结核感染T细胞斑点试验对结核性胸膜炎的诊断价值

刘　安, 陈余清, 李　伟, 孙　哲, 赵淑芳 (蚌埠医学院第一附属医院呼吸与危重症医学科,蚌埠　233000; 通讯作者，E-mail:labbyxy@163.com)



结核感染T细胞斑点试验对结核性胸膜炎的诊断价值

刘安*, 陈余清, 李伟, 孙哲, 赵淑芳 (蚌埠医学院第一附属医院呼吸与危重症医学科,蚌埠233000;*通讯作者，E-mail:labbyxy@163.com)

摘要：目的探讨结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)对结核性胸膜炎的价值。方法选取2014-02～2015-02蚌埠医学院第一附属医院收治的胸腔积液住院患者117例，均行外周血T-SPOT.TB、胸腔积液(ADA)、TB-Ab、胸腔积液TB-DNA检测，并比较4种检测方法的诊断价值。结果依据诊断及分组标准，最终诊断结核性胸膜炎79例，非结核性胸膜炎38例，外周血T-SPOT.TB、胸腔积液ADA、TB-Ab、胸腔积液TB-DNA诊断结核性胸膜炎的灵敏度分别为92.40%，70.88%，6.75%，7.59%；特异度分别为73.68%，81.57%，100%，100%；阳性预测值分别为87.95%，88.88%，100%，100%，阴性预测值分别为82.35%，57.41%，33.93%，34.23%。 外周血T-SPOT.TB灵敏度及阴性预测值与其他3种方法比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)；阳性预测值与其他3种方法比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；特异度与胸腔积液ADA比较，差异无统计学意义，与血清结核抗体(TB-Ab)、胸腔积液TB-DNA比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论外周血T-SPOT.TB对诊断结核性胸膜炎有较高的灵敏度及阴性预测值，对疑诊结核性胸膜炎患者进行快速及准确诊断具有重要的临床价值。

关键词：结核性胸膜炎；结核感染T细胞斑点试验；血清结核抗体；胸腔积液腺苷脱氨酶；结核杆菌DNA

结核病是世界上单一致病菌引起死亡最多的疾病，据世界卫生组织估计，2011年全球约有870万例新发结核病患者，而死于结核病的人数达140万[1]。结核性胸膜炎是一种仅次于淋巴结核的常见肺外结核病，是由结核分支杆菌及其代谢产物进入高敏状态的胸膜腔而引起的胸膜炎症。临床表现为胸膜性疼痛和干咳及单侧少至中等量胸腔积液[2]。目前结核性胸膜炎诊断准确性较低，传统胸腔积液中找结核分支杆菌是目前确诊结核性胸膜炎重要依据，但涂片阳性率极低，仅为0-25%，胸腔积液及胸膜活检标本培养阳性率低，且培养时间耗时过长，难以及时指导临床治疗，诊断金标准的胸膜活检阳性率仅62.2%-69.7%[3,4]。但其为有创检查，患者依从性差，检查费用高，不适合常规应用。因此，寻找一种无创、快速和准确的胸腔积液诊断方法成为提高结核性胸膜炎诊断水平的关键。近年来，结核杆菌感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)在诊断结核病中的作用越来越受到人们的重视，有研究报道T-SPOT.TB对诊断结核性疾病有较高的敏感性，优于其他常规检查[5,6]。在结核病发病率低的国家或者地区T-SPOT.TB技术应用结核病诊断具有较高灵敏度及特异度。但应用于结核性胸膜炎诊断较少，特别是在发病率高的国家或地区诊断价值尚未确定[7,8]。本研究旨在探讨外周血T-SPOT.TB在结核性胸膜炎诊断中应用价值。

1资料和方法

1.1一般材料

选取2014-02～2015-02在安徽省蚌埠医学院第一附属医院呼吸与危重症医学科住院疑诊结核性胸膜炎且伴有胸腔积液患者117例。其中男性82例(70.08%)，女性35例(29.92%)，年龄16-83岁，中位年龄52岁。根据结核性胸膜炎诊断标准，将上述人群分为结核性胸膜炎组和非结核性胸膜炎组。结核性胸膜炎组79例，其中男性56例，女性23例，年龄16-79岁，中位年龄为48岁，均符合以下诊断标准：①患者有相应的临床表现，如发热、盗汗、疲乏、胸痛、刺激性干咳、结核中毒等症状；②超声提示有不同程度的胸腔积液，且胸部CT伴有或不伴有结核病灶；③胸腔积液为渗出液，其中淋巴细胞增多，所占比例≥50%，ADA≥40 IU/L，抗结核抗体阳性；④胸腔积液涂片或培养结核杆菌阳性；⑤PPD试验阳性或强阳性；⑥胸膜活检有典型结核病变(如结核性肉芽肿或干酪样病变)；⑦常规治疗无效，经抗结核治疗2-4周好转，最终确诊。非结核性胸膜炎38例，其中男性26例，女性12例，年龄24-83岁，中位年龄62岁，包括恶性胸腔积液23例(肺癌21例，胸膜间皮瘤2例)，心源性胸腔积液1例，肺炎旁胸腔积液14例。所有患者行HIV检测均为阴性，且入院前未实施抗结核治疗。

1.2方法

1.2.1T-SPOT.TB检测采用武汉海吉力生物科技有限公司提供的试剂盒。操作严格按照说明书执行。

1.2.2胸腔积液ADA由我院生化室完成，采用日本罗氏Cobas-8000全自动生化分析仪检测。

1.2.3血清结核抗体(TB-Ab)采用法国VEDA LAB公司生产的结核杆菌抗体检测试剂盒，严格按照说明书操作执行。

1.2.4胸腔积液结核杆菌DNA检测(TB-DNA)采用上海复星长征医学科学有限公司提供的结核分支杆菌核酸检测试剂盒严格按照说明书执行。且应用中山大学达安基因股份有限公司生产的DA7600 PCR扩增仪行实时荧光定量。

1.3统计学分析

采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计数资料以百分率表示，应用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1不同检测方法对结核性胸膜炎的灵敏度和特异度的

79例结核性胸膜炎患者均行外周血T-SPOT.TB、胸腔积液腺苷脱氨酶(ADA)、血清结核抗体(TB-Ab)、胸腔积液TB-DNA检测。外周血T-SPOT.TB、胸腔积液腺苷脱氨酶(ADA)、血清结核抗体(TB-Ab)、胸腔积液TB-DNA灵敏度分别为92.40%,70.88%,6.75%和7.59%。外周血T-SPOT.TB诊断结核性胸膜炎灵敏度与胸腔积液腺苷脱氨酶(ADA)、血清结核抗体(TB-Ab)、胸腔积液TB-DNA比较，差异有统计学意义(P<0.05)。38例非结核性胸膜炎患者，均行外周血T-SPOT.TB、胸腔积液腺苷脱氨酶(ADA)、血清结核抗体(TB-Ab)、胸腔积液TB-DNA检测，特异度分别为73.68%，81.57%，100%，100%。外周血T-SPOT.TB诊断结核性胸膜炎特异度与胸腔积液腺苷脱氨酶(ADA)比较，无统计学差异(P>0.05).与血清结核抗体(TB-Ab)、胸腔积液TB-DNA比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2不同检测方法对结核性胸膜炎的诊断价值

117疑诊结核性胸膜炎且伴有胸腔积液患者，均行外周血T-SPOT.TB、胸腔积液腺苷脱氨酶(ADA)、血清结核抗体(TB-Ab)、胸腔积液TB-DNA检测。其中外周血T-SPOT.TB阳性预测值为87.95%。胸腔积液腺苷脱氨酶(ADA)阳性预测值为88.88%，血清结核抗体(TB-Ab)阳性预测值为100.00%,胸腔积液TB-DNA阳性预测值为100.00%。外周血T-SPOT.TB诊断结核性胸膜炎阳性预测值与胸腔积液腺苷脱氨酶(ADA)、血清结核抗体(TB-Ab)、胸腔积液TB-DNA比较，无统计学差异(P>0.05)。外周血T-SPOT.TB阴性预测值为82.35%，胸腔积液腺苷脱氨酶(ADA)阴性预测值为57.41%，血清结核抗体(TB-Ab)阴性预测值为33.93%，胸腔积液TB-DNA阴性预测值为34.23%。外周血T-SPOT.TB诊断结核性胸膜炎阳性预测值与其他3种方法比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1不同检测方法对结核性胸膜炎的灵敏度和特异度

Table 1Sensitivity and specificity of four different test methods for tuberculous pleurisy

检测方法 灵敏度(%)χ21P1特异度(%)χ22P2T-SPOT.TB92.40(73/79)73.68(28/38)胸腔积液ADA70.88(56/79)12.2060.000581.57(31/38)0.6820.4089血清TB-Ab6.75(5/79)117.0820.0000 100(38/38)11.5150.0007胸腔积液TB-DNA7.59(6/79)113.6450.0000 100(38/38)11.5150.0007

表2不同检测方法对结核性胸膜炎的阳性预测值和阴性预测值 (%)

Table 2Positive and negative prediction values of four different test methods for tuberculous pleurisy(%)

检测方法 阳性预测值χ21P1阴性预测值χ22P2T-SPOT.TB87.95(73/83)82.35(28/34)胸腔积液ADA88.88(56/63)0.031*0.861257.41(31/54)5.876*0.0153血清TB-Ab100.00(5/5)0.680*0.409733.93(38/112)24.691*0.0000胸腔积液TB-DNA100.00(6/6)0.814*0.366834.23(38/111)24.301*0.0000

3讨论

结核病是全世界所面临严重的公共卫生问题之一，肺外结核因临床表现不典型或病情隐匿而极容易被误诊漏诊，影响预后。虽然目前诊断结核病的方法较多，如结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)皮试、血清结核抗体(TB-Ab)、胸腔积液ADA、胸腔积液TB-DNA等，但每种检测方法的灵敏度和特异度均有差异。尽管从结核性胸膜炎患者胸腔积液中培养出结核分支杆菌是金标准，但其培养率低且培养周期长，很大程度上降低了临床应用价值；而多次胸腔活检可提高诊断率，但仍有20%-30%的病人不能确诊，且为有创性，费用高，对医务人员要求高，限制其临床的应用。

临床常用诊断结核性疾病的方法有PPD皮试和血清结核抗体(TB-Ab)检测。PPD皮试作为结核感染应用最普通的筛查工具，存在假阳性率高、特异性低的局限性[9]。PPD皮试在免疫力低下的人群中，其灵敏度下降[10,11]。而血清结核抗体(TB-Ab)其敏感性及特异性均不高[12]。本研究血清结核抗体(TB-Ab)检测(免疫层析法)对结核性胸膜炎诊断的灵敏度为6.75%，与国内外研究报道大体一致[12]，但其特异度为100%，与王力红等[13]报道结果大致相近，其临床价值有限。

近年来胸腔积液ADA检测应用于胸腔积液性质诊断研究较多。有研究报道认为胸腔积液ADA诊断结核性胸膜炎的灵敏度、特异度均较高，可作为诊断结核性胸膜炎的良好参考指标[14]。本研究中胸腔积液ADA检测，灵敏度为70.88%、特异度为81.57%。与刘菲等[15]的研究中胸腔积液ADA灵敏度为71.2%、特异度92.0%大体一致。同样PCR-荧光探针法检测结核分支杆菌DNA(TB-DNA)也应用于结核性胸膜炎诊断，其具有较高灵敏度及特异度。Trajman等[16]研究报道指出，胸腔积液TB-DNA在结核性胸膜炎中诊断灵敏度为35%-82%，特异度为85.4%-100%。Smach等[17]报道指出胸腔积液TB-DNA在结核性胸膜炎中诊断灵敏度为24%-60%，特异度为80%-100%。本研究胸腔积液TB-DNA诊断结核性胸膜炎的灵敏度仅为7.59%，与以上报道结果相差较大；而特异度为100%，与以上报道大致相当。

酶联免疫斑点法(ELISPOT)是近20年来发展起来最敏感检测抗原特异性T细胞方法之一，而T-SPOT利用酶联免疫斑点技术来检测经结核分支杆菌特异性抗原EAST-6和CFP-10刺激后释放γ-干扰素特异性T细胞数量。通过这种方法来判断患者有无结核感染[18]。外周血T-SPOT.TB广泛应用于结核性疾病的筛查和检查。Pai等[7]研究中指出在结核性疾病低风险地区，其灵敏度及特异度分别为90%和93%。然而国外有研究报道，在结核病疾病高风险地区，其灵敏度及特异度分别为92%和47%[19]。国内郑春燕等[20]研究报道指出外周血T-SPOT.TB在结核性胸膜炎诊断中的灵敏度及特异度分别为85.7%和80.0%。本研究的灵敏度为92.40%，特异度为73.68%，与郑春燕等[20]报道大致相近。提示外周血T-SPOT.TB对结核性胸膜炎诊断有较高灵敏度及特异度。外周血T-SPOT.TB对结核性胸膜炎诊断具有较高的阴性预测值，本研究显示其在诊断结核性胸膜炎中的阴性预测值为82.35%，与国内刘珍琼等[21]报道的阴性预测值80%大体一致。

综上所述，外周血T-SPOT.TB对诊断结核性胸膜炎具有较高的灵敏度及阴性预测值，而且特异度与阳性预测值与其他方法比较相近。因此外周血T-SPOT.TB应用于疑诊结核性胸膜炎患者的快速诊断，具有较高辅助诊断价值。

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Clinical value of T-SPOT.TB in the diagnosis of tuberculous pleurisy

LIU An*, CHEN Yuqing,LI Wei, SUN Zhe, ZHAO Shufang

(DepartmentofRespiratoryDiseaseandCriticalCareMedicine,FirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,Bengbu233000,China；*Correspondingauthor，E-mail：labbyxy@163.com)

Abstract：ObjectiveTo investigate the clinical value of T-SPOT.TB in the diagnosis of tuberculous pleurisy.MethodsA total of 117 patients with pleural effusion admitted from February 2014 to February 2015 in the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College were enrolled in this study. Peripheral blood T-SPOT.TB, pleural effusion adenosine deaminase(ADA),serum tuberculous antibody(TB-Ab), pleural effusion TB-DNA were measured，and the diagnostic value of the four methods was compared.ResultsAccording to the criteria of diagnosis of tuberculous pleurisy and grouping,79 patients were diagnosed with tuberculous pleurisy, and 38 were non-tuberculous pleurisy. The sensitivity of peripheral blood T-SPOT.TB for the tuberculous pleurisy was 92.40%, significantly higher than that of pleural effusion adenosine deaminase(ADA)(70.88%),serum tuberculous antibody(TB-Ab)(6.75%), pleural effusion TB-DNA(7.59%)(P<0.05).The specificity of peripheral blood T-SPOT.TB for the tuberculous pleurisy was 73.68%, significantly lower than that of serum tuberculous antibody(TB-Ab)(100%), pleural effusion TB-DNA(100%)(P<0.05),and it was 81.57% by pleural effusion adenosine deaminase(ADA), but there was no significant difference(P>0.05). The positive prediction value of peripheral blood T-SPOT.TB for the diagnosis of tuberculous pleurisy was 87.95%, lower than that of pleural effusion adenosine deaminase(ADA)(88.88%),serum tuberculous antibody(TB-Ab)(100%),pleural effusion TB-DNA(100%), but there was no significant difference(P>0.05). The negative prediction value of peripheral blood T-SPOT.TB for tuberculous pleurisy was 82.35%, significantly higher than that of pleural effusion adenosine deaminase(ADA)(57.41%),serum tuberculous antibody(TB-Ab)(33.93%), pleural effusion TB-DNA(34.23%)(P<0.05).ConclusionPeripheral blood T-SPOT.TB has higher sensitivity and negative prediction value, and can be an important auxiliary diagnostic value for patients with suspected tuberculous pleurisy.

Key words:tuberculous pleurisy;T-SPOT.TB;serum tuberculous antibody;pleural effusion adenosine deaminase;TB-DNA

[收稿日期：2015-09-29]

作者简介：刘安，男，1985-01生，硕士，医师，E-mail：labbyxy@163.com.

中图分类号：R52

文献标志码：A

文章编号：1007-6611(2016)01-0064-04

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.01.015