有创-无创序贯机械通气治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的诊治体会

黄佩荣

（晋中市榆次区人民医院呼吸内科，山西 晋中 030600）



有创-无创序贯机械通气治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的诊治体会

黄佩荣

（晋中市榆次区人民医院呼吸内科，山西 晋中 030600）

【摘要】目的 观察有创-无创序贯机械通气治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭临床疗效。方法 序贯组：选取2013年1月至2015年1月AECOPD患者16例，治疗达肺部感染控制窗后，撤离有创呼吸机，改为无创呼吸机治疗。对照组：选取2010年1月至2012年1月AECOPD患者14例，以SIMV+PSV方式撤机。分析比较两组患者有创机械通气时间、总机械通气时间、总住院时间、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率、再插管率等。结果 序贯治疗组有创机械通气时间、总机械通气时间、总住院时间较对照组均缩短，P<0.05。呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率、再插管率均低于对照组，P<0.05。结论 有创-无创序贯机械通气治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭较传统机械通气治疗效果好，值得临床推广。

【关键词】AECOPD；Ⅱ型呼吸衰竭；有创-无创序贯机械通气

慢性阻塞性肺疾病是一种严重危害人类健康的常见病、多发病。尤其在我们基层医院的呼吸科，慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者比例可达40%~50%，因此，合理化的治疗AECOPD对于提高患者生存率和抢救成功率、降低病死率、降低治疗费用尤为重要。近几年来，我科采用肺部感染控制窗（PIC窗）为切换点，实施有创-无创序贯机械通气治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，取得了很好的临床疗效，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象：按照中华医学会呼吸病学分会颁布的慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）[1]所有患者均符合AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的诊断标准、所有患者均达到实行有创机械通气的应用指征。其中序贯组男10例、女6例、年龄52~75岁、平均年龄（65±7）岁。对照组男9例、女5例、年龄49~74岁、平均年龄（64±7）岁。两组患者年龄、性别、基础情况等资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.1.2 肺部感染控制窗的判断：①痰量明显减少、黏度变稀、痰色转白。②咳嗽反射增强、咳痰有力。③体温下降，低于38 ℃，肺部干湿性啰音减少。④白细胞计数<10×109/L。 ⑤胸片上支气管-肺部感染影明显吸收。

1.2 方法：两组患者均给予抗感染、化痰、平喘、营养支持、调节水电解质平衡、随时吸痰等治疗。营养支持包括肠内和肠外营养，每日给予25~35 kcal/kg非蛋白热量[1]。痰液引流不畅可床旁支气管镜直接插入支气管腔内吸痰和冲洗治疗。患者经口气管插管后接有创呼吸机治疗，呼吸机为美国鸟牌VELA和德国Drager型呼吸机。开始给予容量辅助控制（A/C）模式，当患者神志转清、自主呼吸能力增强后改为同步间歇指令+压力支持+呼气末正压（SIMV+PSV+PEEP）模式，监测血气分析、血糖、血压、心率、电解质、血常规、肾功能、出入量、体温。

1.2.1 序贯组：采用SIMV+PSV模式根据病情，逐步调整呼吸频率10~12次/分，PSV在8~10 cmH2O，一般5 d左右，评估患者达肺部感染控制窗即停用有创呼吸机、拔除气管插管，改为BiPAP呼吸机治疗（伟康BiPAP呼吸机和凯迪泰BiPAP呼吸机），采用经鼻或口鼻面罩连接呼吸机，设置S/T模式、IPAP 8~20 cm H2O、EPAP 4~6 cmH2O。备用呼吸频率12~16次/分。拔管后连续应用BiPAP呼吸机24~72h（咳痰、喝水、进食除外）。之后改为夜间持续应用，白天间断使用，白天6~9h，每次2h。停用呼吸机时鼻导管吸氧1~2 L/min。根据PaCO2、pH值调节IPAP、EPAP值，逐渐控制PaCO2稍高于正常范围或发病前基础水平值，观察患者神志清楚、体温正常、咳痰能力强、痰液为少量白色稀薄痰、肺部啰音消退、胸部X片示炎症吸收，可停用BiPAP呼吸机，病情好转出院。

1.2.2 对照组：患者发病后采用常规治疗+有创机械通气治疗，患者达PIC窗仍然有创机械通气治疗。根据患者病情允许采用SIMV+PSV撤机模式，调整呼吸频率6~8次/分，PSV低于8 cm H2O时可试脱呼吸机观察，给予吸氧1~2 L/min，若脱机2h以上，血氧饱和度仍大于90%，心率<100次/分，呼吸<24次/分，血气分析PaCO2稍高于正常范围或发病前基础水平值，患者无明显出汗、呼吸困难、烦躁、神志改变、血压在正常范围，可给予完全脱机并拔除气管插管。

1.2.3 观察指标：比较两组患者治疗前心率、呼吸、收缩压、PaO2、PaCO2、pH。有创机械通气时间、总机械通气时间、总住院时间、VAP发生率、再插管率、病死率等。

1.2.4 统计学方法：用SPSS18.0进行统计分析，以上数据以均值±标准差表示均数比较用t检验，率的比较采用卡方检验。P<0.05为有统计学显著差异。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前基础情况比较：两组患者在治疗前的基础情况差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者治疗前基础情况

2.2 两组患者治疗相关指标比较：序贯治疗组有创通气时间、总机械通气时间、总住院时间、VAP发生率、再插管率均明显小于对照组，两组差异显著有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者治疗相关指标

3 讨 论

有创机械通气是治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的一种有效的方法，它通过建立人工气道使患者与呼吸机相连而发挥治疗作用，包括：①维持患者适当的通气量，改善缺氧和缓解CO2潴留。②使疲劳的呼吸肌得到充分休息。③通过人工气道可有效地引流痰液，防止窒息，并有利于感染的控制。AECOPD最常见的原因是支气管-肺感染，当患者合并严重Ⅱ型呼吸衰竭行有创机械通气治疗一段时间时支气管-肺感染已得到控制，若继续有创机械通气治疗会出现以下问题：a.AECOPD患者肺功能差，易产生呼吸机依赖，导致撤机困难。b.随着有创通气时间的延长，VAP的发生率增高，并容易产生多重耐药菌。c.导致患者治疗费用昂贵。d.人工气道的建立，给患者带来一定的痛苦，有创通气时间越长，患者情绪越低落，依从性逐渐下降。但过早拔除气管插管直接让患者完全自主呼吸在临床上也行不通，此时患者的肺部感染虽然已得到控制，但呼吸机疲劳仍存在，咳嗽能力差、痰液引流不畅，会导致痰栓形成、痰液淤积气道、感染加重，面临再插管的高风险。

王辰等提出了有创-无创序贯通气治疗COPD合并呼吸衰竭[2-3]。我科近几年来采用了以肺部感染控制窗为切换点的模式，对AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者诊治体会如下：①患者达PIC窗时，支气管-肺感染已得到控制，此次使用BiPAP呼吸功能提供双相压力支持，吸气末正压能增加肺泡通气量、减少呼吸做功、缓解呼吸肌疲劳，呼气末正压能对抗内源性呼气末正压，保持气道的开放，增加功能残气量、防止肺泡限闭、改善弥散功能，增加氧合。②无创机械通气保留患者正常的吞咽、进食、咳嗽、说话功能，保留上气道的防御功能，患者易于接受，并发症少。③有创机械通气时间减少，VAP的发生率减少。患者总住院时间减少。④治疗费用明显下降。⑤再插管率和住院病死率减少。这种有创-无创序贯通气治疗AECOPD合并呼吸衰竭的方法较传统有创机械通气治疗有较大的优越性，值得临床特别是基层医院推广。值得提醒的是在治疗过程中正确把握PIC窗时机、重视营养支持、细心的护理、严格无菌操作、抗生素的规范化使用能起到事半功倍的效果。我科治疗此类患者例数较少，需要今后继续在临床中积累经验。

参考文献

[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2014, 36(4):255-264.

[2] 徐作军.机械通气患者的营养支持[C].全国第三届呼吸监护和机械通气培训班,2003:138-149.

[3] 有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组.以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照[J].中华结核和呼吸杂志,2006, 29(1):14-18.

Experience in Diagnosis and Treatment of Sequential Invasive-noninvasive Mechanical Ventilation in the Treatment of AECOPD with Type Ⅱ Respiratory Failure

HUANG Pei-rong
(Department of Respiratory, Jinzhong Yuci District People’s Hospital, Jinzhong 030600, China)

[Abstract]Objective To observe the clinical outcome of sequential noninvasive following invasive mechanical ventilation in the treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD） complicated with type Ⅱrespiratory failure. Methods A total of 16 patients with AECOPD from January 2013 to January 2015 were enrolled into the sequential group ，and after the pulmonary infection was controlled ，invasive ventilator was weaned and changed to noninvasive ventilator. For the 14 cases of AECOPD in control group from January 2010 to January 2012， ventilator weaning was performed by synchronized intermittent mandatory ventilation(SIMV) plus pressure support ventilation(PSV). Indicators as duration of total hospital stay, rate of ventilator associated pneumonia (VAP), and rate of reintubation. Results Compared with control group, duration of invasive mechanical ventilation, duration of total mechanical ventilation， duration of total hospital stay in sequential group were significantly shortened （P<0.05), and rates of VAP and reintubation were lowered (P<0.05). Conclusion Sequential noninvasive following invasive mechanical ventilation in the treatment of AECOPD complicated with type Ⅱ respiratory failure has better clinical outcomes than traditional mechanical ventilation, and this method is worth to populate in clinical application.

[Key words]AECOPD； Type Ⅱ respiratory failure； Sequential noninvasive following invasive mechanical ventilation

中图分类号：R563.8

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）06-0015-02