锁孔超声导航显微手术治疗老年高血压脑出血的临床观察

黄　超　步星耀　闫兆月　周志龙　周　伟　马春晓　屈鸣麒

(郑州大学人民医院,河南　郑州　450003)

锁孔超声导航显微手术治疗老年高血压脑出血的临床观察

黄超步星耀闫兆月周志龙周伟马春晓屈鸣麒

(郑州大学人民医院,河南郑州450003)

〔摘要〕目的探讨锁孔超声导航显微手术治疗老年高血压脑出血的临床疗效。方法观察完整资料的老年高血压脑出血病例52例的临床疗效，其中28例采用锁孔超神导航显微手术为治疗组，其余24例采用经典的颅内血肿清除+去骨瓣减压术为对照组。结果采用锁孔超声导航显微手术的患者术后恢复情况及术后神经功能缺损评价显著优于对照组，手术操作时间时间及术后住院接受治疗时间明显短于对照组，术后不良反应及并发症发生率低于对照组(P均<0.05)。结论锁孔超声导航显微手术治疗老年人高血压脑出血，临床效果明显，有利于患者神经功能的保护，且经济实用，值得临床推广。

〔关键词〕超声导航；锁孔显微手术；高血压脑出血

目前锁孔显微手术技术越来成熟，在颅内肿瘤、动脉瘤等的手术治疗中被广泛采用〔1，2〕，同时颅内超声导航在颅内肿瘤和脑血管病手术治疗方面的应用得到了进一步的拓展〔3〕。我院近5年来开展锁孔超声导航显微手术治疗老年高血压脑出血效果良好。

1资料与方法

1.1一般资料我科2008年6月至2013年8月期间收治的高血压脑出血老年患者52例，纳入标准：①患者年龄>60岁；②具有完整资料；③高血压脑出血脑疝尚未形成；④手术适应证明确。男30例，女22例，年龄60～78岁，平均67.1岁。根据头颅CT，出血量30～60 ml不等。28例采用术中超声定位锁孔颅内血肿清除术为治疗组，其余24例采用传统的额颞大骨瓣血肿清除+去骨瓣减压术为对照组。

1.2治疗方法治疗组采用锁孔超声导航颅内血肿清除术：根据头颅CT定位，取最靠近血肿的体表部位作一小弧形切口，切口长约5～7 ml，用颅骨钻及铣刀开一约2.5 cm×3 cm的骨窗，保留骨瓣。用术中超声仪于硬膜外进行定位，确定血肿形态大小，与脑室的关系以及血肿距皮层最近的部位。十字切开硬脑膜，根据术中超声定位的结果，选取距血肿最近的脑沟打开皮层，做一直径不足1 cm的隧道。在显微镜下清除血肿并充分止血，血肿腔用生理盐水冲洗清亮，再用术中超声探查，确保血肿清除干净。常规关颅复位骨瓣。对照组采用传统的额颞大骨瓣血肿清除+去骨瓣减压术。术后两组均给予甘露醇脱水、控制血压、预防并发症及支持治疗。治疗组甘露醇用量较对照组稍多。

1.3手术疗效评价对比分析两组患者的手术操作时间、术中出血量、住院接受治疗时间、术后不良反应及并发症。术后常规查头颅CT，从影像学观察血肿清除情况及恢复情况。

1.4神经功能缺损评分与疗效评价参照全国第四届脑血管病学术会议制定的《脑卒中患者临床神经功能评分标准》分为四个等级：①基本痊愈：功能缺失评分减少91%～100%，病残程度为0级。②显著改善：功能缺失评分减少46%～90%，病残程度为1～3级。③改善：功能缺失评分减少18%～45%。④无变化：功能缺失评分减少或增加17%以内。⑤恶化：功能缺失评分增加18%以上。以基本痊愈、显著改善和改善病例数只和计算有效率。

1.5预后情况判定标准术后1个月复诊，以格拉斯哥预后评价(GOS)量表评价患者预后情况，GOS评分标准：5分：恢复良好，能正常生活，有轻度的神经功能障碍；4分：中度病残，但生活能自理；3分：重度病残，神智清楚，生活无法自理(分少量自理为3.5和完全不能自理为2.5)；2分：植物生存；1分：死亡。

1.6统计学方法采用SPSS17.0统计软件行t及χ2检验。

2结果

2.1两组手术情况、术后并发症及住院时间比较治疗组手术时间、术中出血量、住院治疗时间显著小于对照组(P<0.05)，术后血肿残留及胃黏膜出血、皮下积液、肺部感染等常见并发症，治疗组明显少于对照组(P<0.05)(表1)。

表1　两组手术情况、术后并发症及住院时间比较±s)

2.2患者术前术后CT影像学比较患者术前及术后3 d查头颅CT，治疗组术后无颅骨缺损，无皮下积液，皮层破坏程度轻，术区水肿较轻，从影像学水平看手术疗效及恢复情况良好。

2.3两组临床疗效比较术后治疗组总有效率为85.7%(基本痊愈2例，显著改善15例，改善7例，无变化4例)，对照组总有效率为58.3%(显效改善6例，改善8例，无变化8例，恶化2例)，两组总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4两组神经功能恢复及预后情况比较两组治疗前神经功能缺损评分差异不明显(P>0.05)，治疗组治疗前后神经功能缺损评分差值明显高于对照组(P<0.05)，两组1个月后GOS评分比较，治疗组明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2　两组神经功能恢复及预后情况比较±s)

3讨论

高血压脑出血是指非外伤性脑实质内的出血，多数为高血压伴发脑小动脉病变于血压骤升时破裂所引起，多位于基底节区，起病急，病残率和死亡率高等特点。高血压脑出血患者脑内除血肿本身的占位压迫作用外，还可以导致周围神经细胞坏死、血脑屏障的破坏，细胞毒性水肿，继发脑缺血，从而引起血肿周边正常脑组织损伤坏死致不同程度的神经功能障碍〔4，5〕，甚至威胁患者生命。高血压脑出血好发于老年患者，老年患者体质弱，多伴有高血压、糖尿病及冠心病等基础病变，心肺功能减退，对创伤及手术的耐受力差，影响预后。

血肿量<30 ml，中线结构偏移较轻，意识障碍轻的高血压脑出血患者，一般采取保守治疗，基本原则是抗脑水肿、调控血压、对症处理及防止再出血，而没有对血肿及受压的脑组织做出积极的处理，无法减轻血肿及其代谢产物对神经细胞的继发性损害，也无法有效遏制血肿的进一步增大。对于血肿量大，继发水肿反应重，超过颅压负荷，患者有较重程度的意识障碍，手术不可避免。随着微创技术的不断发展，越来越多的学者主张早期微创手术治疗高血压脑出血，创伤小、且有利于神经功能的恢复〔6〕。目前常用的手术方式有经典的颅内血肿清除加去骨瓣减压术、锁孔颅内血肿清除术及微创穿刺颅内血肿抽吸引流术等〔7〕。经典的大骨瓣开颅手术的主要优点是术中能直视下清除血肿和彻底止血，但对于老年人而言创伤过大，术后并发症多，并不利于预后。微创穿刺手术不需全麻，术中创伤更小，几乎不出血，但主要缺点不能在直视下清除血肿和止血，疗效尚不肯定〔8〕。锁孔颅内血肿清除术对高血压性脑出血患者进行治疗可以有效避免上述两种术式的缺点，具有创伤小、手术时间短、操作简单等优点〔9〕，尤其适用于皮层下或接近皮层的脑出血，可减少对正常脑组织的损伤。老年人多有不同程度的脑萎缩，基础颅压不高，对术后脑水肿引起颅压升高的耐受性好，对未形成脑疝的患者，可不需要去除大骨瓣减压，对此锁孔显微手术具有较高的临床的应用价值。但也有学者提出单纯锁孔开颅血肿清除术这一术式不易完全清除血肿，对于位置较深的脑出血，手术受一定限制〔10〕。本课题组对单纯的锁孔开颅血肿清除术进行了小小的改进，引入了术中超声导航技术，得以更精准的定位，在避开功能区的前提下选择最佳手术入路，便于操作，并尽可能减低对皮层的损伤。超声导航还能克服清除深部的血肿的限制和苦难度。彩色多普勒的功能能帮助术者尽量避开血管，减少不必要的出血风险，实时的探查确保血肿的较为彻底的清除〔11〕。

在尽可能避免偏倚下，本研究发现锁孔超声导航颅内血肿清除术不仅减少了手术创伤，术后并发症，且能保留患者颅腔的生理结构，免去了再行颅骨修补术的创伤及经济压力，而且在神经功能的保护及恢复方面明显优于传统的血肿清除加去骨瓣减压术，尤其适合老年患者的手术治疗。此次回顾性研究的纳入标准，锁孔颅内血肿清除术也有其一定的适应证，这种术式适用于有手术适应证但脑疝尚未形成的早期脑出血患者，对于已有脑疝形成的患者，无法替代传统的血肿清除+去骨瓣减压术，对于脑水肿较重的患者，术前术后均应适当增加甘露醇脱水药的用量来配合锁孔颅内血肿清除术达到理想的治疗效果。

4参考文献

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5Miller CM，Vespa PM，McArthur DL，etal.Frameless stereotactic aspiration and thrombolysis of deep intracerebral hemorrhage is associated with reduced levels of extracellular cerebral glutamate and unchanged lactate pyruvate ratios〔J〕.Neurocritical Care,2007;6(1)：22-9.

6Zheng W，Zhang C，Hou D，etal.Comparison on different strategies for treatments of hypertensive hemorrhage in the basal ganglia region with a volume of 25 to 35 ml〔J〕.Acta Cir Bras，2012;27(10)：727-31.

7Qin YM，Lin YX，Tian X,etal.Hypertensive intracranial hematomas：endoscopic-assisted keyhole evaluation and application of patent viewing dissector〔J〕.Chin Med J(Engl)，2003;116(2)：195-9.

8Maria I,Aguilar MD, Thomas G.Update in intracerebral Hemorrhage〔J〕.The Neurohospitalist，2011;1(3)：148-59.

9Zhu HW，Wang ZX，Shi W,etal.Keyhole endoscopic hematoma evacuation in patients〔J〕.Turkish Neurosurg，2012;22(3):294-9.

10Kim YZ，Park YH，Song YG，etal.Clinical analysis of factors predisposing the recurrence of primary intracerebral hemorrhage in patients taking anti-hypertensive drugs：a prospective cohort study〔J〕.Clin Neurol Neurosurg，2012;6(8)：160-5.

11Goren O，Monteith SJ，Hadani M.Modern intraoperative imaging modalities for the vascular neurosurgeon treating intracerebral hemorrhage〔J〕.Neurosurg Focus,2013；34(5)：E2.

〔2014-12-31修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)

基金项目：河南省杰出人才计划项目(084200410011)

通讯作者：步星耀(1965-),男,博士后,主任医师,教授,硕士生导师,主要从事微创修复神经外科研究。

〔中图分类号〕R544.1；R743.34

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)10-2374-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.027

第一作者：黄超(1988-),男,硕士,主要从事微创修复神经外科研究。