是基层政府缺乏推动新农合升级的内驱力，原因在于经济欠发达地区无法避免在人力资源上对发达地区进行“逆向补助”。当前，农村地区普遍存在着青壮年劳动力到县外、市外发达地区务工的现象，经济越不发达，外出务工人员越多，然而，出外人员只能在原籍才能享受到新农合的相关保障。2009年，丽水市农民工参加工伤保险、城镇职工基本医疗保险的比例分别只有24%、19%，多数人通过新农合获取医疗保障。这意味着农村劳动力的红利为经济发达地区享有，而老幼弱病残的社会负担是由经济欠发达区域来承担，加之经济欠发达地区农村居民相对数量多，新农合筹资水平、保障能力和服务水平的一般性提高，都必然引起筹资总额较大幅度的增长；而基层政府总体可支配财政收入不高，还承担着扶贫救困、经济发展和社会稳定等社会责任，因而对完善相关机制制度、提高新农合报销比例、方便异地就医报销、增加参合人员的实惠的积极性不高；对其新农合发展中遇到的问题倾向于利用行政手段和政府压力来解决。

（二）农村居民筹资负担感强，有病及时就医的意识不足。农村居民新农合筹资负担感强烈，一是因为人均收入不高。虽然参合农村居民2011年度个人筹资负担仅为100元，占人均筹资的30.9%，占当年农村居民人均纯收入7，164元的1.4%，但是从农户户主完成全家筹资的角度来考虑的，对三口之家，个人月收入的50.4%用于缴纳全家的参合费，压力感明显。对自负筹资比上涨过快的预期，也加重了农村居民参合的负担感；二是因为农村居民对政府财政补贴的感知度不高。即便是在家庭账户管理模式下，个人对已经缴纳资金也没有控制能力，除非家庭成员生病，自筹资金“只能是对他人的资助”，自己没生病吃了亏，参合不值；三是对县域合作的认同感低。新农合以县为单位进行筹资，超出了农村居民社区的范围，农村居民少有机会参与新农合事务的管理和监督；集体经济组织缺乏筹资补助能力，也降低了农村居民新农合的主人翁感。农村居民参合意愿不高，影响了其养成有病及时就医的意识，也限制了其对新农合事务的参与。

（三）合作医疗机构未能根本扭转“看病贵”的问题。当前，新农合的组织实施和监督检查是由隶属于卫生行政部门的新农合工作管理委员会来负责的，它既支配着地方医疗服务机构，又监管着新农合部门，处于运动员兼裁判员的双重身份，缺乏对医疗机构的监督管理并督促其提高服务质量和服务水平、改变以药养医并降低医疗服务价格的动力，也缺乏推动基金管理机构成为独立运行的机构的动力。新农合基金管理机构只对合作医疗审核、报销、统计、审批、转院等工作负有责任，对基金安全只负有分析报告的义务，还没有形成代表参合人员利益的独立地位，缺乏独立选择定点医疗机构、与定点医疗机构进行议价的权力和利用其购买力来最大限度地维护参合人员利益的能力。在以药养医没有根本改变的情况下，加之医患双方信息的不对称，医疗机构倾向于使用基本药物目录外的药品和做不必要的检查以增加收入，而这些医疗费用并不在新农合报销的范围内，这就造成参合人员实际自负医疗费用比新农合设计负担比高得多，“看病贵”的问题没有根本解决。

在对医疗机构的医疗行为缺乏控制的情况下，新农合实行控费制度只能是对患病农村居民获取医疗补偿的限定，不能实质上降低医疗费用，也无法对参合农村居民的就医行为形成实质上的控制。为了避免误诊误治造成的负担，很多参合农村居民选择享受较低的报销，到更高层次医疗机构进行治疗。患病农村居民盲目流向上级医疗机构，增加了县市级医疗机构的负担，造成了中心医院忙于常见病症治疗，难以提高医疗技术；同时，又造成村级医疗卫生资源的浪费，降低了政府投资乡村卫生室的积极性，使农村医疗卫生条件长期得不到改善，造成了“看病难”的问题。

（四）农村居民健康“守门人”制度还未形成。由于新农合缺乏有效措施改变定点医疗单位的趋利性，没有医疗机构代表农村居民的利益，对农村居民的医疗保健直接负责，熟悉农村居民的健康状况，给患病农村居民最适合的医疗保健，以最少的钱购买最优质的医疗服务。对农村居民个人健康状况最熟悉的乡村医生不仅与参合农村居民无直接利益关系，还普遍存在技术骨干短缺、整体素质不高、医疗水平相对有限、财政补助不足等问题，甚至出现看错病、开错药、打错针、造成间接传染等医疗事故，根本不能发挥“守门人”的作用。由于缺乏专业的医疗顾问，患病农村居民与县级医院信息完全不对等的劣势的竞争地位，难以对医疗过程和医疗单位形成最有力的监督。即使对医疗服务有疑问，如果没有熟悉的医生，患病农村居民也往往无法提出质疑。据各区县市新农合章程规定，农村居民要就近到乡镇卫生院看病，并遵循相关转院手续和报销比例；在私立或营利性医疗机构住院所发生的符合规定医疗费用报销比例，按县内分段报销标准的50%执行。这些规定不是增强农村三级服务机构的公益性，而是排斥了社会资本的竞争，无助于加强对医疗单位行为的控制，反而鼓励了其趋利性，强化了农村医疗市场的自然垄断，造成医疗单位开大处方、做不必要的检查、多收费、医患合谋骗取基金等问题屡禁不止，无助于缓和紧张的医患关系。

三、增加内动力，实现经济欠发达地区新农合可持续发展

（一）要明确中央政府、省政府对基层政府转移支付的责任，促进区域经济社会的协调发展。中央和省政府合理地承担新农合的筹资任务和运行费用，平衡各级政府的财政收入与财政负担，提高基层政府推动社会进步和人力资源发展的积极性，避免经济欠发达地区政府财政负担过重，增强欠发达地区与经济发达地区的竞争能力，吸引青壮年农村居民、吸引有知识的新生代农村居民就地就业，相对降低留守的老弱病残幼等群体对比较贫乏的医疗资源的压力，避免经济欠发达地区对经济发达地区的逆向补助，推动落后地区的经济发展，促进区域经济的持续健康发展。各级政府通过法律手段、财政政策来推进各地新农合制度的健康发展，坚持因地制宜，根据发展水平和地区特点来完善具体制度，加快新农合的制度创新。

加快信息化建设，排除地方保护主义隔阂，扩大县县、市市、省省之间的合作，沟通新农合与城市居民医疗保险的合作，真正实现参合农村居民信息、医疗卫生资源和社会经济资源的共享，促进人力资源的共同发展和人民健康水平的稳步提高。为此，各地必须取消到县市省外就医、外出期间住院的手续限定，简化转院或备案手续，增加出外就医报销比例，使参合农村居民能够就近就医，异地就医，保证新农合对流动人员的覆盖，避免医疗保障制度的真空。经济发达区域应该做好有暂住证的农民工的城镇居民医疗保险制度，并与劳动力输出地新农合管理系统建立信息共享制度，完善流动务工人员在外就医的报销制度，避免出现贫困地区对富裕地区的长期的逆补偿，保证经济社会的可持续发展，做到合作共赢。加快以新农合省级信息平台和中心数据库为核心的新农合信息系统的建设，服务于各地新农合决策和运行，为各县市合作医疗管理部门直接管理参合农村居民异地就诊数据信息，对异地间就诊费用进行审核、补偿和结算等提供技术的支持，避免异地就医中医患合谋或患者多地重复报销等欺骗合作医疗资金的问题，保证合作医疗资金安全。

（二）推进核心制度创新，突出合作医疗的优势。政府要充分发挥其顶层设计的优势，以立法的形式明确各级政府、医疗机构、社会组织和农村居民在新农合事业中的权利和义务，为新农合的持续发展提供法制基础；在实践中根据实情、民情因地制宜，不断调整和完善具体制度细节；积极探索新农合基金独立运行制度，完善行政和社会监督制度，避免卫生行政部门直接干预新农合事务，使新农合基金真正成为医疗单位和患病农村居民之外的第三方者付费，利用其对等的专业技能和集体购买的能力，提高患病农村居民与医疗机构的谈判能力，形成对医疗卫生服务的质量、数量和费用的有力监督，避免做不必要的检查、开大处方等过度医疗行为。试行农村居民医疗健康“守门人”制度，由一名或数名全科医疗担负一个农村社区的保健任务，实行定额医疗费用，病人选择医生，医生必须给予其病人最合理的医疗照顾，保证最优治疗方案的采用，盲目转入重点医院或在基层医院、专科医院治疗效果不好，将会增加责任医生的定额资金的负担，最合适的治疗可以节约定额资金，使医生真正关心农村居民的健康，客观上又节约了医疗资源，维护了新农合资金的安全。在条件成熟的情况下，逐步消除新农合与职工医疗保险、城市居民医疗保险的差距，消除城乡差别，维护社会公平。

（三）培养农村居民合作事务的参与能力和监督能力，提高其自身健康意识。除了各级人民代表大会、政协会议、政府社保等部门对新农合的监督之外，关键是要动员农村居民对新农合事业的积极参与和对新农合运行的有力监督。农村居民是新农合的主体和直接受益者，没有农村居民对新农合的深入了解、监督、信任和参与，就没有新农合的平稳运行，就不能保障农村居民的切身利益。为此，必须增加新农合运行的透明度，保证农村居民获知新农合基金的筹集、使用、结转等信息权利，保护农村居民对新农合事业的知情权；积极宣传并保障参合农村居民的相关权利，培养农村居民参合的积极性和对新农合运行的监督意识；理顺参合农村居民对新农合监督的各种渠道，丰富新农合监督的途径，方便参合农村居民对新农合的监督。农村居民对新农合事业的监督，反过来会提升农村居民参合的积极性，也有助于农村居民合作意识、法制精神的培养，有助于合作医疗运行成本的下降。相关机构要做好宣传，鼓励农村居民关注自身健康，做好身体的保健，逐步增加免费健康检查的频率；要大幅度提高门诊报销比例，避免小病拖成大病才能得到更多的补偿，激励农村居民小病及时就医，避免无病折腾出病，小病拖成大病，既消耗了公共资源又增加了身体的痛苦。随着新农合基金的扩大，保小病的条件已经具备，应适时把“保大病，兼顾小病”次序调整“重保健，保小病，统筹大病”。

（四）创新基层医疗卫生组织，打造农村居民健康的“守门人”

首先，完善竞争有序的农村医疗卫生服务体系，提高农村医疗市场优质资源的供给。各级政府要积极推广新医改的成功经验，有计划地对乡镇卫生院及分院、村卫生室进行基本建设、设备购买、人员引进等给予政策优惠和资金帮助，对特殊人才和其承担公共卫生服务的业务经费进行专项补助；对医疗条件极为落后的偏远乡村直接进行医疗卫生设施和人员进行投资，改善医疗卫生不平衡的状况；对在老区、少数民族聚居区、偏远山区、穷困地区举办医疗卫生机构的社会力量，以政府购买服务的方式给予支持。放宽农村医疗卫生服务进入门槛，鼓励社会资本投资医疗卫生基础设施建设，推动农村医疗市场适当竞争，调动医疗机构提升服务、创新产品的积极性。形成常态化的省市级医院与基层医疗机构之间的网络视频教育、双向转诊、远程会诊、应急指挥和城乡居民电子健康信息等系统，使农村居民在家门口就可享受到远程诊疗服务。

其次，创建新型农村社区责任医生制度，逐步增加全科医生的培养。积极扶持基层医疗卫生条件的改善，全面提高农村社区医生的待遇，鼓励有能力、有责任心的全科医生做农村居民健康的“守门人”，保证人才的有序流动，避免农村社区医生的流失。建立相应激励制度，把全科医生培养成热爱乡村、关爱农村居民群众的“私人医生”，既要继承赤脚医生的精神，只要病人有需要就随时能出诊，又给予患病农村居民最适当的医疗建议，为每个农村居民建立健康档案，定期进行医疗检查，小病直接就医，大病、特殊病要给予最合适的治疗方案的安排。

此外，要进一步深化医疗卫生体制改革，让公立医疗机构重新回到公益化的轨道上来；要改革大病统筹制度，要动员各种社会资源作为新农合基金的补充，共创立体式的农村居民医疗保健制度，包括完善特殊病的商业保险制度、社会医疗救助制度和慈善捐助制度等，全面降低患病农村居民的负担。

主要参考文献：

[1]庄志清.欠发达地区开展新型农村合作医疗工作的思考[EB/OL].http：//zys.lishui.gov.cn/，2006.8.13.

[2]周爱萍.丽水市医疗保险个人负担问题的调查研究[J].丽水学院学报，2009.4.