去骨瓣减压术治疗恶性大脑半球梗塞手术时机选择*

刘进平　谭海斌　王振宇　李志立　黄光富

(四川省人民医院神经外科， 四川 成都 610072)

·论著·

去骨瓣减压术治疗恶性大脑半球梗塞手术时机选择*

刘进平谭海斌王振宇李志立黄光富

(四川省人民医院神经外科， 四川 成都 610072)

【摘要】目的评价不同手术时机行去骨瓣减压术治疗恶性大脑半球梗塞的临床效果。方法分析我院神经外科2009年6月～2014年9月收治的55例恶性大脑半球梗塞患者的临床资料。其中发病48小时之内手术者17例，48小时之后手术者15例，单纯保守治疗者23例。通过对比分析患者发病后12个月时的mRS评分(modified Rankin scale)评价患者的临床疗效。结果延迟手术组的死亡率为33.33%，高于早期手术组(23.53%，P<0.05)，但是明显低于保守治疗组(69.56%，P<0.05)。延迟手术组有效率(mRS评分≤4)低于早期手术组(P<0.05)，而高于保守治疗组(P<0.05)。结论恶性大脑半球梗塞患者在发病48小时以后接受手术治疗仍可在一定程度上降低死亡率，改善神经功能。手术时机的选择应根据患者的意识状态、瞳孔变化以及动态头颅CT 检查结果等进行个体化判断，而不以某个时间点作为是否手术的依据。

【关键词】去骨瓣减压术； 大脑半球梗塞； 手术时机

恶性大脑半球梗塞(malignant hemispheric infarction)又称为恶性大脑中动脉梗塞(malignant middle cerebral artery infarction)，国内习惯称为大面积脑梗塞，是指由于颈内动脉或大脑中动脉主干闭塞而引起的大脑中动脉供血范围2/3以上(或体积>150cm3)的脑组织缺血、坏死、水肿，甚至引起颅内高压、脑疝等一系病理现象的临床综合征[1]。恶性大脑半球梗塞只占幕上脑梗塞的10%左右，但如不积极治疗死亡率可高达80%。缺血坏死脑组织产生严重的水肿反应引起颅内压升高，脑疝形成是导致患者死亡的主要原因[2]。去骨瓣减压术能够直接有效地迅速降低颅内压，减除侧裂静脉的压迫，促进静脉回流，改善脑供血，从而减轻脑水肿，已被认为是降低死亡率和挽救神经功能的最有效方法之一[3]。但是目前对恶性大脑半球脑梗塞的手术时机仍存在一定争议。本文对我院神经外科近5年来收治的恶性大脑中动脉脑梗塞患者的临床资料进行分析，并就不同手术时机对患者的预后影响进行初步探讨。

1资料与方法

1.1一般资料本研究共纳入病例55例，其中男36例，女19例，年龄36～78岁，平均年龄( 56.8±14.6) 岁。既往有心脏瓣膜病史3例，高血压病史42例，房颤病史9例，糖尿病史10 例，肾功能不全2例，卒中史9例，急诊溶栓失败者1例。

1.1.1纳入标准①头颅CT、CTA和(或)MRI检查证实为恶性大脑半球梗死(梗死范围大于一侧大脑中动脉供血区的2/3)。②NIHSS(National Institutes of Health stroke scale)评分≥16分(非优势半球)，≥21分(优势半球)。③GCS(Glasgow coma scale) ≤13分(非优势半球病变)或≤9分(优势半球病变)。

1.1.2排除标准①双侧瞳孔散大，生命体征不稳定者。②严重肾功能不全需要透析者。③严重凝血功能异常者。④恶性肿瘤患者。⑤既往因外伤、肿瘤、卒中等原因遗留有严重神经功能障碍者。⑥孕妇。 ⑦无法确定发病时间的患者。

1.1.3手术指证①患者GCS评分进行性下降，经积极内科治疗无效。②CT见梗死区脑组织水肿明显,中线结构侧移位≥10mm，伴有基底池变窄、脑干受压征象。③施行颅内压监测的患者颅内压(ICP)持续 ≥30mmHg，脱水剂控制不理想者。④排除全麻、手术禁忌者。⑤患者充分知情同意自愿签署手术同意书。

1.2临床表现头痛41例，呕吐36例，偏瘫55例，意识障碍19例，双侧病理反射阳性31例，单侧病理反射阳性24例，单侧瞳孔散大者7例。GCS 评分3～8分14例；9～13分41例。

1.3影像学检查CT检查早期或超早期病变可无阳性发现。发病12～24小时后即可见一侧颈内动脉或大脑中动脉供血区呈大片状低密度影，同侧侧裂池及脑沟变浅、消失，中线结构可不同程度地向对侧移位，同侧脑室受压变小或闭塞。动态CT扫描可见梗塞区范围和水肿占位效应的动态变化。CTA(DSA)在发病后即可清楚显示血管闭塞的部位。本组大脑中动脉M1段闭塞者47例，颈内动脉远端闭塞者8例，脑梗塞范围波及额叶者9例。梗塞位于左侧者26 例，右侧者29 例，无双侧梗塞的病例,合并出血转化者1例。

1.4治疗方法

1.4.1保守治疗所有符合纳入标准，错过急诊溶栓、取栓时机或溶栓、取栓失败而确诊为恶性大脑半球梗塞的患者均直接收入神经外科重症监护室监护治疗。主要措施：保持呼吸道通畅，并予雾化吸痰，必要时安置口咽通气管甚至气管插管。抬高床头30度，予以甘露醇、速尿、人血白蛋白脱水、利尿、降低颅内压；适当补液以维持血压、血容量的稳定。给予大剂量沐舒坦(30～60mg ivgtt tid)促进痰液稀释，预防肺部感染。密切观察患者的生命体征和神经功能，如出现血压升高、心率减慢、呼吸深大以及意识水平下降(GCS评分)，应积极动态复查头颅CT；如发现患者脑水肿加重、中线移位、环池显示不清，应积极手术治疗。

1.4.2手术治疗手术患者均在气管插管全麻下行标准大骨瓣开颅减压术。患者取仰卧位，头向对侧偏斜30度，病变侧朝上，采用扩大翼点入路开颅，额颞顶部问号型切口，帽状腱膜下掀起皮瓣，保护并游离颞浅动脉顶支。骨膜下剥离颞肌，骨窗范围约12cm×14cm，前方至发际内近中线处，后方达顶结节，上方距矢状缝约3～4cm，下方达中颅窝底。悬吊硬脑膜于骨窗缘。避开血管，放射状剪开硬脑膜，充分减压。将游离的颞浅动脉筋膜瓣覆盖在侧裂周围脑组织表面，减张缝合颞肌，皮瓣下方放置引流管，可吸收缝线逐层缝合帽状腱膜、头皮，术毕。

1.4.3术后处理术后患者回NICU予以维持生命体征稳定，保持呼吸道通畅，预防感染、消化道出血及癫痫，脱水降颅压，营养神经等对症支持治疗。密切观察去骨瓣减压窗张力，定期复查头颅CT，了解颅内压情况。

1.5疗效评估记录所有患者治疗后的生存情况，对自动出院和转院的患者进行电话随访。12个月后对存活患者采取面对面(继续在我院康复科行康复治疗的患者或门诊随访的患者)和电话方式进行随访，完成mRS评分。mRS的评分标准见表1。

表1　mRS评分标准

1.6分组根据患者接受治疗情况进行分组：①早期手术组：48小时内接受手术者。②延迟手术组：48小时以后接受手术者。③保守治疗组：所有只接受保守治疗的患者。

1.7统计学处理所有数据采用SPSS 16.0统计软件处理，计数资料采用2检验，计量资料应用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1各组患者的一般情况比较各治疗组在性别、病变侧别、合并基础疾病等方面均无明显差异(均P>0.05)；早期手术组中年龄<60岁的患者略多于延迟手术组和保守治疗组，但是差异无统计学意义(P=0.385)；延迟手术组术前平均GCS评分均低于早期手术组(P<0.05)，患者从发病到手术的间隔时间均>48小时，明显长于早期手术组(P<0.05)，见表2。其中1例64岁患者，发病90小时后才入院，入院时已处于昏迷状态，但尚未出现脑疝征象，经予积极手术，最终挽救了患者生命。

2.2各组mRS评分早期手术组12个月时mRS评分为0～4分者占70.59%，0～3分者占23.53%；延迟手术组mRS评分0～4分者占46.67%，0～3分者占6.67%；保守治疗组患者的mRS评分0～4分者占26.09%，0～3分者占4.35%，见表3、图1。将mRS评分≤4分评为治疗有效，3组间有效率差异均有统计学意义(均P<0.01)，见表4。

表2　各组患者一般资料比较±s)

表3各组患者发病12个月后的mRS评分比较(n)

Table 3mRS score 12 months after the onset of the disease in the three groups

分组0123456早期手术组--13814延迟手术组---1635保守治疗组---15116

图1　各组患者mRS评分的构成情况

注：mRS评分≤4为治疗有效

2.3各组患者死亡率(mRS评分为6分者)比较早期手术组患者的死亡率(23.53%)低于延迟手术组(33.33%)；两个手术组的死亡率均显著低于保守治疗组(69.56%)，3组间死亡率差异均有统计学意义(Z=9.404,P=0.009)，见表5。

2.4典型病例患者赵某，男性,63岁，因突发左侧肢体瘫痪90小时，呼之不应6小时从外院转入。 既往有高血压、糖尿病、冠心病病史10余年。入院查体：神志昏迷，GCS评分7分。双侧瞳孔等大，直径0.3cm，对光反射迟钝。痛刺激可见右侧肢体活动，左侧肢体无活动。双侧病理征(+)。患者发病后8小时头颅CT仅见腔隙性梗塞及脑萎缩征象，见图2A。结合临床表现考虑诊断为右侧大脑半球梗塞，在当地医院给予抗凝、活血、脱水、营养神经等对症治疗。病情进行性恶化，6小时前出现昏迷不醒，呼之不应。复查头颅CT提示：右侧额顶叶大片低密度影，右侧脑室受压，中线明显左移，见图2B,考虑右侧颈内动脉远端、大脑中动脉闭塞导致恶性大脑半球梗塞。入院后积极完善术前检查，急诊在全麻下行右侧额颞顶枕部去骨瓣减压术。手术顺利，术后患者安返NICU病房监护治疗。术后48小时复查头颅CT提示，中线移位恢复，减压效果满意，见图2C。术后患者逐渐清醒，可遵嘱动作，语言功能正常。术后35天复查头颅CT提示，右侧大脑半球大片软化灶，去骨瓣减压窗塌陷，见图2D。术后12个月随访，左侧肢体瘫痪，肌张力增高，mRS评分4分，见图2E。

表5　各组间死亡率比较(n,×10-2)

图2恶性大脑半球梗塞患者的影像学资料及术后恢复情况

Figure 2Radiological images and postoperative recovery status of the patient with malignant hemispheric infarction

3讨论

长期以来，脑梗塞的治疗一直以神经内科为主，神经外科医生对此关注很少。但是由于恶性大脑半球梗塞的缺血坏死范围广泛，继发脑水肿发展迅速，不予处理，可能很快导致脑疝的发生。自2006年以来，欧洲连续进行了3项多中心临床随机对照试验(HAMLET、DESTINY、DECIMAL)，结果表明，在发病后的48小时内行去骨瓣减压术可以使60岁以下患者的死亡率从80%降低到30%左右，而且存活患者的神经功能也得到明显改善(循证医学I级证据)[4～6]。2014年发表在新英格兰医学杂志的DESTINY II试验又进一步证实去骨瓣减压术同样可以明显提高≥60岁患者的生存率和生存质量[7]，这使得手术适应证的范围进一步得到扩展。

临床上究竟是根据患者的具体病情(如意识水平迅速下降、头颅CT提示中线移位)还是根据发病是否在48小时以内来决定手术时机尚有争议。HAMLET试验结果表明，发病48～96小时后行去骨瓣减压术，尽管可以提高患者的生存率，但是无益于改善神经功能，且大大增加了重度残废和植物生存患者的比例。这导致部分医师和患者对于发病超过48小时的患者更倾向于选择单纯保守治疗。但是我们在临床上发现部分患者病情进展相对缓慢，尤其老年患者，由于脑萎缩明显，颅腔内代偿的空间相对较大，在48小时后脑水肿达到高峰期后才会出现明显的颅内压增高的表现。此时积极手术减压，仍然可以明显降低患者的死亡率和改善神经功能。如本组报道的延迟手术组15例患者，均在发病48小时后手术仍有10例患者的生命得以挽救。有效率及生存率均明显高于保守治疗组。本研究中，延迟手术组患者年龄大于60岁者的比例稍多于早期手术组，也反映了老年患者病情进展较年轻患者相对缓慢。HAMLET试验之所以得出发病48小时后手术效果不佳的结果，可能与其未纳入60岁以上的患者有关。年轻患者病情进展快，往往早期即出现明显颅内高压的征象，因此多需在48小时内接受减压手术。

因此，我们认为不应该把某一个时间点做为手术与否的分界线。手术时机的把握必须建立在对患者的生命体征、意识水平、神经功能以及头颅CT检查的动态观察的基础上。这样才能避免过早手术造成不必要的侵袭性损害和过晚手术错过手术的时机。但是临床上亦缺乏评估临床病情恶化的量化指标，如果能在患者出现病情恶化、脑疝发生前准确做出判断，就能把握最佳的手术时机。一些影像学检查指标有助于我们筛选可能恶性进展的患者：①<6h内CT检查提示低密度影所占的范围超过MCA供血区的50%。②发病2天内中线结构移位>5mm。③DWI 提示梗塞体积6小时内>82ml或者14小时内>145ml[8]。另外，我们发现此类患者在神经外科进行监护治疗，能够更及时地发现病情的变化，更快地完成术前准备，更有利于医患之间的沟通，从而提高治疗效果。

目前存在的问题是，部分患者就诊时间太迟，或医师和患者对手术治疗和患者预后的信心不足，导致本应早期手术患者的手术时机延误[9]。由于恶性大脑半球梗塞患者术后多遗留下瘫痪、失语等严重的后遗症，患者家属的手术意愿是影响手术时机的重要主观因素。不可否认的是，去骨瓣减压术在降低死亡率的同时，显著增加了mRS评分4分(重度残废)患者的比例。本文中延迟手术组60%存活患者的mRS评分为4分。这部分患者不能自己行走，无法照顾自己的生活，给家庭和社会带来了巨大负担。因此，对于患者预后评价是否满意有两种评价标准，一种是将mRS评分0～4分认为是结果满意；另一种认为0～3分才算是效果满意[10,11]。如果以前者为标准，本组48小时后去骨瓣减压术可以显著提高治疗的满意率(46.7%)，但是如以后者为标准满意率就降低到了6.7%。因此，患者与家属能否接受重度残废的结局，就成了手术决策的关键因素。德国的一项针对不同年龄人群的电话调查表明，254例受访者中只有16位(6%)表示即便术后严重残疾(mRS=4)也愿意接受手术；154位(60.6%)表示不接受手术；84位(33.1%)无法做出决定[12]。由此可见，这种生死攸关的时刻做出手术与否的决定并非易事。令人感到欣慰的是文献中在对22个术后mRS评分为4～5分的患者及家属的随访显示，除一例外均认为做出手术治疗的决定是正确的[6]。

因此，临床医师应该以更积极的心态和家属交流，不应对治疗的结果过分悲观。当然，治疗方案的选择必须取得充分的知情同意后由家属慎重做决定[13,14]。由于目前有关大脑半球功能受损的评分如mRS、BI 和GOS 更注重肢体运动功能，而忽视了对语言及高级智能活动的评价[15-17]。比如，优势半球脑梗死所导致的失语，严重抑郁、意志消沉和性格改变常常会给家属带来更大的心理和生理负担。因此，对于不同侧别的病变，也应特别考量[18-20]。

4结论

本研究表明，部分恶性大脑半球梗塞患者在发病48小时以后接受手术治疗仍然可以显著降低死亡率。尽管多种主观和客观的因素可能影响治疗的决策，但是我们认为手术时机应根据患者的意识状态、瞳孔变化以及头颅CT动态检查等进行个体化判断，而不是以某个时间点作为是否手术的依据。

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Clinical study of the timing of decompressive cranioectomy in treatment of malignant hemispheric infarction

LIU Jinping，TAN Haibin，WANG ZhenYu, et al

(DepartmentofNeurosurgery，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople′sHospital，Chengdu610072，China)

【Abstract】ObjectiveTo assess the clinical effects of decompressive cranioectomy at different time point in treatment of malignant hemispheric infarction. MethodsThe medical records of 55 patients with malignant hemispheric infarction treated in our department from June 2009 to September 2014 were analyzed. Fifteen cases operated 48 hours after onset of the infarction. 17 cases operated within 48 hours and 23 cases received only conservative management. The mRS(modified Rankin scale)scores at the twelfth month were compared among conservative group and operation groups at different time. ResultsThe mortality rate in delayed operation group(33.33%) was lower than that of early operation group (23.53%, P<0.05), and higher than that of the conservative group(69.56%, P<0.05). Moreover, the mRS 0-4 at the twelfth in the delayed operation group was lower than in that in the early operation group, and higher than conservative group(P<0.05). ConclusionDecompressive cranioectomy at 48 hours after onset of malignant hemispheric infarction is also effective on reducing the overall mortality and morbidity. The timing of operation should be decided individually according to the conscious level, change of pupil and dynamic CT scanning rather than a certain time point.

【Key words】Malignant hemispheric infarction; Decompressive cranioectomy; Timing of operation

基金项目：四川省卫计委科技支撑计划(140083)

【中图分类号】R 651.1+1

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.06.015

(收稿日期：2016-02-23； 修回日期： 2016-03-25； 编辑： 母存培)