异丙酚静脉麻醉复合乳腺后间隙局部浸润麻醉在乳腺多发性肿物EnCor微创旋切术中的应用体会

朱彩荣马宏民龙天柱胡玲玉



异丙酚静脉麻醉复合乳腺后间隙局部浸润麻醉在乳腺多发性肿物EnCor微创旋切术中的应用体会

朱彩荣①马宏民①龙天柱①胡玲玉①

【摘要】目的：总结异丙酚静脉麻醉复合利多卡因乳腺后间隙局部浸润麻醉在乳腺多发性肿物行EnCor微创旋切术的临床应用体会。方法：选取2013年7月-2015年12月本院收治的乳腺多发性肿物患者320例作为研究对象，所有患者均采用异丙酚静脉麻醉复合利多卡因乳腺后间隙局部浸润麻醉下行EnCor微创旋切术，比较手术前、中、后平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、麻醉效果及不良反应发生情况。结果：手术前、中、后SpO2无明显变化，手术中MAP、HR与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；所有患者麻醉效果好，术后并发症少。结论：乳腺多发性肿物EnCor微创旋切术采用异丙酚静脉麻醉复合利多卡因乳腺后间隙局部浸润麻醉，安全可行，具有患者依从性好、满意度和耐受度较高及临床效果满意的优点。

【关键词】静脉麻醉； 局部浸润麻醉； 乳腺肿物； EnCor微创旋切系统

①广州市妇女儿童医疗中心 广东 广州 510623

Medical Innovation of China，2016，13（16）：135-138

First-author's address：Women and Children Medical Center of Guangzhou City，Guangzhou 510623，China

随着彩超技术的普及，临床检出的多发性乳腺肿物越来越多。近年来应用超声引导下微创旋切技术进行乳腺肿物的切除活检已越来越普遍，其在多发性乳腺肿物的诊治中显示出了明显优越性［1-3］。本研究选取2013年7月-2015年12月本院收治的320例乳腺多发性肿物患者，应用异丙酚静脉麻醉复合利多卡因乳腺后间隙局部浸润麻醉，在超声引导下EnCor微创旋切系统行乳腺多发性肿块微创旋切术，取得了满意的效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取2013年7月-2015年12月本院收治的乳腺多发性肿物患者320例作为研究对象，所有患者均为女性，年龄14～71岁，平均32岁；手术前均经相关检查初步诊断为乳腺纤维腺瘤等良性病灶；B超报告单侧乳腺肿块为2个或以上，最多单侧有9个，平均3.5个，肿块直径3～32 mm，所有患者均自愿要求行乳腺微创旋切活检术，并且麻醉方式均采用异丙酚静脉麻醉复合利多卡因乳腺后间隙局部浸润麻醉。

1.2方法

1.2.1术前准备 患者在进行乳腺肿物EnCor微创旋切术前均详细询问病史，常规行血常规、凝血系列和心电图检查，检查结果均无明显异常，排除麻醉及手术禁忌证。术前常规禁食禁水4 h以上，入手术室前准备好静脉输液通路。

1.2.2麻醉前准备 静脉麻醉药使用异丙酚针剂，局部浸润麻醉药物临用前配制：2%盐酸利多卡因注射液10～15 mL+生理盐水注射液10～20 mL+盐酸肾上腺素注射液（1 mL∶1 mg）1滴。患者取仰卧位，如病变位于靠乳腺外则患侧肩下方垫枕，头稍偏向健侧，先彩超引导下在肿块表面皮肤龙胆紫标记定位。常规碘伏消毒、铺巾，麻醉前再次用包裹无菌套的B超探头确认病灶位置，并选择进针点，切口多选择在乳晕旁或距肿物适合距离的较隐蔽位置。按照手术要求准备好药品，多功能监护仪和必须的抢救器械物品设备，如吸氧、气管插管包、人工呼吸球囊等。

1.2.3麻醉方法 先使用异丙酚2 mg/kg进行静脉推注麻醉起效后，再用5 mL注射器在穿刺点部位打一小皮丘，皮下浸润少许，在切口打皮丘处，沿微创旋切刀手术方向刺入乳腺后间隙进行局部浸润麻醉。在同方向的肿块远端1.5 cm处同前方法插入乳腺后间隙沿针道方向进行局部浸润麻醉，可用5～10 mL注射器接长针头或者9号注射器针头在超声引导下进入乳腺后间隙，同时感觉推药阻力瞬间减轻，边注药边进针，正确位置是针尖到达乳腺后间隙时恰好在病灶底部，再适量推出麻药约5 mL。按摩数分钟使乳腺后间隙麻药充分浸润手术范围即可以开始手术，取得临床经验后，可直接针刺入乳腺后间隙，穿刺突破感阻力消失，回抽无血后沿手术方向进行局部浸润麻醉，注入药物无阻力感。详细记录术前、术中和术后MAP、HR、SpO2变化、麻醉效果及术中并发症情况。

1.2.4评定标准 麻醉效果分为麻醉完全、良好、有效和失败四级。麻醉完全：手术过程无疼痛，手术顺利，患者无疼痛感，无痛苦表情；良好：术中有轻微疼痛，可忍受，患者有轻微不适感，但手术可顺利进行；有效：患者感觉疼痛，有痛苦表情，但可忍受手术进行或者术中追加麻药；失败：患者感觉剧烈疼痛，无法忍受，追加麻药仍疼痛，手术不能顺利进行［4-5］。有效率=（完全例数+良好例数+有效例数）/总例数×100%。

1.3统计学处理 使用SPSS 11.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，多组间比较采用方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1麻醉和手术效果 所有患者均顺利完成手术，术中患者依从性好和麻醉效果好，麻醉有效率为100%。

2.2手术前、中、后生命体征变化情况比较 手术前、中、后SpO2无明显变化，术中MAP和HR与术前比较均有所降低，但仍处于正常范围内，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　320例患者手术前、中、后生命体征变化情况比较（±s）

表1　320例患者手术前、中、后生命体征变化情况比较（±s）

*与手术前比较，P＜0.05

时间　MAP（kPa）　HR（次/min）　SpO2（%）手术前　13.4±1.1　 90.0±10.0　 98.0±2.0手术中　10.4±1.3*　72.0±10.0*　97.0±3.0手术后　12.1±1.2　 80.0±10.0　 97.0±2.5

2.3围术期不良反应发生情况 术中心血管抑制包括血压下降、心率减慢、SpO2下降和心率失常等10例，发生率为3.1%；呼吸抑制8例，发生率为2.5%；术中恐惧焦虑应激反应发生率为5例，发生率为1.6%；术后呕吐6例，发生率为1.9%；总不良反应发生率为9.1%。术后患者不能回忆起术中操作具体情况，无不适感，恐惧焦虑发生率低，对手术的满意度和耐受度高。

3　讨论

乳腺肿瘤是临床最常见的乳腺疾病，治疗原则通常是手术切除。传统的开放性切除手术，术后瘢痕常影响患者乳房的美观，且随着高频超声的广泛应用越来越多的乳腺病灶被检出，如何准确判断乳腺肿瘤病灶的性质并尽量减少活检手术对美观的影响，已成为临床医师必须解决的难题。EnCor乳腺活检系统与传统开放手术活检相比，具有手术时间短、穿刺准确、创伤小、操作简单、术后恢复快、切口美观等优点，是年轻女性、特别是多发性乳腺肿物患者首选的治疗方法，对乳腺肿物可进行微创完整切除并可获得明确的病理学诊断，已广泛应用于临床［6-9］。无痛是外科手术的基本要求，也是顺利完成手术的必备条件。

乳腺微创旋切活检术通常采用局部浸润麻醉，但是由于年轻女性乳房腺体组织较致密，传统方法局部浸润麻醉，操作简便，其不足之处在于：（1）药物直接注入致密的腺体组织困难，推注麻药十分费力并且药物弥散范围小，操作不便，常致药量不足麻醉效果不佳；（2）麻醉药物进入腺体后引起组织肿胀，对小肿瘤术者有时会丢失手术目标的方位，进而消耗麻醉有效时间；（3）首次麻醉不满意后易过量给药，导致不良事件的发生；（4）局部麻醉的不足会导致麻醉效果欠佳，如手术时因疼痛剧烈而影响或中断手术操作，则会使手术变得非常被动；（5）让患者保持清醒的状态，虽然可以获得较好的术中患者配合，但会导致交感神经受刺激而兴奋，无法避免应激反应。为了提高该麻醉效果笔者依据乳房的神经解剖分布特点，改良乳腺后间隙局部浸润麻醉，应用在乳腺多发性肿物Mammotome微创旋切术中［10］。与传统局麻相比，其麻醉效果更明显，镇痛时间更长，而且因为麻醉药物不直接进入乳腺，注药后手术区不会发生肿胀，因此在超声引导下肿物无伪影更易鉴别。乳腺后间隙局部浸润麻醉有注射麻药量小，麻醉效果可靠，推注麻醉药省力，产生麻醉效果快的优点［11-13］。但是由于乳腺多发性肿物常分散在乳腺多个象限，因此乳腺后间隙麻醉常需要采用多处进针注射麻醉药，而多处进针会给患者带来更多的痛苦，同时切除多发性肿物手术花费时间比较长，也会造成患者的疼痛感受及焦虑情绪增加，同时局部麻醉患者手术时是清醒状态也容易对手术产生恐惧感，因此局部麻醉更容易导致患者紧张、焦虑、应激反应增高。而应激反应可引起一系列的心理生理变化，可使心率、血压和心肌收缩力改变，冠状动脉血流明显减少，破坏心肌氧供平衡，导致心肌缺血和心律失常。

为了消除患者的紧张、焦虑、恐惧情绪及减少应激反应带来的不良影响，笔者实施了异丙酚静脉麻醉复合利多卡因乳腺后间隙局部浸润麻醉下进行EnCor乳腺肿物微创旋切术。异丙酚其化学名为2，6-双异丙基苯酚，具有起效快、作用迅速、麻醉效果确定，麻醉苏醒时间短，药物不会产生明显体内蓄积现象，术后恶心呕吐发生率低等优点［14-17］。但其镇痛作用较镇静作用弱，对手术达到理想麻醉效果单独应用时剂量偏大，异丙酚的临床效果与给药剂量有明显关系，对心血管、呼吸系统抑制作用随剂量增大而表现明显［18-20］。局部利多卡因麻醉可弥补异丙酚镇痛作用的不足，提高患者痛阈，且术后恢复快。异丙酚静脉麻醉一方面可使患者镇静镇痛，消除患者对手术恐惧和疼痛刺激；另一方面可以抑制交感神经系统兴奋副交感神经系统，使机体紧张水平有所下降，可降低外周血管阻力，消除或缓解焦虑水平，明显降低应激反应。研究发现在药物使用2～3 min后部分患者，特别是既往有高血压病史患者BP、HR下降比较明显，但是仍在正常范围，一般情况下可不予处理，手术中患者MAP、HR比术前低、慢但仍属于正常范围内，其差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究结果表明使用异丙酚静脉麻醉后，再使用利多卡因乳腺后间隙局部浸润麻醉，不但可使患者迅速无痛又可使患者无恐惧感，在患者不知晓的情况下完成局部浸润麻醉和乳腺多发性肿物切除，明显降低患者的应激反应，依从性好。文献［21-23］报道异丙酚引起血压下降的机制是多方面的，包括其抑制肾素血管紧张素系统，阻断交感神经末梢释放去甲肾上腺素，抑制血管运动中枢，抑制心肌收缩力，降低心排血量及对外周血管的直接扩张作用等，其中血管的扩张作用可能占主要地位，可有效降低由于应激反应引发的心肌缺血等严重并发症的发生［24］。观察中也发现有恶心呕吐现象发生，虽然发生率低，为了保证手术的安全，必须强调术前禁食、禁水最少4 h以上，避免上感咳嗽病史，常规检查血压、血氧饱和度、心电监护，同时应做好吸氧、气管插管等抢救准备工作，严格掌握手术适应证，做好输液准备，防止呕吐窒息、咳嗽等引起的并发症，保证手术无痛和安全。异丙酚对呼吸和循环系统有一定抑制作用，可导致低血压发生，用药后可引起呼吸变浅或短暂性呼吸暂停，需要在麻醉师监护下使用，偶有SpO2下降至90%以下，但持续时间短暂，一般给氧可自行恢复。因术中有专业麻醉医生对患者进行麻醉和监护，患者可在安静、舒适的状态下进行手术，有利于医生快捷准确地完成手术。对疼痛较敏感、容易焦虑恐惧、中度及以上精神紧张、应激反应明显、血压偏高心率偏快及手术相对复杂的患者，异丙酚静脉麻醉复合利多卡因乳腺后间隙局部浸润麻醉有明显优势。用于乳腺多发性肿物真空辅助微创旋切术，大大提高了镇痛镇静效果，让受术者在睡眠无痛状态下进行。加用利多卡因乳腺后间隙局部浸润麻醉，加强了镇痛作用，延长镇痛时间，取长补短，减少异丙酚用药剂量，且镇痛作用增强，并可明显减轻镇静深度和手术应激反应及药物的副作用。与单纯采用异丙酚静脉麻醉和利多卡因乳腺后间隙局部浸润麻醉相比，该麻醉方法既可减少单纯使用异丙酚静脉麻醉的药量，又可减少利多卡因乳腺后间隙局部浸润麻醉的用量，减少了麻醉不良反应的发生。

本组研究未发生需要进行气管插管辅助呼吸的病例，说明本研究方法安全可行，保证了麻醉和手术的安全性。术中患者无知晓，术毕停药后即清醒，术后患者不能回忆起术中操作具体情况，无不适感。研究中仍有恐惧焦虑应激反应5例，发生率为1.6%，恐惧焦虑发生率低，主要原因是手术后期静脉麻醉已清醒，乳腺后间隙局部浸润麻醉效果仍在，手术无疼痛不适感，单纯是对手术的恐惧焦虑，总体而言手术的满意度和耐受度高。

综上所述，乳腺多发性肿物行EnCor微创旋切术采用异丙酚静脉麻醉复合利多卡因乳腺后间隙局部浸润麻醉安全可行，术后并发症少，具有依从性好，满意度和耐受度较高及临床效果满意的优点。

参考文献

［1］ Wang Z L，Liu G，Huang Y，et al.Percutaneous excisional biopsy of clinically benign breast lesions with vacuum-assisted system：comparison of three devices［J］.Eur J Radiol，2012，81 （4）：725-730.

［2］丁小红，李洁，赵艳，等.乳腺微创真空旋切系统（EnCor）对乳腺肿物的诊治价值及切口的选择［J］.中国微创外科杂志，2014，14（4）：324-326.

［3］潘音桦，刘天奇，许春梅，等.B超引导下EnCor真空辅助旋切系统在治疗乳腺多发良性肿瘤中的应用［J］.微创医学，2012，7（6）：615-617.

［4］刘广寅，刘琳，张志勇，等.乳腺肿块微创旋切术中应用乳腺后间隙麻醉的效果［J］.中国老年学杂志，2012，32（11）：2240-2241.

［5］.徐俊峰，林梅，谢颖祥.乳腺后间隙麻醉在乳腺肿块微创旋切术中的临床价值［J］.中国现代手术学杂志，2014，18（6）：464-467.

［6］汤琦，王茂华，黄云超.EnCor真空辅助微创旋切系统在乳腺多发良性肿物切除术中的应用［J］.中华乳腺病杂志：电子版，2013，7（4）：294-296.

［7］朱钢，何淑媚，郭钊轩，等.EnCor活检系统在聚丙烯酰胺注射隆乳凝胶取出术中的应用体会［J］.中国医学创新，2015， 12（27）：144-146.

［8］史文婷，赵静娴，阮穗侨，等.EnCor微创旋切系统联合超声BI-RADS分级在乳腺病灶诊治中的应用［J］.中国医学创新，2011，8（11）：111-112.

［9］吕建鑫，史敏，潘波，等.安珂真空辅助旋切系统在乳腺病灶诊治中的应用［J］.实用临床医药杂志，2014，18（9）：108-111.

［10］谷方，赵琛，龚少兰.成年女性乳头和乳晕神经分布的应用解剖［J］.青岛大学医学院学报，2001，37（4）：321-322.

［11］朱彩荣，马宏民，蔡媛璇，等.乳腺后间隙局部浸润麻醉在乳腺多发性肿物Mammotome系统旋切术中的临床研究［J］.医学理论与实践，2012，25（5）：513-516.

［12］张好云，陈天文，齐柯，等.EnCor旋切系统在多发性乳腺肿物切除活检中的应用［J］.海南医学，2014，25（2）：256-257.

［13］张军，刘向伟，边海英，等.EnCor 真空辅助旋切系统用于乳腺良性肿块治疗体会［J］.中国临床研究，2014，27（12）：1518-1520.

［14］ Iravani M，Chalabi J，Kim R，et al.Propofol sedation for infants with idiopathic clubfoot undergoing percutaneous tendoachilles tenotomy［J］.J Pediatr Orthop，2013，33（1）：59-62.

［15］ Quario Rondo L，Thompson C.Efficacy of propofol compared to midazolam as an intravenous premedication agent［J］.Minerva Anestesiol，2008，74（5）：173-179.

［16］吴云.丙泊酚、芬太尼在输卵管结扎术中的应用体会［J］.中国医学创新，2011，8（22）：20-22.

［17］唐发伟.妇科腹腔镜手术患者应用异丙酚及舒芬太尼静脉麻醉临床观察［J］.中外医学研究，2014，12（7）：42-43.

［18］刘雪茹，唐显玲.异丙酚降压作用机制的研究进展［J］.医学综述，2010，16（21）：3320-3323.

［19］周云丹，王苑，周惠之，等.不同剂量异丙酚对人工流产术中血压和呼吸的影响及比较［J］.实用妇产科杂志，2001，17 （3）：169-170.

［20］康建勋，刘立业.异丙酚复合瑞芬太尼在老年高血压患者麻醉中的应用价值探析［J］.中国医学创新，2015，12（34）：131-132.

［21］黄洁莲.舒芬太尼与氯胺酮分别复合异丙酚应用于乳腺微创手术中的效果分析［J］.中国妇幼保健，2013，28（18）：3032-3033.

［22］韦朝霞.丙泊酚复合局麻用于剖宫产后行输卵管结扎术的效果观察［J］.中国实用医药，2013，8（2）：145-146.

［23］周磊，刘倩，周淑梅.丙泊酚、芬太尼静脉麻醉联合利多卡因局部麻醉在腹腔镜输卵管结扎术中的应用［J］.山东医药，2015，55（15）：106

［24］扈书军.异丙酚联合异氟醚对下腹部手术围术期麻醉应激反应的影响分析［J］.中国医学创新，2014，11（20）：146-148.

Application of Propofol Intravenous Anesthesia Combined with Posterior Space of Breast Local Infiltration Anesthesia in the EnCor Minimally Invasive Surgery for Breast Multiple Tumors

ZHU Cai-rong，MA Hong-min，LONG Tian-zhu，et al

【Key words】Intravenous anesthesia； Local infiltration anesthesia； Breast tumor； EnCor minimal invasive system

【Abstract】Objective：To summarize the clinical application of Propofol intravenous anesthesia combined with Lidocaine posterior space of breast local infiltration anesthesia in the EnCor minimally invasive surgery for breast multiple tumors.Method：From July 2013 to December 2015，320 cases of breast multiple tumors in our hospital were selected as the research objects，all patients were treated with Propofol intravenous anesthesia combined with Lidocaine posterior space of breast local infiltration anesthesia in the EnCor minimally invasive surgery，the preoperative，middle and posterior mean arterial pressure （MAP），heart rate （HR），degree of blood oxygen saturation （SpO2），anesthesia effect and adverse reaction condition were compared.Result：There was no significant difference for SpO2in preoperative，operative and postoperative there were statistically significant differences for MAP and HR in preoperative and operative （P＜0.05）.Conclusion：Propofol intravenous anesthesia combined with Lidocaine posterior space of breast local infiltration anesthesia in the EnCor minimally invasive surgery for breast multiple safe and feasible，have advantage of compliance，high degree of tolerance，satisfaction and clinical effect satisfaction.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.16.038

通信作者：朱彩荣

收稿日期：（2016-02-02） （本文编辑：李颖）