先天性心脏病介入术中以介入方式取出不能收回的动脉导管未闭封堵器

尚小珂　卢蓉　肖书娜　姚艺　龙恺　张航　李珊珊　宋艳清　张刚成



·病例报告·

先天性心脏病介入术中以介入方式取出不能收回的动脉导管未闭封堵器

尚小珂卢蓉肖书娜姚艺龙恺张航李珊珊宋艳清张刚成

430022湖北武汉，武汉亚洲心脏病医院先心中心心脏动力实验室

【关键词】先天性心脏病；动脉导管未闭；封堵器

1临床资料

患者男，22岁。主诉“心脏杂音20年”。患者平素体健，无胸闷、发绀、长期发热等症状，一般活动不受限制，无特殊既往史及家族病史。查体：右上肢血压128/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧饱和度98%；右下肢血压124/64 mmHg，血氧饱和度100%，口唇无发绀，四肢无差异性发绀；胸骨左缘第2肋间可闻及连续性杂音，传导广泛，P2被杂音掩盖。心电图示：窦性心律，左心室肥大。心脏超声示：先天性心脏病(先心病)，动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)。胸片提示双侧肺血增多，左心室增大(图1)。右心导管检查肺动脉压力为55/23 mmHg，肺动脉收缩压/主动脉收缩压(Pp/Ps)0.35，肺循环血流量/体循环血流量(Qp/Qs)2.59，全肺阻力466 wood，心排量4.5 L/min，手术指征明确。穿刺右股静脉、右桡动脉，置入止血鞘，动脉侧送入6 F猪尾导管(强生)，正侧位显影(20 ml碘普罗胺注射液370，拜耳)，PDA显示不清(图2)。根据超声测量及临床检查综合评估，估计PDA最窄处直径约12 mm。选择22 mm PDA封堵器(华医圣杰医疗)及配套的10 F输送系统进行封堵，封堵器未显示出腰征，亦无法固定在PDA处。拟将封堵器收回输送鞘内，但封堵器仅能收回腰部，左盘面经反复调整仍无法收回至输送鞘内。从股动脉侧送入0.038 in(1 in=2.54 cm)端孔导管(强生)，头端置于封堵器左盘片铆钉处，送入QTQ-20圈套器(乐普)反复抓捕铆钉不能成功，更换0.038 in JR 3.5右冠状动脉导管(强生)亦无法使圈套器达到理想的角度勾取左盘铆钉。最后更换为0.038 in AL 1多功能导管(强生)，反复调试亦不能抓住铆钉。此时封堵器受血管收缩影响在血管内摆动剧烈，难以达到理想角度。回撤封堵器及输送鞘，退至PDA内。封堵器左盘面贴在PDA主动脉侧，摆动幅度稍减小。变换C型臂角度为左侧75°，充分暴露封堵器左盘面，旋转导管，调试导管后成功抓住铆钉(图3)，谨慎地使用较大拉力将封堵器左盘片拉成长条形(图4)，另一术者顺势将封堵器收回输送鞘内并撤出体外(图5)。最后更换28 mm PDA封堵器(先健科技)成功封堵PDA(图6)。随访3个月，患者一般状况可，封堵器固定良好。

2讨论

先心病介入封堵术在国内已经得到了广泛应用[1-3]，其中封堵器在术中不能回收是少见的介入治疗并发症之一。蒋世良等[4]总结了阜外心血管病医院6029例先心病施行介入治疗中和治疗后发生的388例并发症和5例死亡分析，发生率最高为头痛(1.21%)，最低为封堵器脱落(0.02%)、右心房瘘(0.02%)等，未见术中封堵器不能回收的情况。李江林等[5]报道了先天性室间隔缺损介入失败后封堵器取出术14例，其中有1例使用的是对称型7 mm封堵器，因封堵器成形不良拟撤回封堵器，但在回收封堵器时出现困难，急诊外科手术探查时发现封堵器嵌入三尖瓣隔瓣腱索中进退不能，最终经外科手术取出。王震等[6]报道了共26例室间隔缺损、房间隔缺损、PDA取出封堵器困难患者，年龄3～16岁，均采用退出体内输送长鞘，选用较大型号的鞘管进行改造后，沿推送杆送至体内封堵器处将其回收，并均获得成功。国外也有类似报道，大多采用圈套器抓捕封堵器后撤出体外[7-8]。上述研究均提供了一定的经验，但与本例患者有所不同。

取出封堵器的方式应该做到个性化，具体问题具体对待。本中心的经验是封堵器脱落于左心系统较右心系统取出的风险大，难度高；在心室内操作比在动脉血管内操作更加棘手。本例患者属于脱落于左心系统动脉取封堵器，难度较大，但评估风险是可控制的，用介入的手段取出封堵器是可以实现的。术中能否取出封堵器的关键在于圈套器能否牢固抓住封堵器左盘面铆钉。对本例患者在降主动脉侧用端孔导管指向封堵器铆钉非常困难，端孔导管本身的角度过小，即使圈套器指向铆钉并大致地套住了圈套器左盘面，在收紧圈套器的时候也因角度过大无法抓住铆钉。因此，更换不同角度的导管，其中右冠状动脉导管角度略大于端孔导管，实际操作中能感觉到与端孔导管区别不大，难以成功。最后使用多功能导管，其头端的角度能几乎垂直于降主动脉曲线，圈套器送出导管后能准确达到靶向位置，并且导管头端顶住封堵器左盘面的力量能够支撑圈套器回收套牢铆钉。对比剂探头的位置也很关键，左侧位90°不容易观察到左盘面和铆钉的全貌，容易产生前后位的错觉，即圈套器和铆钉不在同一平面的无效抓捕。本例患者使用左斜位75°，完全展现左盘面及其铆钉的平面，有效地避免无效抓捕现象。抓捕铆钉的过程中封堵器在主动脉内随着血管收缩剧烈摆动导致抓捕困难，这是因为担心封堵器较小容易误拉入右心室，因而使用输送鞘推送封堵器让其滞留在主动脉，但这样封堵器就会摆动得很厉害，最终回撤封堵器，左盘面刚刚贴住PDA主动脉侧，这时的摆动干扰达到最小，适合抓捕。

图1　胸部正位片显示心影向左下方扩大，双侧肺血增多;图2　经桡动脉送入猪尾导管在主动脉弓降部造影，动脉导管未闭显示不清;图3　用圈套器抓住铆钉;图4　将封堵器拉成长条形;图5　封堵器收回输送鞘内;图6　重新选择封堵器并成功释放

参考文献

[1] 范美群，马东星，吴晓霞，等. 单中心应用国产封堵器治疗动脉导管未闭10年经验——封堵器选择、心功能和结构变化、并发症防治.中国介入心脏病学杂志， 2015, 23(7): 366-370.

[2] 尚小珂，尹海涛，Zhong Liang，等.国产Snare-Ⅱ抓捕器用于室间隔缺损介入治疗的临床研究.中国介入心脏病学杂志, 2015, 23(7): 361-365.

[3] 尚小珂，黄鹤.使用肌高5室间隔缺损封堵器封堵婴儿巨大动脉导管未闭的研究. 中国介入心脏病学杂志, 2014, 22(12): 781-784.

[4] 蒋世良，徐仲英，赵世华，等.先天性心脏病介入治疗并发症分析.中华心血管病杂志，2009, 37(11): 976-980.

[5] 李江林，徐哲，李渝芬，等.先天性室间隔缺损介入失败后封堵器取出术14例.中华实用儿科临床杂志，2010, 25(11)：794-797.

[6] 王震，周谨，张密林，等.先天性心脏病介入治疗中封堵器回收困难的处理.中国现代医学杂志，2008, 18(2): 216-218.

[8] Pala S, Açar G, Tigen K, et al. Percutaneous retrieval of an interatrial septal occluder device embolized into the aortic arch. Turk Kardiyol Dern Ars, 2010, 38(7): 502-504.

DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2016.04.010

基金项目：武汉市中青年医学骨干人才专项基金(武卫生计生2014 77号)；武汉市青年科技晨光计划人才专项基金(武汉市科技局2016)

通信作者：张刚成，Email：yxsxs2015@163.com

【中图分类号】R541.1

(收稿日期:2015-01-04)