公立医院搭建中间结构改制的实践与探讨*——以中信医疗与汕尾市政府合作为例

张曼婕，黄海，王嘉雯，孔颖文，邹志辉，林娥

(1.广州医科大学卫生管理学院，广州市 511436；2.广州军区广州总医院，广州市 510010)



◁探索与研究▷

公立医院搭建中间结构改制的实践与探讨*
——以中信医疗与汕尾市政府合作为例

张曼婕1，2，黄海2，王嘉雯1，孔颖文1，邹志辉1，林娥1

(1.广州医科大学卫生管理学院，广州市 511436；2.广州军区广州总医院，广州市 510010)

【摘要】近年来，我国政府出台一系列政策鼓励社会资本办医，加快构建多元办医格局，以期建立多元医院产权结构，使医院行业进一步走向市场。随着城市公立医院综合改革试点逐步推开，公立医院改革将为社会资本带来巨大的投资机会。笔者通过对中信医疗与汕尾市政府合资成立医院管理公司过程进行总结，分析搭建中间结构改制的优势、劣势，以期为社会资本的投资决策提供参考。

【关键词】社会资本；公立医院；搭建中间结构改制；投资模式

2010年陆续出台的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》《关于公立医院改革试点的指导意见》中明确提出了鼓励社会资本进入医疗领域，积极稳妥地把部分公立医院转制为非公立医院。从放宽准入范围、改善执业环境和促进持续健康发展等三方面细化对社会资本办医的鼓励政策，引导医疗卫生改革向政府主导结合市场机制的方向发展。部分试点省市公立医院改革的步伐进一步加大。2015年5月，《深圳市深化公立医院综合改革实施方案》将彻底打破公立医院医生的“铁饭碗”，医生的自由流动将降低公立医院对医生的吸引力，倒逼公立医院改革。有研究表明，绝大多数改制医院的服务效率和运营状况都会有大幅度改善，会较改制前产生更大的社会效益[1-2]。

1搭建中间结构改制的概念

公立医院改制是医改中的硬骨头，牵扯利益面广、协调难度大，如果社会资本、政府、医院三方任何一方有异议，公立医院改制便有可能难以为继。随着公立医院改革的步伐不断加大，社会资本也在不断革新模式，出现在社会资本、政府和公立医院之间搭建中间结构改制的模式。搭建中间结构改制是指通过政府将医院整体净资产评估作价、投资人以现金出资，合作成立一家合资公司，将医院的所有资产和负债注入至该合资公司，双方通过中间结构按股比间接持有医院，从而达到改制的目的。2013年至2015年，中信医疗健康产业集团与广东省汕尾市政府联手对汕尾市人民医院、汕尾市妇幼保健院、汕尾市第三人民医院进行重组，包括资产重组、业务整合、人员融合[3]。中信医疗和汕尾市政府合作的方式就是共同出资组建一家合资公司，公司资本金以三家医院的净资产评估作价，再由中信医疗按照六成的股权配比投入现金，居控股地位。采用此种改制方式，医院的组织形式、非营利性性质等不须作出变更，但其产权得到了明晰。笔者通过对中信医疗与汕尾市政府合作过程进行探讨，旨在为推动我国公立医院改革提供参考。

2医院改制背景

2.1财政拨款不足，就医需求大

汕尾市地处粤东海滨，在广东省21个地级市中，其经济居于末位，2014年财政收入仅为481亿元。作为欠发达地区，其公共财政支出低，在医疗服务方面明显投入不足。根据汕尾市卫生计生委的统计数据，2013年汕尾市每千人病床数是2.37张，而全省平均是3.55张；在执业医师方面，汕尾市每万人拥有的医师数为14.66名，而全省平均则是19.80名。

2.2国家政策、地方政府的支持和重视

2013年，汕尾市迎来了一项重大发展和挑战。广东省出台《关于进一步促进粤东西北振兴发展的决定》(粤发[2013]9号)文件，明确指出对地区医疗服务体系的要求，力争粤东西北各市至少有1所医院达到三级甲等标准。汕尾市人民医院当时属于三级医院，但尚未定等。为此，汕尾市着力酝酿公立医院改制蓝图，希望借助社会资本加快发展。

3搭建中间结构改制过程及预期效果

3.1搭建中间结构改制

中信医疗早在2013年就赴汕尾市进行合作洽谈，有着市政府的积极推动，改制过程尚算顺利。2014年8月，汕尾市人民医院第四届职工代表大会第12次会议中，中信医疗和医院签署了《汕尾市直公立医院改革合作协议》《改制涉及医院发展与职工权益方面的方案》。根据协议，双方最终确定的改制方案如下：双方合作范围包括三家市直医院，即汕尾市人民医院、汕尾市妇幼保健院、汕尾市第三人民医院。三家医院的所有资产由汕尾市政府通过公开招标选择的三家公司共同完成资产评估。三家医院的资产包括土地、房屋、设备等，由汕尾市政府委托国资委持有，国资委将以此部分资产出资。由于医院改制之后保持非营利性，其品牌价值并未评估在内，双方约定合资成立一家投资公司，并确定汕尾市国资委和中信医疗的持股比例为 4∶6。在2015年2月，双方合资成立中信汕尾医疗投资管理有限公司(以下简称中汕医疗)，三所市直属公立医院移交给该合资公司，具体改制情况见图1[4]。

图1　汕尾市三家市直医院改制结构图

3.2改制预期效果

3.2.1投资规划。中汕医疗成立后，由该公司作为三家医院的举办人对医院后续建设投入资金。根据双方协议，未来拟投资2亿元至汕尾市人民医院，2016年前将其按照三甲综合医院的标准进行配套建设，重点建设心血管内外科、神经内科、骨科、外科等；拟投入1亿元至汕尾市妇幼保健院，采用择址改建的方式，2017年前按床位300张及三甲医院的标准建成并投入使用；拟投入5 000万元至汕尾市第三人民医院，2016年前按第一期规划床位200张及二甲精神病医院标准建成并投入使用。

3.2.2人事权交由董事会。汕尾市政府和中信医疗在医院运营管理上均有一定的话语权，如人事权。根据双方达成的协议，重要人事任免从市卫生计生委、组织部转由董事会决策，且需全票通过。董事会5名成员中，中信医疗派出董事长、财务总监和人事总监，汕尾市国资委负责提名副董事长和1名董事。医院院长将成为董事会任命的“职业经理人”。

3.2.3投资回报将由中信医疗实现。合资公司和三家医院都是各自独立的法人实体，医院使用这些资产和服务都需付费，这种有偿使用将改变医院没有成本约束的问题[4]。在汕尾市卫生计生委一份关于公立医院改制的报告中称，双方的合作将充分发挥中信在引进医疗信息系统、医药分销配送、医院物业支持、医护人员培训、医疗洗涤等方面的优势。再如采购权，改制后三家医院购买药品、耗材等将统一通过中汕医疗操作。经过改制，三家医院的耗材采购价格比中信医疗网络内的中信惠州医院高出许多，采购成本至少可以节约10%～15%。合资公司还将成为医院日后新增投资的资本运作平台。通俗地讲，即原来医院建大楼、买设备要向银行贷款，现在直接向合资公司借钱就可以。因此产生的利润将被留在合资公司[4]。通过上述方式，中信对三所非营利性医院的投资回报，将通过合资公司实现；即便医院的非营利性限制了投资者的当期分红，但资金投入医院发展后，医院资产增值，中信日后则可通过股权交易获得回报。

最后，虽然三家医院的资产权属发生了变化，但其非营利性及事业单位的性质未改变。中信医疗明确在两三年内不会对三家医院性质有太大的改动，但相信仅改变权属可能只是其“两步走”策略带有过渡性质的第一步。

4搭建中间结构改制分析

4.1操作剖析

与股份制改造相比，搭建中间结构改制不涉及医院组织形式及性质的改变，政府及投资方应在一般改制程序完成后，搭建中间结构到工商行政部门办理医院管理公司设立手续。政府以医院资产的评估值出资，投资方以其他出资方式出资。该模式还需要变更事业单位的举办单位或民办非企业的举办人。合资的医院管理公司成立后，将取代政府及其行政部门等举办单位或国有企业举办人，新的举办单位或举办人须至相关行政部门办理变更登记。

4.2优劣势分析

相比公立医院的股份制改制，搭建中间结构同样达到产权明晰的效果，且无须办理管理类别的变更，手续程序相对简单。由于医院保持非营利性性质，医院原有的财政补贴和人员编制保持不变。作为一种过渡方式，若以后政策环境和参与各方需求发生改变能够快速作出反应。

由于医院的非营利性性质，医院的收支结余不能用于分红，也不利于后续转让或上市退出。为了保持医院性质不变，须承担部分本应由政府承担的财务负担，如支付退休职工除社保金外的退休金，造成较大后续支出。

5搭建中间结构改制的经验和思考

5.1国家政策及地方政府支持是公立医院改革的引擎

2010年以后，公立医院改革加紧步伐，社会资本跃跃欲试。汕尾地区的医疗技术满足不了当地的医疗需求，出台相关政策将联手社会资本大力发展该地区的医疗水平。同时，在市政府的积极推动下汕尾医院顺利改制。从各地试验实际情况看，改制的主要推动者包括相关政策方案的制定者，主要是地方政府综合部门，部分地区由地方政府主要领导积极推动，部分由地方卫生部门发动[5]。可见，公立医院改制离不开国家政策、地方政府的支持。

5.2医院职工的支持是减少公立医院改革阻力的重要因素

员工对公立医院改制的态度和支持程度是改制成功与否的重要决定因素，也是具体操作中的难点之一，而获取员工支持首要解决的是员工安置问题。由于现行的人事政策无法使非公立医院的医务人员在身份、社会保险、医疗保险、职称等方面享有与公立医院医务人员的同等待遇，造成非公立医院人才引进难、流动性大[6]。汕尾市三家医院此次改制阻力相对较小，是因为保持了非营利性性质，同时医院原有的财政补贴和人员编制也保持不变，还来源于对职工利益的承诺。汕尾公立医院的改制方案实行“老人老办法、新人新办法”。改制时点前的编制内职工事业身份不变，退休后待遇不变。所有在职职工的待遇不低于改制前，甚至妇幼保健院目前因为效益不好而未给职工上缴的公积金，中信也承诺缴纳[4]。

5.3地方医疗水平不足难以满足需求是公立医院改革的动力

搭建中间结构改制模式多发生在财政资金无法支撑公立医院运营但又有提高地区医疗水平需求的地区。在此案例中，汕尾市作为欠发达地区，其公共财政支出低，在医疗服务方面明显投入不足。在财政实力较弱的地区，医疗机构成为政府的沉重负担，医疗机构自身因财政投入不足使医疗收支不平衡，资产负债率普遍较高，营运效率低下，难以维持日常性营运[7]，形成了对改制的诉求。除本例外，国药集团参与新乡市5家公立医院改制、华润医疗改制昆明市儿童医院均采用了该模式。

5.4搭建中间结构可以向股份制改造过渡

与股份制改造的彻底改制模式对比，搭建医院管理公司结构并未涉及公立医院的核心部分，能够降低国有资产流失的政治风险。由汕尾市政府和中信医疗共同出资建立的合资公司，不仅牢牢掌握了医院的人事权，还形成改制后的资本运作平台。资本雄厚的知名国企更容易获得地方政府的青睐。同时作为一种过渡方式，若以后政策环境和参与各方需求发生改变，能够快速做出反应随之而变。中信医疗与汕尾市政府实现多家市属公立医院同步改制，如何发挥各家医院的优势，真正实现资源共享；如何平衡优劣，扬长避短，实现整体盈利；如何整合中信医疗旗下的医疗资源。所有这一切难题，都有待中信医疗在接下来的实践中给出答案。

总之，多元化医疗体系是我国今后的发展方向。无论哪种改制模式，公立医院改革始终应遵循社会效益和公益性原则，坚持以病人为中心，明确政府和医院管理者的责权，建立和完善法人治理结构[8]，并且重视医务人员的利益诉求，充分调动医务人员的工作积极性，减少医务人员的各项风险[9]，使老百姓在医改中充分享受健康成果。

参考文献

[1]王建国，周婕，沈伟华.股份制:激活这样一间医院：广东省惠州市口腔医院改制一年后的回顾与思考[J].国际医药卫生导报，2003，(6A):16-18.

[2]朱建生.金华广福医院改制后的变化及可持续发展的思考[J].中国医院，2013，(10):19-21.

[3]中信医疗参与汕尾公立医院改革[N].健康报,2014-09-03(2).

[4]刘薇. 公立医院改制样本：中信的汕尾医院生意[N].南方周末，2015-03-05(2).

[5]左青林 . 卫生部调研公立医院改制 : 四成转让价低于评估价[N].21 世纪经济报道,2007-04-12.

[6]惠文,吴华章 .加快完善我国社会资本办医的基本策略研究[J].中国医院管理,2014,34(2):4-5.

[7]孙玉凤,汤 榕,金家奇 . 财政投入对公立医院营运的影响研究：以宁夏为例 [J].中国卫生事业管理,2012,28(1):9-11.

[8]叶青跃,杨杨,程鹏飞,等. 公立医院改革中存在的问题及对策[J].医学与社会,2014，12(27) ：54-56.

[9]王颖,孙梅.医改何去何从:政策研究者郝模教授纵论医改突破口(三)[J].中国卫生资源，2011，14(1):1-6.

修回日期：2016-02-17

(编辑曹晓芸)

*基金项目：广州医科大学大学生创新训练项目(150140015)；北京市科委项目(Z131100005613017)

【中图分类号】R197

【文献标识码】A

【文章编号】1672-4232(2016)02-0017-03

【DOI编码】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.02.006

通信作者：张曼婕(1991-)，女，研究生在读；研究方向：医院管理，卫生政策研究。

收稿日期：2016-01-21

Practice and Discussion of Public Hospitals in Intermediate Structure Reform Construction

ZHANG Man-jie1,2,HUANG Hai2,WANG Jia-wen1,KONG Ying-wen1,ZOU Zhi-hui1,LIN E1

(1.Genenral Hospital of PLA Guangzhou Military Area，Guangzhou 510010，China；2.School of Health Management,Guangzhou Medical University，Guangzhou 511436，China)

【Abstract】Recently,Chinese government has issued a series of policies for the purpose of encouraging hospital operation by the society,constructing hospital operation of various forms,establishing hospital property right structure of various forms,and further promoting hospitals marching to market.With more comprehensive pilot reforms of urban public hospitals,the reform in public hospitals would create huge investment opportunities for social capital.The authors summarize joint hospital management firms of Zhongxin Medicine and Shanwei government,and analyze the advantages and the disadvantages in establishing intermediate structure system,which can be made the reference for investment decisions of social capital.

【Key words】social capital;public hospital;establish intermediate structure system