高容量血液滤过治疗时机对老年感染性休克患者预后的影响

黄远生王楚玲许荻杨勇



高容量血液滤过治疗时机对老年感染性休克患者预后的影响

黄远生①王楚玲①许荻①杨勇①

【摘要】目的：探讨高容量血液滤过治疗时机对老年感染性休克患者预后的影响。方法：选取本院从2013年8月-2015年6月ICU治疗的42例老年感染性休克患者为研究对象。按照入院顺序随机分为观察组与对照组，每组各21例。观察组患者在早期复苏6 h内联合高容量血液滤过治疗，对照组患者在早期复苏6 h后给予高容量血液滤过治疗。比较两组患者不同治疗时机应用高容量血液滤过治疗对其预后的影响。结果：观察组患者治疗后各器官功能改善情况优于对照组患者，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者治疗后APACHEⅡ评分及MODS评分改善情况优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者治疗后血清炎症指标改善情况优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：对老年感染性休克患者在早期复苏6 h内联合高容量血液滤过治疗，器官功能恢复效果显著，预后良好，死亡率较低，值得临床广泛推广应用。

【关键词】高容量血液滤过； 老年； 感染性休克； 预后

①广东省茂名市电白区人民医院 广东 茂名 525400

Medical Innovation of China，2016， 13（16）：128-131

First-author's address：Dianbai People's Hospital of the Maoming，Maoming 525400，China

相关学者实验研究显示，感染性休克发病与病情进展诱因为机体炎症导致免疫功能障碍，通过针对性炎症治疗恢复患者机体免疫功能是治疗该病的常用手段［1］。随着高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）技术的临床应用日益广泛，其调节机体免疫功能的作用已被广泛认可，但治疗时机的选择对于患者预后的影响仍是目前学术界研究的重点。本院从2013年8月开始研究高容量血液滤过治疗时机对老年感染性休克患者预后的影响，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取本院从2013年8月-2015年6月ICU治疗的42例老年感染性休克患者为研究对象，上述患者均符合1999年WHO制定的有关感染性休克的临床诊断标准［2］。按照入院顺序随机分为观察组与对照组，每组各21例。观察组中男13例，女8例；年龄50～90岁，平均（75.5±12.5）岁；感染位置：肺部感染12例，腹部感染3例，胸腔感染5例，其他感染1例。对照组中男14例，女7例；年龄50～90岁，平均（74.5±13.5）岁；感染位置：肺部感染11例，腹部感染4例，胸腔感染4例，其他感染2例。上述患者排除合并其他血液性疾病，无法配合治疗者。两组患者的性别、年龄及感染位置等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 所有患者入ICU后均给予复苏治疗，服用抗感染药物，呼吸机辅助通气治疗，补充体液以维持平衡，注射肾上腺皮质激素及升压药物维持动脉压水平等常规治疗［3］。高容量血液滤过治疗：首先采取经股动脉穿刺法，由颈内或锁骨下留置单针双腔导管，使用珠海健帆生物科技股份有限公司研发生产的JF-600A血泵建立体外循环，实施HVHF治疗［4］。采用德国Gambro Dialysatoren GmbH&Co.KG公司生产的FH22H型血滤器，设备参数：血流量200～230 mL/min，置换液流量50～65 mL/min，应用前稀释法注入，同步输注NaHCO3，超滤量为（1435.5±152.5）L/d，置换量为（78 505.5±4305.5）mL/d，注意依据患者病情进展情况及时调整超滤量。HVHF同时应用低分子肝素抗凝，初始剂量为3000 U，维持剂量为500 U/h，注意患者血糖变化，并输注胰岛素维持血糖正常［5］。观察组患者HVHF治疗时机为早期复苏6 h内，对照组患者HVHF治疗时机为早期复苏6 h后。

1.3临床观察指标 评估两组患者治疗前后器官功能变化情况：心血管功能（血压调整性心率PAR）、肝功能（总胆红素与谷丙转氨酶）、肾功能（肌酐）、肺功能（动脉血氧分压及氧合指数）［6］。统计治疗前后患者APACHEⅡ评分、MODS评分变化情况及血清炎症指标变化，PAR=心率×中心静脉压/平均动脉压［6］。

1.4统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料采用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者治疗前后各器官功能变化情况比较

观察组患者治疗后各器官功能改善情况优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P=0.0391，t=5.4682），见表1。

表1　两组患者治疗前后各器官功能改善情况比较（±s）

表1　两组患者治疗前后各器官功能改善情况比较（±s）

观察组（n=21）　治疗前　19.15±3.97　 1.88±0.82　 122.58±49.56　 120.19±31.54　 105.85±29.55　 248.51±46.85治疗后　14.25±2.89*　 4.25±0.68*　 69.53±29.51*　 149.51±36.57*　 138.42±29.53*　 375.25±55.58*对照组（n=21）　治疗前　19.22±3.86　 1.86±0.84　 124.98±48.55　 120.39±31.85　 106.65±28.68　 249.52±46.98治疗后　18.23±2.58*△　2.95±0.73*△　89.54±37.39*△　125.33±29.32*△　114.55±25.65*△　329.51±54.53*△

氧合指数（mm Hg）组别　　时间　　血压调整性心率PAR总胆红素（μmol/L）谷丙转氨酶（U/L）肌酐（μmol/L）动脉血氧分压（mm Hg）

2.2两组患者治疗前后APACHEⅡ评分及MODS评分比较 观察组患者治疗后APACHEⅡ评分及MODS评分改善情况优于对照组患者，两组比较差异均有统计学意义（P=0.0372，t=5.5981），见表2。

表2　两组治疗前后APACHEⅡ及MODS评分比较（±s）　分

表2　两组治疗前后APACHEⅡ及MODS评分比较（±s）　分

*与治疗前比较，P＜0.05；△与观察组比较，P＜0.05

组别　时间　APACHEⅡ评分　MODS评分观察组（n=21）　治疗前　26.98±3.79　 14.98±3.65治疗后　23.52±2.18*　 11.58±2.81*对照组（n=21）　治疗前　26.89±3.93　 14.79±3.59治疗后　25.71±2.09*△　13.81±2.38*△

2.3两组患者治疗前后血清炎症指标变化比较 观察组患者治疗后血清炎症指标改善情况优于对照组患者，两组比较差异均有统计学意义（P=0.0232， t=6.6381），见表3。

表3　两组患者治疗前后血清炎症指标变化比较（±s）

表3　两组患者治疗前后血清炎症指标变化比较（±s）

*与治疗前比较，P＜0.05；△与观察组比较，P＜0.05

组别　时间　C反应蛋白（mg/L）降钙素原（ng/L）观察组（n=21）　治疗前　187.15±39.52　 24.89±5.92治疗后　 52.43±6.39*　 8.81±2.93*对照组（n=21）　治疗前　188.31±39.65　 24.78±5.81治疗后　105.42±15.19*△　11.52±2.51*△

3　讨论

相关报道指出，重度感染及引发的感染性休克病理生理机制十分复杂。经过大量实验研究发现，由于患者机体炎性反应引发免疫功能障碍是其感染性休克的重要的病理生理机制，该病具有发病急、病情进展迅速的特点，发病初期如无有效对症治疗，可导致患者机体脏器功能性障碍或衰竭现象［7］。随着医疗技术的不断推陈出新，人们对感染性休克的重视度提高，相关学者针对感染性休克患者的病理及生理机制提出了“免疫失调学说”［8］。该学说指出感染性休克患者由于体内毒素与炎性介质引发机体自身免疫功能失调，其主要临床表现为低氧血症与呼吸困难，重症者发展为难治性休克［9］。

相关学者实验研究发现，感染性休克患者机体炎性介质主要为：肿瘤坏死因子-α、白介素1β、白介素6、白介素10、前列腺素、白三烯、活性氧自由基、血小板活化因子及一氧化氮等。上述炎性介质活化后，可导致血管内皮细胞受损，影响血管收缩与舒张，患者体内血流动力学发生紊乱，患者可见血管舒张剂持续性低血压，引发器官组织低灌注，进而对器官造成损伤［10］。上述炎性介质进入呼吸系统循环后，可导致患者肺内巨噬细胞集聚于一处，引发肺内组织炎性反应加剧，患者可见低氧血症与呼吸受限临床表现，常规复苏治疗过程虽对患者使用呼吸机辅助通气，试验结果显示，患者机体内氧合指数仍处于非正常水平［11］。另由于老年患者自体免疫系统及器官功能较弱，出现感染性休克后治疗难度更大。

人类C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）是指在机体受到感染或组织损伤时血浆中一些急剧上升的蛋白质（急性蛋白），它能够激活补体与加强吞噬细胞的吞噬调节功效，通过清除入侵机体的病原微生物和损伤、坏死、凋亡的组织细胞，在机体的天然免疫过程中发挥重要的保护作用。经大量实验研究后结果显示，当机体C反应蛋白含量高于50 mg/L时，就能判断感染性炎性反应与非炎性反应［12］。血清降钙素原作为另一重要机体炎性反应的血清标志物，其只在发生严重的全身系统性感染后增幅较大，具有较高的特异性［12］。本院通过对老年感染性休克患者实施HVHF治疗，两组患者治疗后CRP水平均降低，观察组降幅更大；经治疗后两组患者PCT水平均下降，但观察组降幅更显著，故观察组患者治疗后血清炎症指标改善情况优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P=0.0232，t=6.6381）。

感染性休克患者的治疗措施主要为单克隆抗体、受体拮抗剂等针对炎性介质的治疗［13］。血液滤过是指应用血滤器对血液持续净化的治疗方法，通过祛除血浆内炎性介质，调控与平衡机体免疫功能。高容量血液滤过（HVHF）是在血液滤过过程中加大单位时间置换液输注量，加强血液净化过程中对于高分子炎性介质的祛除效果，并减少血管活性药物使用量，提高血流动力学水平，祛除可溶性炎性介质，消除机体炎症反应［13］。相关学者实验研究发现，患者经HVHF初期血液净化后，显著改善了感染性休克患者的血流动力学水平、PAM、总胆红素、谷丙转氨酶、肌酐、动脉血氧分压及氧合指数等指标，改善了患者机体器官的功能［14］。本院通过对老年感染性休克患者不同治疗时机下给予高容量血液滤过治疗，观察组患者治疗后各器官功能改善情况优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P=0.0391，t=5.4682）。

急性生理学及慢性健康状况评分系统（acute physiology and chronic health evaluation scoring system）APACHEⅡ做为ICU治疗过程中普遍使用的权威性极高的患者病情评价标准，在我国近年来已被多数医院广泛应用。通过APACHEⅡ评分系统客观地反应患者病情，对患者死亡风险进行预测，有助于客观预测患者预后情况；监测患者APACHEⅡ评分变化，有助于医师有针对性的制定患者的临床治疗计划，提高治疗水平，改善预后，对指导临床上选择治疗时机的安排有客观与科学指导意义［15］。多器官功能不全（MODS）评分系统由Marshall等于1995年创建，对6个器官功能系统评价，各器官功能变化水平通过临床检测指标评估，以检测指标与正常水平的对比来评定器官功能，共分5档，分值为0～4分，0分器官功能正常，分值越大器官功能损伤约严重，总分共24分；该评分系统与ICU患者死亡率为正相关，分值越高，死亡几率越大。本次研究结果显示，观察组患者治疗后APACHEⅡ评分及MODS评分改善情况优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P=0.0372，t=5.5981）。

综上所述，通过对老年感染性休克患者在早期复苏6 h内联合高容量血液滤过治疗，器官功能恢复效果显著，预后良好，死亡率较低，值得临床广泛推广应用。

参考文献

［1］周付，徐永乐，李银娇，等.早期高容量血液滤过对感染性休克患者预后的影响分析［J］.检验医学与临床，2014，11 （12）：1660-1661.

［2］刘云，谢剑峰，郭凤梅，等.高容量血液滤过治疗对感染性休克患者预后的荟萃分析［J］.中华医学杂志，2010，90（37）：2601-2606.

［3］刘付全.联合应用高容量血液滤过和血液灌流疗法治疗感染性休克的临床疗效分析［J］.当代医药论丛，2014，12（5）：141-142.

［4］蔡国龙，严静，虞意华，等.高容量血液滤过对老年感染性休克合并MODS患者细胞因子的影响［J］.中华急诊医学杂志，2006，15（1）：57-60.

［5］闫婷，李双玲，王东信，等.间歇性高容量血液滤过对严重感染和感染性休克患者治疗效果的影响［J］.中华危重病急救医学，2013，25（1）：19-23.

［6］薛露，张敏，赵平，等.高容量血液滤过对感染性休克所致急性肾损伤影响的实验研究［J］.中国血液净化，2014，13 （11）：741-746.

［7］蔡国龙，方强，严静，等.高容量血液滤过对老年感染性休克患者血流动力学的影响［J］.中国急救医学，2005，25（7）：469-472.

［8］ Joannes-Boyau O，Honore P M，Perez P，et al.High-volume versus standard-volume haemofiltration for septic shock patients with acute kidney injury （IVOIRE study） ： a multicentre randomized controlled trial ［J］.Intensive Care Med，2013，39 （9）：1535-1546.

［9］王大鹏.高容量血液滤过联合血液灌流治疗22例感染性休克患者临床分析［J］.中外医疗，2013，32（25）：74-75.

［10］程书立，李茂琴，许铁.高容量血液滤过治疗重症感染伴多器官功能障碍综合征的研究进展［J］.中华临床医师杂志（电子版），2014，8（16）：90-94.

［11］任宏生，蒋进皎，楚玉峰，等.高容量血液滤过对感染性休克患者血管外肺水和肺泡-动脉间氧交换影响的研究［J］.中华危重病急救医学，2014，26（9）：609-614.

［12］任宏生，王春亭，楚玉峰，等.容量复苏并血液滤过对肺泡-动脉间氧交换的影响［J］.中华急诊医学杂志，2010，19 （12）：1300-1303.

［13］ Skofic N，Arnol M，Bututovie-Ponikvar J，et al.Intermittent high-volume predilution on-line haemofiltration versus standard intermittent haemodialysis in critically ill patients with acute kidney injury ：a prospective randomized study［J］.Nephrol Dial Transplant，2012，27（12）：4348-4356.

［14］李汉彪，王首红，李宙，等.高通量血液滤过治疗时机对老年脓毒性休克患者的影响［J］.现代医院，2012，12（12）：13-14.

［15］王春亭，任宏生，蒋进皎，等.高容量血液滤过并容量复苏对脓毒性休克血乳酸及炎症因子清除作用的研究［J］.中国危重病急救医学，2009，21（7）：421-424.

The Effect of High Volume Hemofiltration Treatment Time on Elderly Patients with Septic Shock Prognosis

HUANG Yuan-sheng，WANG Chu-ling，XU Di，et al

【Key words】High volume hemofiltration； Elderly； Septic shock； Prognosis

【Abstract】Objective：To investigate the effect of high-capacity treatment time hemofiltration on elderly patients with septic shock prognosis.Method：42 elderly patients with septic shock in our hospital of ICU treatment were selected from August 2013 to June 2015 as research objects.According to admission，they were randomly divided into two groups，21 cases in each group.The observation group was combined with high volume hemofiltration in early recovery 6 h treatment，control group was given high volume hemofiltration treatment after early recovery 6 h.The effects of different timing high volume hemofiltration treatment of two groups were compared. Result： After treatment，the various organ function of observation group were better than control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）；the APACHEⅡ scores and MODS scores of observation group were better than control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）；the serum inflammatory markers of observation group were better than control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）. Conclusion：The elderly patients with septic shock in the early recovery 6 h joint high-volume hemofiltration，organ function recovery effect is significant，the prognosis is good and lower mortality，it is worth widely application.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.16.036

通信作者：黄远生

收稿日期：（2015-12-16） （本文编辑：周亚杰）