内科胸腔镜治疗结核性胸膜炎71例临床疗效分析

钟永辉　张锡林　何芷慧　吴智龙

[摘要]目的 分析经内科胸腔镜治疗结核性胸膜炎的临床疗效。方法 选择我院2014年5月～2015年5月期间收治的141例结核性胸膜炎患者的临床资料进行回顾性分析，按治疗方法不同分为治疗组71例和对照组70例，两组均使用规则抗结核治疗和激素促进胸水吸收，治疗组经内科胸腔镜分离、松解胸腔内网格状粘连、多房分隔，而对照组则采用传统彩超定位胸腔穿刺抽液或置管引流方法，分别观察两组疗效及3个月随访不良反应。结果 治疗组的平均住院天数为（9.21±2.36）d，明显短于对照组的（11.94±7.16）d；并且治疗组的有效率为78.87%，明显高于对照组的57.14%，3个月随访均无不良反应，两组间差异比较均具有统计学意义（P<0.05）。结论 经内科胸腔镜治疗结核性胸膜炎较传统方法疗效显著，是治疗结核性胸膜炎安全有效的手段。

[关键词]内科胸腔镜；结核性胸膜炎；疗效；治愈率；不良反应

[中图分类号]R521.7 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）05-219-03

结核性胸膜炎是临床常见的结核病类型，占结核病总数的21.5%，据国内报道显示内科住院患者中发病率约为3.5%。结核性胸膜炎患者早期症状多不明显，病程长，胸膜腔炎性产物渗出导致大量胸腔积液，胸膜充血、增生、纤维化，形成包裹或分隔成多个小房，呈网格状。常规彩超定位抽液困难，引流不畅，常导致胸膜肥厚、粘连、钙化，影响患者正常呼吸功能，日久甚至出现脓胸，预后不佳。内科胸腔镜下分离、松解胸腔内网格状粘连、多房性包裹分隔，疗效显著，值得临床推广。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2014年5月～2015年5月我院结核性胸膜炎患者141例，所有患者的临床资料均完整，并且在医学伦理委员会的同意下，自愿签订了知情同意书。男99例，女42例，年龄14～73岁，平均（41.1±17.3）岁。B超、胸片或CT显示纤维分隔、多房积液或包裹性积液的患者，经诊断符合西医对结核性胸膜炎的诊断标准。随机分为两组：治疗组71例，男48例，女23例，平均年龄为（39.9±17.1）岁，对照组70例，男51例，女19例，平均年龄（42.0±17.6）岁。两组患者在年龄、性别上经统计学分析差异无统计学意义。

1.2纳入标准

（1）结核中毒症状及相关临床症状，如发热、盗汗、纳差、咳嗽、胸痛、胸闷、呼吸困难等；（2）有胸腔积液体征，经胸腔彩超、X线或CT扫描证实；（3）有胸腔积液抽液经实验室检查符合渗出液标准，腺苷脱氨酶（ADA）>45U/L，乳酸脱氢酶（LDH）>200U/L，细胞数增多，以淋巴细胞为主；（4）结核菌素试验阳性或强阳性；（5）肺内无其他病变，无其他重要脏器疾病和出血性疾病。

1.3方法

两组均使用规则抗结核治疗和激素促进胸水吸收，给予2HRZE/4HR方案，异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（z）、乙胺丁醇（E）治疗，同时胸腔抽液，每晨顿服糖皮质激素泼尼松30mg促进胸水吸收。治疗组使用内科电子胸腔镜。术前彩超定位确定术口位置，芬太尼0.06～0.1mg（北京双鹭药业股份有限公司，H11022239）+咪唑安定3～5mg（合肥市新茂化工有限公司，H20041106），静脉推注镇静，患者取健侧卧位，患侧手臂伸直，充分暴露患侧胸壁。常规消毒、铺巾，2%利多卡因于术口位置逐层浸润麻醉。于术口与肋骨平行作约1.5cm手术切口，用钝性止血钳钝性分离肋间肌至胸膜腔。持胸腔镜专用穿刺套管穿刺，穿刺成功进入胸腔后，取出针芯插入内科电子胸腔镜可见胸腔积液，壁层胸膜可见充血水肿和（或）散在黄白色小结节、粘连带等。予抽吸积液200～800mL不等，用活检钳松解粘连带，剥离纤维板，对干酪样、脓性物冲洗和充分引流胸腔积液。在患侧壁层胸膜进行活检。术毕退出胸腔镜和胸腔镜专用穿刺套管，置入胸腔闭式引流管，接水封瓶可见气泡及胸液流出并夹管，缝合手术伤口并固定胸腔闭式引流管。术后水封瓶无水柱波动、无气泡排出，复查胸片提示肺复张后拔除引流管。对照组利用B超定位胸腔穿刺抽液或置管引流，至引流液<20mL/d，复查胸片提示肺复张予拔除引流管，多次行胸腔穿刺抽液，胸水沉渣送病理。

1.4观察指标

（1）住院天数；（2）临床中毒症状，如发热、胸痛、呼吸困难等；（3）分别于出院前、出院后3个月行胸部X线或胸部彩超检查，观察肺复张情况、胸水有无增多。

1.5疗效判定

治愈：彩超、胸部X线检查证实胸水完全吸收，多房分隔、包裹消失，无胸膜粘连和胸膜增厚，肺基本复张，临床症状消失；显效：彩超示胸水及多房分隔大部分消失，胸部X线检查见肺复张>50%，临床症状明显减轻；好转：胸水少部分吸收，多房分隔部分消失，肺复张25%～50%，临床症状减轻；无效：彩超、X线显示胸水无改变，或肺复张<25%。总有效率=（治愈+显效）/总例数×100%。

1.6统计学处理

采用SPSS13.0软件包进行分析，采用t检验、x²检验、独立样本Kruskal-wallis检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组住院天数比较

治疗组平均住院天数（9.21±2.36）d，对照组平均住院天数（11.94±7.16）d，差异有统计学意义（t=6.672，P<0.05）。

2.2两组疗效比较

治疗后，出院前1天行相关检查，综合分析两组患者疗效，治疗组与对照组总疗效比较差异有统计学意义（P<0.01），两组治愈率比较有显著性差异（P<0.05）。见表1。

2.3随访

术后3个月随访两组患者对比，治疗组的胸水吸收情况及肺复张情况较对照组更优，出院时均无胸水增多，无胸痛、发热、呼吸困难等不良反应。见表2。

3讨论

结核性胸膜炎是由于结核分枝杆菌直接感染，和（或）胸膜对结核分枝杆菌感染产生高度变态反应而产生的炎症。临床主要表现为渗出性胸膜炎，胸膜明显充血水肿，不同程度的胸腔积液；由于渗出性胸膜炎治疗不当或大量结核分枝杆菌侵犯胸膜可导致结核性脓胸。

在结核性胸膜炎的不同阶段胸膜主要有以下3种表现：（1）胸膜弥漫性充血水肿：一般在发病早期，胸膜急性炎症，表现为弥漫性充血水肿，可见散在糜烂出血。（2）结节：病情进展，胸膜分布大小不一的结节样病变，病灶中含有干酪样组织。（3）粘连肥厚：由于胸腔积液中含有大量纤维蛋白，纤维蛋白沉积可导致胸膜增厚，使胸膜之间形成条状、网状或片状粘连带，形成多房包裹性积液。这样不但积液难以吸收，积液中的纤维蛋白又继续沉积加重粘连，形成恶性循环。同时由于肺和膈肌受到牵拉，膈肌上升，使肺容积变小，影响肺功能。随着病情进展，不断增厚的胸膜未得到及时彻底的治疗，逐渐形成钙化，出现胸廓塌陷，肺不张，甚至脊柱扭曲，可并发咯血，结核性脓胸等，往往需要外科干预。早期若能分离、松解胸腔内粘连带，剥离纤维板，不但可促进胸水吸收，减少粘连，而且可以使膈肌下移，肺复张，改善肺功能。

结核性胸膜炎的治疗除了规则抗结核，激素促进胸水吸收之外，传统上常用胸腔穿刺或胸腔置管引流胸液。此方法对疾病早期急性渗出的患者是有效的。但由于结核性胸膜炎除了渗出之外，常合并胸膜粘连肥厚，多房分隔包裹，所以穿刺未能完全抽出胸水，治疗效果欠佳，未能有效防止胸膜钙化及其并发症的发生。而使用了内科电子胸腔镜，医生可在直视下用活检钳分离、松解粘连带，剥离纤维板，尽可能吸出胸腔积液，减少纤维蛋白沉积，避免胸膜进一步增厚，打破恶性循环。可促进肺复张，改善肺功能，最大程度防止并发症的发生。

我院从2014年5月～2015年5月共对71例结核性胸膜炎采用内科电子胸腔镜治疗，对比胸腔穿刺或置管引流的传统方法有明显优势，表现为：（1）彻底引流胸腔积液，缩短住院时间；（2）明显改善临床症状，如发热、胸痛、呼吸困难等；（3）促进胸水排出，肺复张，改善肺功能；（4）一次性操作，避免患者多次反复胸穿的痛苦；（5）术后3个月随访患者对比出院时无胸水增多，无胸痛、发热、呼吸困难等不良反应。

本研究发现内科胸腔镜对比传统胸腔穿刺或置管引流治疗结核性胸膜炎疗效显著，是治疗结核性胸膜炎安全有效的手段，值得临床推广。