家庭医生对新型农村合作医疗“按人头支付”改革知信行的影响因素研究

舒之群，荆丽梅，李 明，陈 茹，白 洁，娄继权



·热点研究·

家庭医生对新型农村合作医疗“按人头支付”改革知信行的影响因素研究

舒之群，荆丽梅，李 明，陈 茹，白 洁，娄继权

200129 上海市，浦东卫生发展研究院(舒之群，荆丽梅，陈茹，白洁，娄继权)；浦东新区卫生和计划生育委员会(李明)

【摘要】目的探讨家庭医生对新型农村合作医疗(新农合)“按人头支付”改革知信行的影响因素，为改革的推广和完善提供科学依据。方法于2015年3月，在浦东新区开展了新农合“按人头支付”改革的32家社区卫生服务中心中抽取家庭医生402名，进行问卷调查。问卷内容包括家庭医生的社会人口学资料、工作情况，以及对新农合“按人头支付”改革的认知情况、态度、行为选择情况。计算家庭医生对新农合“按人头支付”改革的认知情况、态度、行为选择得分，并探讨其影响因素。结果家庭医生对新农合“按人头支付”改革的平均认知情况、态度、行为选择得分分别为(2.6±1.3)、(0.0±0.4)、(0.0±0.4)分。Pearson相关分析结果显示，认知情况得分与态度得分呈线性负相关(P<0.05)，认知情况得分与行为选择得分呈线性正相关(P<0.05)，态度得分与行为选择得分呈线性正相关(P<0.05)。多元线性回归分析结果显示，职务、基金分配方式、居民签约数、新农合居民签约数对认知情况得分的影响有统计学意义(P<0.05)；地区、基金分配方式对态度得分的影响有统计学意义(P<0.05)；地区、工作压力、基金分配方式对行为选择得分的影响有统计学意义(P<0.05)。结论家庭医生对新农合“按人头支付”改革的认知情况、态度及行为选择间存在相关性。职务、基金分配方式、居民签约数、新农合居民签约数是认知情况的影响因素，地区、基金分配方式是态度的影响因素，地区、工作压力、基金分配方式是行为选择的影响因素。

【关键词】家庭医生；新型农村合作医疗；按人头支付；知信行；影响因素分析

舒之群，荆丽梅，李明，等.家庭医生对新型农村合作医疗“按人头支付”改革知信行的影响因素研究[J].中国全科医学，2016，19(19)：2312-2315.[www.chinagp.net]

SHU Z Q,JING L M,LI M,et al.The influencing factors for family physicians′ knowledge,attitude,and practice about the capitation reform of new rural cooperative medical scheme[J].Chinese General Practice，2016，19(19)：2312-2315.

浦东新区于2012年8月全面启动新型农村合作医疗(新农合)“按人头支付”改革，旨在控制费用增长、引导居民首诊下沉社区，同时希望通过改革，探索并确立家庭医生健康、费用“双重守门人”身份[1]。这项以医保基金支付方式改革为突破口的政策设计结合了上海市同步推动的家庭医生制，强调了家庭医生首诊的作用，更赋予了家庭医生费用管控的权利，也对家庭医生的社区综合服务能力提出了新的要求。本研究旨在分析家庭医生在推行“按人头支付”改革中认知、态度、行为的影响因素，从而为改革的推广和完善提供科学依据。

1对象与方法

1.1研究对象于2015年3月，在浦东新区开展了新农合“按人头支付”改革的32家社区卫生服务中心中抽取家庭医生402名。具体纳入及排除标准见本期《家庭医生对新型农村合作医疗“按人头支付”改革的知信行现状》。

1.2研究方法采用自行设计的问卷对纳入家庭医生进行调查，问卷内容、信效度及发放回收情况见本期《家庭医生对新型农村合作医疗“按人头支付”改革的知信行现状》。具体评分方法为：(1)家庭医生对新农合“按人头支付”改革的认知情况，共5个条目，回答正确计1分，错误计0分，总分为0～5分；(2)家庭医生对新农合“按人头支付”改革的态度、行为选择，均为15个条目，采用李克特5分量表法，非常同意=1分，比较同意=2分，一般=3分，较不同意=4分，很不同意=5分。为方便对态度和行为选择进行影响因素分析，分别对态度和行为选择的15个条目采用因子分析进行降维，各提取一个综合得分计算公式，从而计算出每名家庭医生的态度和行为选择综合得分。

2结果

2.1家庭医生对新农合“按人头支付”改革的认知情况家庭医生对新农合“按人头支付”改革的平均认知得分为(2.6±1.3)分。

2.2家庭医生对新农合“按人头支付”改革的态度因子分析(KMO检验统计量值为0.882，Bartlett球形检验P<0.001)共提取出3个公因子，分别为F1～F3。其中，因子F1主要代表条目A1～A5和A10～A13，解释为对政策作用的态度；因子F2主要代表条目A6、A7、A14、A15，解释为对政策设计的态度；因子F3主要代表条目A8、A9，解释为对政策条件的态度(见表1)。提取出态度综合得分计算公式为：ZA=33.6%×F1+18.2%×F2+12.5%×F3。家庭医生对新农合“按人头支付”改革的平均态度得分为(0.0±0.4)分。

2.3家庭医生对新农合“按人头支付”改革的行为选择因子分析(KMO检验统计量值为0.909，Bartlett球形检验P<0.001)。共提取出3个公因子，分别为F4～F6。其中，因子F4主要代表条目B2、B4、B5、B7、B8、B10、B11、B14、B15，解释为外在行为结果；因子F5主要代表条目B1、B3、B9、B12，解释为知觉与内在行为；因子F6主要代表条目B6、B13，解释为行为体验(见表2)。提取出行为选择综合得分计算公式为：ZB=32.0%×F4+18.0%×F5+9.1%×F6。家庭医生对新农合“按人头支付”改革的平均行为选择得分为(0.0±0.4)分。

2.4家庭医生对新农合“按人头支付”改革知信行得分的相关性分析Pearson相关分析结果显示，家庭医生对新农合“按人头支付”改革的认知情况得分与态度得分呈线性负相关(r=-0.119，P<0.05)，认知情况得分与行为选择得分呈线性正相关(r=0.007，P<0.05)，态度得分与行为选择得分呈线性正相关(r=0.663，P<0.05)。

2.5家庭医生对新农合“按人头支付”改革知信行得分的影响因素分析以家庭医生对新农合“按人头支付”改革的知信行得分为因变量，以一般资料为自变量(赋值情况见表3)，进行多元线性回归分析(F知识=8.685，P<0.05；F态度=3.540，P<0.05；F行为=5.960，P<0.05)，经共线性检验，不存在严重共线性问题，方差膨胀因子(VIF)均<2，拟合方程稳定。结果显示：(1)职务、基金分配方式、居民签约数、新农合居民签约数对认知情况得分的影响有统计学意义(P<0.05)；(2)地区、基金分配方式对态度得分的影响有统计学意义(P<0.05)；(3)地区、工作压力、基金分配方式对行为选择得分的影响有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表1　家庭医生对新农合“按人头支付”改革态度的各条目旋转因子载荷矩阵

注：新农合=新型农村合作医疗

表2　家庭医生对新农合“按人头支付”改革行为选择的各条目旋转因子载荷矩阵

注：条目B13为逆向询问条目，得分进行了转置

3讨论

本研究中，家庭医生对新农合“按人头支付”改革的态度和行为选择得分间的相关性较强，而认知情况与行为选择得分间的相关性则较弱。这与认知情况、态度、行为选择间存在因果关系，而不存在必然关系的相关研究结论相符[2-3]。知识、态度、个人行为及群体行为，四者转变所需的时间和难度不同，组织与群体行为的改变最难达到，也费时最久。为提高干预效果、促成家庭医生积极行为的转变，如何使家庭医生对改革形成积极态度是前提。

3.1家庭医生对新农合“按人头支付”改革认知情况的影响因素本研究结果显示，职务、基金分配方式、签约居民数、新农合居民签约数是家庭医生对新农合“按人头支付”改革认知情况的影响因素。结合浦东新区实际情况可知，地处农村地区家庭医生的主要服务对象是农民，绝大多数参加的医保类型为新农合，加之每个村镇服务面积较大，居民为方便就医，对乡村医生和家庭医生的依赖程度较高。因此，在某种程度上服务于郊区的家庭医生，其可签约的新农合居民数较多。职务较高、基金分配方式为细分给家庭医生或全科服务团队、服务的参合农民数较多的家庭医生，更倾向于了解新农合“按人头支付”改革政策，获取相关知识，因而具有更高的认知程度。

表3　自变量赋值情况

注：年龄、工作压力、居民签约数、新农合居民签约数以连续变量纳入

表4家庭医生对新农合“按人头支付”改革知信行的影响因素分析

Table 4Influencing factors for family physicians′ KAP of the capitation reform of NRCMS

变量β(95%CI)SEt值P值认知情况 常量2.754(2.422,30.85)0.16816.356<0.001 职务0.138(0.049,0.227)0.0453.0420.003 基金分配方式-0.578(-0.907,-0.248)0.167-3.4510.001 居民签约数2.926×10-4(1.423×10-4,4.430×10-4)0.0003.835<0.001 新农合居民签约数-4.529×10-4(-7.008×10-4,-2.050×10-4)0.000-3.600<0.001态度 常量-0.691(-1.048,-0.333)0.181-3.809<0.001 地区0.205 (0.038, 0.371)0.0842.4250.016 基金分配方式0.136 (0.015, 0.257)0.0612.2230.027行为选择 常量-0.434(-0.816,-0.052)0.194-2.2400.026 地区0.258 (0.108, 0.408)0.0763.3880.001 工作压力0.049 (0.015, 0.083)0.0172.8340.005 基金分配方式0.119 (0.006, 0.232)0.0572.0690.040

3.2家庭医生对新农合“按人头支付”改革态度的影响因素所在社区卫生服务中心地处郊区、基金分配方式为细分给家庭医生或全科服务团队的家庭医生，态度得分较高。可见家庭医生对新农合“按人头支付”改革的态度，与自身所处政策环境有很大关系，社区卫生服务中心主任的领导决策对本单位的政策氛围起关键作用。所以在未来推进改革的过程中，政策制定者一方面要在顶层有配套的政策和细化政策，解决政策施行中存在的问题，为改革的推进营造更稳健的环境；一方面要有一定的指导，引导和调动社区卫生服务中心主任的积极性，推动家庭医生“管费用”的进一步落实。

3.3家庭医生对新农合“按人头支付”改革行为选择的影响因素所在社区卫生服务中心地处郊区、工作压力较大、基金分配方式为细分给家庭医生或全科服务团队的家庭医生，行为选择得分较高。工作压力是员工面对环境变化做出的一种心理反应，在一定情况下压力会转变成动力，积极地影响着员工的工作态度及绩效，但若处理不当，则会产生消极作用[4-5]。本研究结果也显示，一定的工作压力可以促进家庭医生的改革行为选择。另外，从行为的依从性与转变程度角度来说，应加强对作为团队主力年轻医生的引导和管理，社区卫生服务中心的管理者应从鼓励和引导年轻医生的角度，通过管理创新、将基金控费的权责落实给家庭医生，并通过奖惩、考核等激励手段，达到助推改革政策、提升医生效率、改善组织绩效的总体目标。

作者贡献：舒之群、荆丽梅进行试验设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；李明、陈茹、白洁进行试验实施、评估、资料收集；娄继权进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。

参考文献

[1]荆丽梅，孙晓明，崔欣，等.新型农村合作医疗“按人头支付”改革的实证研究[J].中国卫生经济，2014，33(2)：18-20.DOI：10.7664/CHE20140204.

JING L M,SUN X M,CUI X,et al.Empirical study on the capitation reform of new rural cooperative medical scheme[J].Chinese Health Economics,2014,33(2):18-20.DOI：10.7664/CHE20140204.

[2]丁璐，王亚东，王贵齐，等.城市居民大肠癌筛查知信行现状及参与意愿的影响因素研究[J].中国全科医学，2015，18(34)：4187-4191.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.34.009.

DING L,WANG Y D,WANG G Q,et al.KAP Status and the influencing factors for the willingness for colorectal cancer screening among urban residents[J].Chinese General Practice,2015,18(34):4187-4191.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2015.34.009.

[3]孟红燕，梁培荣，薛小玲，等.临床护士预防针刺伤知信行现状与影响因素分析[J].中国实用护理杂志，2013，29(17)：63-66.DOI：10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2013.17.030.

MENG H Y,LIANG P R,XUE X L,et al.Status of knowledge,attitude and practice for needlestick injury prevention among clinical nurses and analysis of its influencing factors[J].Chinese Journal of Practical Nursing,2013,29(17):63-66.DOI：10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2013.17.030.

YI M.Empirical study on the occupational stress of knowledge worker[D].Xi′an:Xi′an University of Technology,2007.DOI：10.7666/d.y1050672.

WEI L.Research on doctor stress management based on career development[D].Tianjin:Tianjing University of Commerce,2013.DOI：10.7666/d.Y2410412.

(本文编辑：王凤微)

The Influencing Factors for Family Physicians′ Knowledge,Attitude,and Practice About the Capitation Reform of New Rural Cooperative Medical Scheme

SHUZhi-qun,JINGLi-mei,LIMing,etal.

PudongInstituteforHealthDevelopment,Shanghai200129,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the influencing factors for family physicians′ knowledge,attitude,and practice(KAP) about the capitation reform of new rural cooperative medical scheme(NRCMS) in Pudong New Area.MethodsIn March 2015,402 family physicians were recruited from 32 community health service centers carrying out the capitation reform of NRCMS in Pudong New Area.Questionnaire surveys were conducted on the subjects,and the content included social-demographic data of family physicians,work status,and the knowledge,attitude and practice about the capitation reform of NRCMS.The scores of the family physicians′ KAP about NRCMS were calculated,and the influencing factors were investigated.ResultsThe average scores of family physicians′ KAP about NRCMS were(2.6±1.3),(0.0±0.4) and(0.0±0.4) respectively.Pearson correlation analysis showed that the score of knowledge had negative linear correlation with the score of attitude and had positive linear correlation with the score of practice(P<0.05),the score of attitude had positive linear correlation with the score of practice(P<0.05).Multivariate linear regression analysis showed that occupation,fund allocation method,the number of contracted residents,the number of residents with NRCM contracts had significant influence on the score of knowledge(P<0.05);region and fund allocation method had significant influence on the score of attitude(P<0.05);region,work pressure and fund allocation method had significant influence on the score of practice(P<0.05).ConclusionThere are correlations among the knowledge,attitude and practice of family physicians about the capitation reform of NRCMS.Occupation,fund allocation method,the number of contracted residents and the number of residents with NRCM contracts are influencing factors for knowledge.Region and fund allocation method are influening factors for atlitude.Region,work pressure and fund allocation method are influencing factors for practice.

【Key words】Family physicians;New rural cooperative medical scheme;Capitation;Knowledge,attitude,and practice;Root cause analysis

基金项目：国家自然科学基金资助项目(71503170)；上海市卫生和计划生育委员会科研课题项目(201440036)；上海市浦东新区卫生和计划生育委员会科技发展专项基金(PW2013A-50)

通信作者：荆丽梅，200129 上海市，浦东卫生发展研究院；E-mail：lmjing@live.cn

【中图分类号】R 197

【文献标识码】A

DOI：[4]弋敏.知识型员工工作压力实证研究[D].西安：西安理工大学，2007.10.7666/d.y1050672. [5]魏琳.职业生涯发展视角下医生压力管理研究[D].天津：天津商业大学，2013.10.7666/d.Y2410412. 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.018

(收稿日期：2016-03-09；修回日期：2016-05-11)