糖尿病下肢动脉病变团队管理模式及其效果评价

季黎明，赵文穗，洪 彪，陈 燕，邱 琼，王 艳，蒋晓华



·慢病管理·

糖尿病下肢动脉病变团队管理模式及其效果评价

季黎明，赵文穗，洪 彪，陈 燕，邱 琼，王 艳，蒋晓华

200336上海市，上海交通大学医学院附属同仁医院上海市同仁医院内分泌代谢科(季黎明，赵文穗，陈燕，王艳，蒋晓华)，血管外科(洪彪)，营养科(邱琼)

【摘要】目的探讨糖尿病下肢动脉病变的团队管理模式，并评价其实施效果。方法选取2013年1—12月(实施团队管理前)在上海市同仁医院内分泌代谢科和血管外科就诊的2型糖尿病患者2 850例，及2014年1—12月(实施团队管理后)在上海市同仁医院内分泌代谢科和血管外科就诊的2型糖尿病患者3 182例。建立糖尿病下肢动脉病变团队管理工作组和流程。比较实施团队管理前后糖尿病性下肢动脉粥样硬化性疾病(LEAD)的筛查率，糖尿病性LEAD住院患者平均住院天数和平均住院费用，糖尿病性LEAD患者血糖、血脂、血压达标率及医疗费用支出、门诊便利性、住院便利性满意度和下肢动脉病变知晓评分。结果实施团队管理后糖尿病性LEAD筛查率高于实施前〔6.88%(212/3 182)比4.49%(128/2 850)〕，差异有统计学意义(P<0.05)。实施团队管理前后糖尿病性LEAD住院患者分别为182、206例，实施团队管理后患者平均住院天数〔(10.8±1.2)d比(13.8±1.5)d〕、平均住院费用〔(21 434±2 245)元比(26 878±3 212)元〕均低于实施前，差异有统计学意义(P<0.05)。实施团队管理前后糖尿病性LEAD患者分别为362、446例，实施团队管理后患者血糖〔46.0%(205/446)比33.1%(120/362)〕、血脂〔43.9%(196/446)比31.8%(115/362)〕达标率均高于实施前，差异有统计学意义(P<0.05)；医疗费用支出〔(67.3±13.3)分比(28.2±3.1)分〕、门诊便利性〔(84.6±9.2)分比(67.1±7.4)分〕、住院便利性〔(71.3±8.8)分比(49.2±5.4)分〕满意度和下肢病变知晓〔(79.2±9.7)分比(54.1±9.5)分〕评分均高于实施前，差异有统计学意义(P<0.05)。结论实施团队管理有助于LEAD早期筛查，共同管理糖尿病下肢动脉病变患者；有助于提高患者自我管理能力和血糖、血脂控制；有助于降低医疗费用支出，提高患者满意度。

【关键词】糖尿病；下肢动脉病变；团队管理模式；效果

季黎明，赵文穗，洪彪，等.糖尿病下肢动脉病变团队管理模式及其效果评价[J].中国全科医学，2016，19(19)：2324-2327.[www.chinagp.net]

JI L M,ZHAO W S,HONG B,et al.Model of team management of diabetic lower extremity arterial disease and its effect evaluation[J].Chinese General Practice，2016，19(19)：2324-2327.

目前我国已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家，患病率为11.6%[1]。糖尿病合并下肢动脉粥样硬化性疾病(lower extremity atherosclerotic disease,LEAD)由于低诊断率、低治疗率、低知晓率导致高发病率、高致残率、高病死率[2]。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)显示，3 867例初发2型糖尿病患者进行强化降糖治疗，10年后强化治疗组糖化血红蛋白(HbA1c)水平较对照组降低11%，但下肢动脉病变引起的截肢率和死亡率未见降低[3]。糖尿病性LEAD的治疗单凭某一专业是不行的，需要多学科协作早期筛查，早期干预，共同管理和治疗[4]。但是目前我国综合性医院人满为患，专科医生相对不足，没有时间和精力实施有效筛查和管理。患者对糖尿病合并LEAD认识不足，缺乏疾病自我管理的意识和能力；同时经常变更就诊医院和医生，缺乏连贯性治疗。为此，本研究旨在探讨糖尿病下肢动脉病变的团队管理模式，并评价其实施效果，现报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象选取2013年1—12月(实施团队管理前)在上海市同仁医院内分泌代谢科和血管外科就诊的2型糖尿病患者2 850例，及2014年1—12月(实施团队管理后)在上海市同仁医院内分泌代谢科和血管外科就诊的2型糖尿病患者3 182例。纳入标准：(1)均符合WHO糖尿病诊断标准[5]；(2)均自愿参加本研究。排除标准：(1)同时患有严重肝肾功能不全、脑血管意外、严重心脏病等严重慢性病者；(2)非糖尿病所致的下肢动脉病变者。

1.2团队管理模式

1.2.1团队管理工作组建立上海市同仁医院糖尿病下肢动脉病变团队管理工作组，明确工作职责，落实到职能科室及临床科室。由医院分管副院长，医务部部长作为课题医疗质量监控、协调、保障的总负责。内分泌代谢科、血管外科、营养科、护理部等科室主任按照工作职责和分工负责本专业组医疗质量监控，本科室人员安排，科室间协调。

1.2.2团队管理流程(见图1)

图1　糖尿病下肢动脉病变团队管理流程

Figure 1Process of the team management of diabetic lower extremity arterial disease

1.2.2.1建立个人档案糖尿病患者到上海市同仁医院内分泌代谢科就诊时，先填写个人基本资料(包括个人情况、家庭背景等)，同时对每位患者检测相关代谢指标(包括BMI、空腹血糖、餐后2 h血糖、血压、HbA1c、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、肝肾功能)建立个人档案，进行糖尿病信息管理系统(DIMS)管理。

1.2.2.2LEAD筛查内分泌代谢科医生应对每位糖尿病下肢动脉病变高危患者常规进行LEAD筛查，其中高危患者是指50岁以上或伴有LEAD发病风险因素，如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上者。每年至少进行1次筛查和1次下肢血管多普勒超声检查(包括踝肱指数)。由内分泌代谢科医生开具下肢血管多普勒超声检查申请单，患者至血管外科检查，根据血管超声检查结果由血管外科当班门诊医生进行下肢血管病变的评估，并记录在患者的个人档案中。

1.2.2.3分类治疗(1)糖尿病下肢动脉病变需门诊治疗患者，由内分泌代谢科负责糖尿病患者代谢指标(体质量、血糖、血脂、血压)的控制和内科疾病的诊治；由血管外科负责患者下肢动脉病变治疗，并每半年进行超声检查评估下肢血管病变情况。(2)糖尿病下肢动脉病变需住院治疗患者，安排联合病房，进行联合查房，进行分级管理：糖尿病下肢动脉病变患者在内分泌代谢科安排住院，由内分泌代谢科负责日常管理，血管外科负责下肢血管造影或介入治疗的术前评估，手术治疗和术后观察；糖尿病下肢溃疡和糖尿病足患者在血管外科住院，血管外科负责日常管理和术前评估、手术治疗和术后观察；由内分泌代谢科对患者相关的内科疾病进行会诊和诊治；由住院病区的医生实施交接班制度。(3)下肢动脉检查正常者由内分泌代谢科门诊随访，具体治疗与糖尿病下肢动脉病变需门诊治疗患者一致。

1.2.2.4信息数据库的完善和共享以本院内分泌代谢科DIMS为基础，建立糖尿病下肢动脉病变的信息平台，两科医生共享信息数据，使患者治疗保持连续性，同时达到科研的可持续性。

1.2.2.5建立各学科联合糖尿病教育制度每季度1次由内分泌代谢科、血管外科、营养科医生联合为糖尿病患者进行健康教育。

1.2.2.6建立各学科联合查房、病例讨论制度内分泌代谢科、血管外科、营养科、病区护理人员每周对联合病房共同查房1次，并进行病例讨论；每3个月共同进行业务学习当前进展。

1.3效果评价效果评价指标有：(1)糖尿病性LEAD 筛查率。(2)糖尿病性LEAD住院患者平均住院天数和平均住院费用。(3)血糖、血脂、血压达标率。根据2010版《中国2型糖尿病防治指南》，其中血糖达标标准：空腹3.9～7.2 mmol/L，非空腹<10.0 mmol/L，HbA1c<7.0%；血压达标标准：<130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；血脂达标标准：总胆固醇<4.5 mmol/L，三酰甘油<1.7 mmol/L，高密度脂蛋白：男性>1.0 mmol/L、女性>1.3 mmol/L，低密度脂蛋白：未合并冠心病<2.6 mmol/L、合并冠心病<1.8 mmol/L[5]。(4)医疗费用支出、门诊便利性、住院便利性满意度和下肢动脉病变知晓评分。每项满分为100分，共25题，每题从1到4逐渐递增，1分代表不满意或不知晓，4分代表非常满意或非常知晓。

2结果

2.1实施团队管理前后糖尿病性LEAD筛查率比较实施团队管理前就诊糖尿病患者为2 850例，其中检查出新诊断的LEAD 128例，筛查率为4.49%。实施团队管理后就诊糖尿病患者为3 182例，其中检查出新诊断的LEAD 212例，筛查率为6.88%。实施团队管理前后筛查率间差异有统计学意义(χ2=16.73，P<0.05)。

2.2实施团队管理前后糖尿病性LEAD患者一般资料比较实施团队管理前后糖尿病性LEAD患者性别、年龄、病程、BMI、腰臀比(WHR) 、文化程度间差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.3实施团队管理前后糖尿病性LEAD住院患者一般资料、Fontaine分期及平均住院天数、平均住院费用比较两组性别、年龄、病程、BMI、WHR、文化程度及Fontaine分期间差异无统计学意义(P>0.05)；而平均住院天数、平均住院费用间差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.4实施团队管理前后糖尿病性LEAD患者血糖、血脂、血压达标率比较实施团队管理前后糖尿病性LEAD患者血糖、血脂达标率间差异有统计学意义(P<0.05)；而血压达标率间差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.5实施团队管理前后糖尿病性LEAD患者各项满意度和下肢动脉病变知晓评分比较实施团队管理前后糖尿病性LEAD患者医疗费用支出、门诊便利性、住院便利性满意度和下肢动脉病变知晓评分间差异均有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表1　实施团队管理前后糖尿病性LEAD患者一般资料比较

注：a为χ2值；LEAD=下肢动脉粥样硬化性疾病，WHR=腰臀比

表2实施团队管理前后糖尿病性LEAD住院患者一般资料、Fontaine分期及平均住院天数、平均住院费用比较

Table 2Comparison of general data,Fontaine staging,average hospitalization days,and average hospitalization expenses of diabetic LEAD inpatients before and after the implementation of team management

时间例数性别(例)男 女年龄(x±s,岁)病程(x±s,年)BMI(x±s,kg/m2)WHR(x±s)文化程度(例)中专及以上 中专以下Fontaine分期(例)Ⅰ期Ⅱa期Ⅱb期Ⅲ期Ⅳ期 平均住院天数(x±s,d)平均住院费用(x±s,元)实施前1821018163.3±6.911.0±7.826.5±2.01.09±0.0473109262645671813.8±1.526878±3212实施后2061129462.9±6.711.4±8.226.1±1.61.08±0.0584122303150752010.8±1.221434±2245检验统计量值0.48a0.69b0.28b0.36b0.12b0.03a3.03c3.24b16.88bP值0.810.750.260.540.180.860.870.030.01

注：a为χ2值，b为t值，c为Z值

表3实施团队管理前后糖尿病性LEAD患者血糖、血脂、血压达标率比较〔n(%)〕

Table 3Comparison of reaching standard rates of blood glucose,blood lipid and blood pressure of diabetic LEAD patients before and after the implementation of team management

时间例数血糖血脂血压实施前362120(33.1)115(31.8)177(48.9)实施后446205(46.0)196(43.9)249(55.8)χ2值6.513.054.32P值0.010.040.12

Table 4Comparison of LEAD patients′ satisfaction and the awareness of LEAD before and after the implementation of team management

时间例数医疗费用支出满意度门诊便利性满意度住院便利性满意度下肢动脉病变知晓实施前36228.2±3.167.1±7.449.2±5.454.1±9.5实施后44667.3±13.384.6±9.271.3±8.879.2±9.7t值8.244.547.226.45P值0.010.040.010.01

3讨论

据报道，10%～40%的糖尿病患者并发周围血管疾病，其中约30%的5年病程患者最后因下肢血管疾病而死亡[6]。糖尿病性LEAD治疗手段有限、治疗效果差且费用高昂，因而临床上应根据LEAD严重程度进行规范化管理，坚持预防为主、教育优先，多学科协作、综合治疗的理念作为防治策略[7]。但是当前在我国公立综合性医院中由于各学科相对独立，对疾病认识和诊治手段往往局限在本专业，如果没有一套行之有效的团队管理模式，多学科协作只能是“纸上谈兵”，导致疾病最后治疗效果不满意。糖尿病下肢动脉病变管理是需要多学科协作并长期分层次管理。对于这种需要长期管理的慢性病的有效防治首先需要医院管理部门在组织架构上给予保障和支持，这是开展团队管理顺利开展和实施的首要关键。其次各专科要对疾病高度重视，并根据目前综合性医院的特点，建立有效的团队管理模式，严格按照团队管理流程中人员分工，筛查流程和管理路径，建立防治网络。学科之间进行相互学习，信息共享，联合门诊、联合病房，联合查房、联合病例讨论和教育是实施有效管理的基础。

糖尿病性LEAD目前最有效的控制手段在于早发现、早治疗。本研究结果显示，实施团队管理后能够有效地提高LEAD的规范化筛查率，而早期筛查率的提高有利于早期的诊断和共同管理糖尿病下肢动脉病变患者，对减少或延缓严重糖尿病下肢病变(截肢、下肢溃疡)的发生和发展具有很高卫生经济学效益。本研究结果显示，实施团队管理后，糖尿病性LEAD住院患者住院天数和住院费用明显低于实施前，说明实施团队管理模式能够使患者住院医疗费用支出减少，医院医疗服务能力和效率提升，为减少和缓解当前老百姓“看病贵，看病难”矛盾提供有效解决手段。本研究结果显示，实施团队管理模式后，糖尿病性LEAD患者血糖、血脂达标率明显高于实施前，下肢动脉病变知晓评分亦高于实施前，表明糖尿病性LEAD患者自我管理能力和各项指标的控制状况大为改善，可以减少或延缓致死和致残的糖尿病严重并发症(心肌梗死、脑卒中、终末期肾脏疾病)的发生和发展。本研究结果还显示，实施团队管理后，糖尿病性LEAD患者医疗费用支出、门诊便利性、就诊便利性满意度评分均高于实施前，说明实施团队管理模式能够使患者医疗费用支出减少，就诊更加便利，进一步提升患者满意度，建立和谐的医患关系。

由于本研究时间较短，研究病例数较少，严重的糖尿病患者下肢病变的有效改善还需要更长期的研究。

作者贡献：季黎明进行研究设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；洪彪、陈燕、邱琼、王艳、蒋晓华进行研究实施、评估、资料收集；赵文穗进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。

参考文献

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[2]徐平，王新民，袁凤易，等.2型糖尿病患者下肢动脉内膜中层厚度与超敏C反应蛋白及纤维蛋白原的相关性分析[J].中国全科医学，2014，17(29)：3450-3452.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.29.012.

XU P,WANG X M,YUAN F Y,et al.Correlation of peripheral arterial intima-media thickness with high sensitive C-reactive protein and fibrinogen in T2DM[J].Chinese General Practice,2014,17(29):3450-3452.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2014.29.012.

[3]UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes(UKPDS 33)[J].Lancet,1998,352(9131)：837-853.

[4]中华医学会糖尿病学分会.2型糖尿病患者合并下肢动脉病变的筛查及管理规范[J].中华糖尿病杂志，2013,5(2)：82-89.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2013.02.006.

[5]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版)[J].中国糖尿病杂志,2012,20(1):1227-1245.

[6]HINCHLIFFE R J,ANDROS G,AOELQVIST J,et al.A systematic review of the effectiveness of revascularization of the ulcerated foot in patients with diabetes and peripheral arterial disease[J].Diabetes Metab Res Rev,2012,28(Suppl 1)：179-217

[7]中华医学会糖尿病学会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中华内分泌代谢杂志,2014,30(10)：895-942.

(本文编辑：崔沙沙)

Model of Team Management of Diabetic Lower Extremity Arterial Disease and Its Effect Evaluation

JILi-ming,ZHAOWen-sui,HONGBiao,etal.

DepartmentofEndocrinologyandMetabolism,TongrenHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine，Shanghai200336,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the model of team management of diabetic lower extremity arterial disease and evaluate its implementation effect.MethodsWe enrolled 2 850 type 2 diabetic patients who received treatment in the department of endocrinology and metabolism and the department of vascular surgery in Shanghai Tongren Hospital From January to December 2013 (before the implementation of team management),and enrolled 3 182 type 2 diabetic patients who received treatment in the same departments from January to December 2014 (after the implementation of team management).The working group and process of the team management of diabetic lower extremity arterial disease were established.Comparison was made in the screening rate of diabetic lower extremity atherosclerosis disease (LEAD),the average length of hospital stay and average hospitalization expenses of diabetic LEAD inpatients,the standard reaching rates of blood glucose,blood lipid and blood pressure of diabetic LEAD patients,and the scores of medical expenses,the convenience of outpatient service,the satisfaction with the convenience of hospitalization and the awareness of lower extremity arterial diseases between before and after team management.ResultsThe screening rate of diabetic LEAD after the implementation of team management was higher than that before implementation〔6.88%(212/3 182)vs.4.49%(128/2 850)〕(P<0.05).The number of diabetic LEAD inpatients was 182 before the implementation of team management and 206 after the implementation of team management,and the average length of hospital stay〔(10.8±1.2)d vs.(13.8±1.5)d〕and average hospitalization expenses〔(21 434±2 245)yuan vs.(26 878±3 212)yuan〕were lower after the implementation of team management than those before implementation(P<0.05).The number of diabetic LEAD patients was 362 before the implementation of team management and 446 after the implementation of team management;the standard reaching rates of blood glucose〔46.0%(205/446)vs.33.1%(120/362)〕and blood lipid〔43.9%(196/446)vs.31.8%(115/362)〕after the implementation of team management were higher those before implementation(P<0.05);the scores of medical expenses〔(67.3±13.3)vs.(28.2±3.1)〕,the convenience of outpatient service〔(84.6±9.2)vs.(67.1±7.4)〕,the satisfaction with the convenience of hospitalization〔(71.3±8.8)vs.(49.2±5.4)〕and the awareness of LEAD〔(79.2±9.7)vs.(54.1±9.5)〕were higher after the implementation of team management than those before implementation (P<0.05).ConclusionThe implementation of team management contributes to the early finding of LEAD and the joint management of diabetic LEAD patients,improves the self-management ability of patients,helps them better control blood glucose and blood lipid,lowers medical expenses,and improves their satisfaction.

【Key words】Diabetes mellitus;Lower extremity arterial disease;Team management mode;Effects

基金项目：上海市长宁区卫生和计划生育委员会资助项目(20134GL02001)

通信作者：季黎明，200336上海市，上海交通大学医学院附属同仁医院上海市同仁医院内分泌代谢科；

【中图分类号】R 587.1

【文献标识码】A

DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.021

(收稿日期：2016-02-21；修回日期：2016-04-15)

E-mail：ji-liming@163.com