干扰素-γ腺苷脱氨酶水平对结核性胸膜炎的诊断价值

傅京力+李远+谭英征+龙云铸+赵斌+李丹

[摘要] 目的 探讨结核性胸膜炎患者血浆和胸腔积液中干扰素-γ（IFN-γ）、腺苷脱氨酶（ADA）在结核性胸膜炎诊断中的临床价值。 方法 选择2010年6月～2013年5月株洲市中心医院治疗的结核性胸膜炎54例为结核组，选择同期健康体检者48例为健康对照组。结核组检测血浆和胸腔积液中IFN-γ和ADA浓度，并与健康对照组血浆中IFN-γ和ADA进行对比分析。 结果 结核组血浆中IFN-γ浓度[（36.5±13.6）ng/L]显著高于对照组[（12.8±2.7）ng/L]，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；结核组胸腔积液中IFN-γ[（125.6±21.3）ng/L]和ADA[（52.5±8.9）U/L]水平明显高于血浆中IFN-γ[（36.5±13.6）ng/L]、ADA[（19.5±4.3）U/L]水平，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 IFN-γ、ADA可作为诊断结核性胸膜炎的可靠指标，值得临床推广。

[关键词] 结核性胸膜炎；干扰素；腺苷脱氨酶

[中图分类号] R561.3[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210（2014）04（c）-0025-03

Value of IFN-γ and ADA level in diagnosis of tuberculous pleurisy

FU Jingli1 LI Yuan2 TAN Yingzheng1 LONG Yunzhu1 ZHAO Bin1 LI Dan1

1.Department of Infections Diseases, Central Hospital of Zhuzhou City, Hu'nan Province, Zhuzhou 412007, China; 2.Hu'nan Traditional Chinese Medicine College, Hu'nan Province, Zhuzhou 412012, China

[Abstract] Objective To explore the clinical value of IFN-γ and ADA within plasma and pleural effusion of the patient in diagnosing tuberculous pleurisy. Methods 54 cases of tuberculous pleurisy from June 2010 to May 2013 in Central Hospital of Zhuzhou City were selected as tuberculosis group, 48 healthy cases in the same term were chosen as healthy control group. The concentrations of IFN-γ and ADA were tested within plasma and pleural effusion of patients in tuberculosis group, IFN-γ and ADA were tested within plasma in healthy control group and compared with tuberculosis group. Results The concentrations of IFN-γ in plasma in tuberculosis group [(36.5±13.6) ng/L] were significantly higher than that in healthy control group [(12.8±2.7) ng/L], the difference was statistically significant (P < 0.01). In tuberculosis group, the level of IFN-γ [(125.6±21.3) ng/L] and ADA [(52.5±8.9) U/L] in pleural effusion were much higher than those in plasma [(36.5±13.60) ng/L, (19.5±4.3) U/L respectively], the differences were statistically significant (P < 0.01). Conclusion IFN-γ and ADA are the reliable index of diagnosing tuberculous pleurisy, which are worth for clinical use.

[Key words] Tuberculous pleurisy; Interferon; Adenosine deaminase

结核性胸膜炎是临床上引起胸腔积液的常见疾病之一，在我国胸腔积液住院患者中占到49.5%～54.5%[1]。该病在临床上表现多样，缺乏特异性，仅根据临床表现、实验检查资料和影像学检查结果很难准确判断胸腔积液引起的原因[2]。诊断通常以胸膜活检发现肉芽肿或活检组织、胸水找到抗酸杆菌为标准。在临床工作中，患者不易接受胸膜活检，而通过胸水检测结核杆菌阳性率低，重复上述检查可能会提高阳性率，但会增加患者并发症风险及经济负担。及时、准确诊断结核性胸膜炎是患者获得良好治疗的前提，因此寻找一些方便有效又可信的指标迫在眉睫。本研究通过检测结核性胸膜炎患者血浆和胸腔积液中干扰素-γ（IFN-γ）、腺苷脱氨酶（ADA）指标水平，旨在讨论其对结核性胸膜炎的诊断意义，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年6月～2013年5月在株洲市中心医院（以下简称“我院”）住院的结核性胸膜炎患者54例为结核组，其中男30例，女24例，年龄22～65岁，平均40.3岁。结核性胸膜炎诊断标准均参照中华医学会结核病学分会《肺结核诊断和治疗指南》[3]中的诊断标准，并符合以下3条或3条以上标准：①胸水找到结核杆菌。②胸膜活检发现结核肉芽肿。③临床有发热、盗汗、咳嗽、消瘦等结核中毒症状。④胸部影像学检查提示有结核病灶。⑤抗结核治疗2个月临床症状改善，胸水吸收。⑥治疗后半年随访胸水未见复发。检测前所有患者均未进行抗结核治疗且排除合并糖尿病及自身免疫性疾病。另设健康对照组48例，均为同期到我院进行健康体检者，年龄23～60岁，平均41.4岁。两组年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组研究对象于清晨空腹采集肘静脉血5 mL，置于EDTA-Na2抗凝管内，3000 r/min离心15 min后采取上层血清。结核组常规进行胸腔穿刺，抽取胸腔积液置于无菌试管中，采取3000 r/min离心10 min，取其上清液，所有标本置于低温冰箱冻存待测。采用酶比色法检测ADA活性，双抗夹心酶联免疫吸附测定（ELISA）测定IFN-γ水平。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血浆中IFN-γ、ADA水平比较

结核组患者血浆中IFN-γ浓度明显高于健康对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。结核组患者血浆中ADA水平略高于健康对照组，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

表1 两组血浆中IFN-γ、ADA水平比较（x±s）

注：IFN-γ：干扰素-γ；ADA：腺苷脱氨酶

2.2 结核组血浆与胸腔积液中IFN-γ、ADA水平比较

结核组患者胸腔积液中IFN-γ、ADA浓度明显高于血浆中相应检测水平，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

表2 结核组胸腔积液和血浆中IFN-γ、ADA水平比较（x±s）

注：IFN-γ：干扰素-γ；ADA：腺苷脱氨酶

3 讨论

结核性胸膜炎是临床上常见的一型结核，近年来由于结核病疫情比较严重以及城市流动人口增加，结核性胸膜炎的患者数呈明显上升趋势。结核性胸膜炎是肺外结核中发病率仅次于淋巴结核的疾病，取得病原学和病理结果是诊断的金标准，但阳性率太低，且有创伤性，患者不易接受。因此，临床上需要寻找一种更为便捷、敏感、准确的方法来检测诊断结核性胸膜炎。

IFN-γ被称为免疫干扰素，是一种Ⅱ型干扰素，它是一个重要的免疫调节因子，具有抗病毒、抗肿瘤和免疫调节作用[4]。它是Ⅰ型辅助性T淋巴细胞亚群（Th1）的特征性细胞因子[5]。IFN-γ在一定条件抗原刺激下，由相应的活化T淋巴细胞、白细胞及巨噬细胞分泌，通过活化细胞毒性T细胞及自然杀伤细胞，使巨噬细胞清除结核分枝杆菌的活性增加[6]。同时IFN-γ具有抗细胞活性，它能刺激肿瘤坏死因子、白细胞介素-2、白细胞介素-12等细胞因子的表达，调节免疫系统其他细胞反应，激活它们杀菌能力，抑制细菌、病毒生长，具有强大的免疫系统调节作用，是人体清除体内病原菌、发挥免疫功能的重要成分。Aoe等[7]研究报道患者发生结核性胸膜炎时，结核抗原刺激机体内T细胞，引起胸腔胸水中CD4+T细胞数量明显增加，而细胞因子IFN-γ主要来源于CD4+T细胞。研究表明IFN-γ对诊断结核性胸膜炎的敏感性和特异性较高。本研究结果显示，结核组血浆中IFN-γ呈现高水平，与健康对照组有明显统计学差异（P < 0.01）。结核组胸水中IFN-γ又明显高于结核组血浆中IFN-γ水平，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。结核病患者胸腔积液中IFN-γ的表达明显增高，原因可能为结核分枝杆菌感染后，存在局部免疫反应[8]。淋巴细胞在机体内主要通过T细胞发挥细胞免疫作用，结核性胸膜炎患者胸水内存在大量的淋巴细胞，为胸水中细胞的主要类型，在结核分枝杆菌刺激下淋巴细胞产生高浓度的IFN-γ，增强了机体局部防御结核杆菌感染的能力，抑制了结核杆菌的发展、扩散。同时巨噬细胞激活，以胸腔病变部位活化明显，在结核抗原刺激下巨噬细胞吞噬和杀伤结核分枝杆菌能力极大增强，促进了IFN-γ的产生，从而使胸腔积液中IFN-γ高表达[9]。因此IFN-γ检测对结核性胸膜炎的诊断具有较高的敏感性和特异性，是临床上诊断的重要参考指标，具有重要意义。

ADA属于巯基酶，在人体的嘌呤核苷代谢中起显著作用。腺嘌呤核苷是人体重要的嘌呤核苷，只能在ADA催化下变为次黄嘌呤核苷，再经过核苷磷酸化酶催化下生成次黄嘌呤，最终代谢产物为尿酸[10]。氯汞甲酸可抑制ADA在体内的活性，导致相关的生化反应不能进行。通过检测血液、体液中的ADA表达程度对相关疾病的诊断、鉴别诊断有重要临床意义，对一些疾病治疗效果、预后及免疫水平高低的判断也逐步受到到临床重视。

ADA在机体细胞免疫活性中有着重要的地位。广泛分布于机体各器官组织中，在脾脏、胸腺组织、和其他淋巴组织中含量最高[11]，在肝脏、肾脏、肺脏和骨胳肌等重要脏器中含量不高。在细胞中，特别是T淋巴细胞中含量最高[12]，是红细胞含量的10倍。它的活性与T淋巴细胞的增值与分化有关。结核性胸膜炎时淋巴细胞明显增多，呈局部聚集并受到破坏，ADA大量释放入胸水，故ADA在胸腔积液中的含量明显增多[13]，而血浆中无明显增加。

20世纪70年代有研究通过检测胸水中ADA水平，发现结核性胸膜炎胸水中ADA水平明显高于非结核感染所致的胸水，提出通过检测胸腔积液中ADA活性可用于结核性和非结核性胸膜炎的鉴别诊断[10]。国内有学者对72例不同原因所致的胸腔积液胸水中ADA水平检测，以40 U/L为界，发现结核性胸膜炎胸水中ADA均超过此值，而肿瘤性胸水97.9%低于此值，小于35 U/L者占93.2%[13]。前期大量研究已证实，胸水ADA增高对结核性胸膜炎诊断有较大的临床意义，本组研究亦得出相同的结论，结核组患者血浆中ADA水平略高于健康对照组，但差异无统计学意义（P > 0.05），而胸腔积液中ADA水平明显高于血浆中ADA水平，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。本研究分析胸水ADA高可能是因为结核性胸膜炎为Ⅳ型变态反应性疾病，以细胞病变为主，在发生结核性胸膜炎时胸膜局部的免疫反应较全身明显增强，机体内单核细胞向胸腔局部病灶趋化，趋化过程中单核细胞出现活化、转化为巨噬细胞，在单核向巨噬细胞转换过程中会导致ADA表达增加。同时胸膜感染结核杆菌时，机体通过细胞免疫进行抵抗，ADA在单核细胞成熟为巨噬细胞和淋巴细胞的分化的过程中起一定的作用，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，细胞破坏时可释放大量ADA。

除结核性胸膜炎外，ADA表达水平增高也可见于其他原因引起的胸腔积液，特别是肺炎旁积液、细菌性脓胸、类风湿性关节炎等[14]，故要联合应用IFN-γ检测指标进行综合判定，以提高结核性胸膜炎诊断价值特异性，具有较好的临床价值，值得临床推广，但由于受方法学的限制，部分诊断为结核性胸膜炎的患者缺乏组织学依据，在今后的研究中要扩大检测对象，加强对患者生化检查、影像学资料的随访。

[参考文献]

[1]中华医学会结核病学分会.中国结核病分类法[J].中华结核和呼吸杂志，1998，46（12）：716-717.

[2]郭锋，吴春龙，陈世勇，等.肿瘤标志物联合检测对良恶性胸水鉴别的意义[J].中国卫生检验杂志，2010，20（5）：1127-1128.

[3]中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（2）：70-74.

[4]李丽丽，顾玉海.干扰素-γ在结核性渗出性胸膜炎诊断中的价值[J].中国医药指南，2013，11（11）：483-484.

[5]李月翠，周晶，臧颖惠，等.γ干扰素释放实验的临床应用研究[J].中华医院感染学杂志，2013，23（12）：3032-3033.

[6]陈利华，蒋捍东，林存智.γ干扰素、白细胞介素18、白细胞介素12及可溶性白细胞介素2受体在结核性和恶性胸腔积液中表达意义分析[J].中华临床医师杂志：电子版，2011，5（12）：3602-3604.

[7]Aoe K，H iraki A，Murakami T，et al. Diagnostic significance of Interferon-γ in tuberculous pleural effusions [J]. Chest，2003，123（3）：740-744.

[8]张瑛，孙亚蒙，徐欣晖，等.结核感染Ｔ细胞斑点试验在结核性疾病中的诊断价值[J].中华临床医师杂志：电子版，2010，4（12）：64-67.

[9]杨小兵.结核性胸膜炎患者血浆和胸腔积液中OSM、TNF-α及IFN-γ水平检测及临床意义[J].国际检验医学杂志，2012，33（24）：3002-3003.

[10]王俊杰.腺苷脱氨酶在结核性胸腔积液中的诊断意义[J].中国实用医学，2013，8（19）：116-117.

[11]鲁力，赵德军.腺苷脱氨酶及C-反应蛋白检测对胸腔积液鉴别诊断的临床意义[J].检验医学与临床，2013， 10（7）：828-829.

[12]曹月琴，朱明林，苏百龄.ADA、IFN-γ在鉴别诊断结核性和恶性胸腔积液中的价值[J].临床肺科杂志，2012， 17（9）：1616-1617.

[13]李国安，韩素桂，周秀艳，等.联合检测IFN-γ、VEGF-C、CRP及ADA对结核性与恶性胸腔积液鉴别诊断的价值[J].标记免疫分析与临床，2012，19（3）：136-140.

[14]田瑞雪，高占成.干扰素γ、白细胞介素12及腺苷脱氨酶同工酶对结核性胸腔积液的诊断价值[J].中华结核和呼吸杂志，2004，27（7）：435-438.

（收稿日期：2013-11-11本文编辑：李继翔）

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血浆中IFN-γ、ADA水平比较

结核组患者血浆中IFN-γ浓度明显高于健康对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。结核组患者血浆中ADA水平略高于健康对照组，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

表1 两组血浆中IFN-γ、ADA水平比较（x±s）

注：IFN-γ：干扰素-γ；ADA：腺苷脱氨酶

2.2 结核组血浆与胸腔积液中IFN-γ、ADA水平比较

结核组患者胸腔积液中IFN-γ、ADA浓度明显高于血浆中相应检测水平，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

表2 结核组胸腔积液和血浆中IFN-γ、ADA水平比较（x±s）

注：IFN-γ：干扰素-γ；ADA：腺苷脱氨酶

3 讨论

结核性胸膜炎是临床上常见的一型结核，近年来由于结核病疫情比较严重以及城市流动人口增加，结核性胸膜炎的患者数呈明显上升趋势。结核性胸膜炎是肺外结核中发病率仅次于淋巴结核的疾病，取得病原学和病理结果是诊断的金标准，但阳性率太低，且有创伤性，患者不易接受。因此，临床上需要寻找一种更为便捷、敏感、准确的方法来检测诊断结核性胸膜炎。

IFN-γ被称为免疫干扰素，是一种Ⅱ型干扰素，它是一个重要的免疫调节因子，具有抗病毒、抗肿瘤和免疫调节作用[4]。它是Ⅰ型辅助性T淋巴细胞亚群（Th1）的特征性细胞因子[5]。IFN-γ在一定条件抗原刺激下，由相应的活化T淋巴细胞、白细胞及巨噬细胞分泌，通过活化细胞毒性T细胞及自然杀伤细胞，使巨噬细胞清除结核分枝杆菌的活性增加[6]。同时IFN-γ具有抗细胞活性，它能刺激肿瘤坏死因子、白细胞介素-2、白细胞介素-12等细胞因子的表达，调节免疫系统其他细胞反应，激活它们杀菌能力，抑制细菌、病毒生长，具有强大的免疫系统调节作用，是人体清除体内病原菌、发挥免疫功能的重要成分。Aoe等[7]研究报道患者发生结核性胸膜炎时，结核抗原刺激机体内T细胞，引起胸腔胸水中CD4+T细胞数量明显增加，而细胞因子IFN-γ主要来源于CD4+T细胞。研究表明IFN-γ对诊断结核性胸膜炎的敏感性和特异性较高。本研究结果显示，结核组血浆中IFN-γ呈现高水平，与健康对照组有明显统计学差异（P < 0.01）。结核组胸水中IFN-γ又明显高于结核组血浆中IFN-γ水平，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。结核病患者胸腔积液中IFN-γ的表达明显增高，原因可能为结核分枝杆菌感染后，存在局部免疫反应[8]。淋巴细胞在机体内主要通过T细胞发挥细胞免疫作用，结核性胸膜炎患者胸水内存在大量的淋巴细胞，为胸水中细胞的主要类型，在结核分枝杆菌刺激下淋巴细胞产生高浓度的IFN-γ，增强了机体局部防御结核杆菌感染的能力，抑制了结核杆菌的发展、扩散。同时巨噬细胞激活，以胸腔病变部位活化明显，在结核抗原刺激下巨噬细胞吞噬和杀伤结核分枝杆菌能力极大增强，促进了IFN-γ的产生，从而使胸腔积液中IFN-γ高表达[9]。因此IFN-γ检测对结核性胸膜炎的诊断具有较高的敏感性和特异性，是临床上诊断的重要参考指标，具有重要意义。

ADA属于巯基酶，在人体的嘌呤核苷代谢中起显著作用。腺嘌呤核苷是人体重要的嘌呤核苷，只能在ADA催化下变为次黄嘌呤核苷，再经过核苷磷酸化酶催化下生成次黄嘌呤，最终代谢产物为尿酸[10]。氯汞甲酸可抑制ADA在体内的活性，导致相关的生化反应不能进行。通过检测血液、体液中的ADA表达程度对相关疾病的诊断、鉴别诊断有重要临床意义，对一些疾病治疗效果、预后及免疫水平高低的判断也逐步受到到临床重视。

ADA在机体细胞免疫活性中有着重要的地位。广泛分布于机体各器官组织中，在脾脏、胸腺组织、和其他淋巴组织中含量最高[11]，在肝脏、肾脏、肺脏和骨胳肌等重要脏器中含量不高。在细胞中，特别是T淋巴细胞中含量最高[12]，是红细胞含量的10倍。它的活性与T淋巴细胞的增值与分化有关。结核性胸膜炎时淋巴细胞明显增多，呈局部聚集并受到破坏，ADA大量释放入胸水，故ADA在胸腔积液中的含量明显增多[13]，而血浆中无明显增加。

20世纪70年代有研究通过检测胸水中ADA水平，发现结核性胸膜炎胸水中ADA水平明显高于非结核感染所致的胸水，提出通过检测胸腔积液中ADA活性可用于结核性和非结核性胸膜炎的鉴别诊断[10]。国内有学者对72例不同原因所致的胸腔积液胸水中ADA水平检测，以40 U/L为界，发现结核性胸膜炎胸水中ADA均超过此值，而肿瘤性胸水97.9%低于此值，小于35 U/L者占93.2%[13]。前期大量研究已证实，胸水ADA增高对结核性胸膜炎诊断有较大的临床意义，本组研究亦得出相同的结论，结核组患者血浆中ADA水平略高于健康对照组，但差异无统计学意义（P > 0.05），而胸腔积液中ADA水平明显高于血浆中ADA水平，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。本研究分析胸水ADA高可能是因为结核性胸膜炎为Ⅳ型变态反应性疾病，以细胞病变为主，在发生结核性胸膜炎时胸膜局部的免疫反应较全身明显增强，机体内单核细胞向胸腔局部病灶趋化，趋化过程中单核细胞出现活化、转化为巨噬细胞，在单核向巨噬细胞转换过程中会导致ADA表达增加。同时胸膜感染结核杆菌时，机体通过细胞免疫进行抵抗，ADA在单核细胞成熟为巨噬细胞和淋巴细胞的分化的过程中起一定的作用，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，细胞破坏时可释放大量ADA。

除结核性胸膜炎外，ADA表达水平增高也可见于其他原因引起的胸腔积液，特别是肺炎旁积液、细菌性脓胸、类风湿性关节炎等[14]，故要联合应用IFN-γ检测指标进行综合判定，以提高结核性胸膜炎诊断价值特异性，具有较好的临床价值，值得临床推广，但由于受方法学的限制，部分诊断为结核性胸膜炎的患者缺乏组织学依据，在今后的研究中要扩大检测对象，加强对患者生化检查、影像学资料的随访。

[参考文献]

[1]中华医学会结核病学分会.中国结核病分类法[J].中华结核和呼吸杂志，1998，46（12）：716-717.

[2]郭锋，吴春龙，陈世勇，等.肿瘤标志物联合检测对良恶性胸水鉴别的意义[J].中国卫生检验杂志，2010，20（5）：1127-1128.

[3]中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（2）：70-74.

[4]李丽丽，顾玉海.干扰素-γ在结核性渗出性胸膜炎诊断中的价值[J].中国医药指南，2013，11（11）：483-484.

[5]李月翠，周晶，臧颖惠，等.γ干扰素释放实验的临床应用研究[J].中华医院感染学杂志，2013，23（12）：3032-3033.

[6]陈利华，蒋捍东，林存智.γ干扰素、白细胞介素18、白细胞介素12及可溶性白细胞介素2受体在结核性和恶性胸腔积液中表达意义分析[J].中华临床医师杂志：电子版，2011，5（12）：3602-3604.

[7]Aoe K，H iraki A，Murakami T，et al. Diagnostic significance of Interferon-γ in tuberculous pleural effusions [J]. Chest，2003，123（3）：740-744.

[8]张瑛，孙亚蒙，徐欣晖，等.结核感染Ｔ细胞斑点试验在结核性疾病中的诊断价值[J].中华临床医师杂志：电子版，2010，4（12）：64-67.

[9]杨小兵.结核性胸膜炎患者血浆和胸腔积液中OSM、TNF-α及IFN-γ水平检测及临床意义[J].国际检验医学杂志，2012，33（24）：3002-3003.

[10]王俊杰.腺苷脱氨酶在结核性胸腔积液中的诊断意义[J].中国实用医学，2013，8（19）：116-117.

[11]鲁力，赵德军.腺苷脱氨酶及C-反应蛋白检测对胸腔积液鉴别诊断的临床意义[J].检验医学与临床，2013， 10（7）：828-829.

[12]曹月琴，朱明林，苏百龄.ADA、IFN-γ在鉴别诊断结核性和恶性胸腔积液中的价值[J].临床肺科杂志，2012， 17（9）：1616-1617.

[13]李国安，韩素桂，周秀艳，等.联合检测IFN-γ、VEGF-C、CRP及ADA对结核性与恶性胸腔积液鉴别诊断的价值[J].标记免疫分析与临床，2012，19（3）：136-140.

[14]田瑞雪，高占成.干扰素γ、白细胞介素12及腺苷脱氨酶同工酶对结核性胸腔积液的诊断价值[J].中华结核和呼吸杂志，2004，27（7）：435-438.

（收稿日期：2013-11-11本文编辑：李继翔）

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血浆中IFN-γ、ADA水平比较

结核组患者血浆中IFN-γ浓度明显高于健康对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。结核组患者血浆中ADA水平略高于健康对照组，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

表1 两组血浆中IFN-γ、ADA水平比较（x±s）

注：IFN-γ：干扰素-γ；ADA：腺苷脱氨酶

2.2 结核组血浆与胸腔积液中IFN-γ、ADA水平比较

结核组患者胸腔积液中IFN-γ、ADA浓度明显高于血浆中相应检测水平，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

表2 结核组胸腔积液和血浆中IFN-γ、ADA水平比较（x±s）

注：IFN-γ：干扰素-γ；ADA：腺苷脱氨酶

3 讨论

结核性胸膜炎是临床上常见的一型结核，近年来由于结核病疫情比较严重以及城市流动人口增加，结核性胸膜炎的患者数呈明显上升趋势。结核性胸膜炎是肺外结核中发病率仅次于淋巴结核的疾病，取得病原学和病理结果是诊断的金标准，但阳性率太低，且有创伤性，患者不易接受。因此，临床上需要寻找一种更为便捷、敏感、准确的方法来检测诊断结核性胸膜炎。

IFN-γ被称为免疫干扰素，是一种Ⅱ型干扰素，它是一个重要的免疫调节因子，具有抗病毒、抗肿瘤和免疫调节作用[4]。它是Ⅰ型辅助性T淋巴细胞亚群（Th1）的特征性细胞因子[5]。IFN-γ在一定条件抗原刺激下，由相应的活化T淋巴细胞、白细胞及巨噬细胞分泌，通过活化细胞毒性T细胞及自然杀伤细胞，使巨噬细胞清除结核分枝杆菌的活性增加[6]。同时IFN-γ具有抗细胞活性，它能刺激肿瘤坏死因子、白细胞介素-2、白细胞介素-12等细胞因子的表达，调节免疫系统其他细胞反应，激活它们杀菌能力，抑制细菌、病毒生长，具有强大的免疫系统调节作用，是人体清除体内病原菌、发挥免疫功能的重要成分。Aoe等[7]研究报道患者发生结核性胸膜炎时，结核抗原刺激机体内T细胞，引起胸腔胸水中CD4+T细胞数量明显增加，而细胞因子IFN-γ主要来源于CD4+T细胞。研究表明IFN-γ对诊断结核性胸膜炎的敏感性和特异性较高。本研究结果显示，结核组血浆中IFN-γ呈现高水平，与健康对照组有明显统计学差异（P < 0.01）。结核组胸水中IFN-γ又明显高于结核组血浆中IFN-γ水平，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。结核病患者胸腔积液中IFN-γ的表达明显增高，原因可能为结核分枝杆菌感染后，存在局部免疫反应[8]。淋巴细胞在机体内主要通过T细胞发挥细胞免疫作用，结核性胸膜炎患者胸水内存在大量的淋巴细胞，为胸水中细胞的主要类型，在结核分枝杆菌刺激下淋巴细胞产生高浓度的IFN-γ，增强了机体局部防御结核杆菌感染的能力，抑制了结核杆菌的发展、扩散。同时巨噬细胞激活，以胸腔病变部位活化明显，在结核抗原刺激下巨噬细胞吞噬和杀伤结核分枝杆菌能力极大增强，促进了IFN-γ的产生，从而使胸腔积液中IFN-γ高表达[9]。因此IFN-γ检测对结核性胸膜炎的诊断具有较高的敏感性和特异性，是临床上诊断的重要参考指标，具有重要意义。

ADA属于巯基酶，在人体的嘌呤核苷代谢中起显著作用。腺嘌呤核苷是人体重要的嘌呤核苷，只能在ADA催化下变为次黄嘌呤核苷，再经过核苷磷酸化酶催化下生成次黄嘌呤，最终代谢产物为尿酸[10]。氯汞甲酸可抑制ADA在体内的活性，导致相关的生化反应不能进行。通过检测血液、体液中的ADA表达程度对相关疾病的诊断、鉴别诊断有重要临床意义，对一些疾病治疗效果、预后及免疫水平高低的判断也逐步受到到临床重视。

ADA在机体细胞免疫活性中有着重要的地位。广泛分布于机体各器官组织中，在脾脏、胸腺组织、和其他淋巴组织中含量最高[11]，在肝脏、肾脏、肺脏和骨胳肌等重要脏器中含量不高。在细胞中，特别是T淋巴细胞中含量最高[12]，是红细胞含量的10倍。它的活性与T淋巴细胞的增值与分化有关。结核性胸膜炎时淋巴细胞明显增多，呈局部聚集并受到破坏，ADA大量释放入胸水，故ADA在胸腔积液中的含量明显增多[13]，而血浆中无明显增加。

20世纪70年代有研究通过检测胸水中ADA水平，发现结核性胸膜炎胸水中ADA水平明显高于非结核感染所致的胸水，提出通过检测胸腔积液中ADA活性可用于结核性和非结核性胸膜炎的鉴别诊断[10]。国内有学者对72例不同原因所致的胸腔积液胸水中ADA水平检测，以40 U/L为界，发现结核性胸膜炎胸水中ADA均超过此值，而肿瘤性胸水97.9%低于此值，小于35 U/L者占93.2%[13]。前期大量研究已证实，胸水ADA增高对结核性胸膜炎诊断有较大的临床意义，本组研究亦得出相同的结论，结核组患者血浆中ADA水平略高于健康对照组，但差异无统计学意义（P > 0.05），而胸腔积液中ADA水平明显高于血浆中ADA水平，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。本研究分析胸水ADA高可能是因为结核性胸膜炎为Ⅳ型变态反应性疾病，以细胞病变为主，在发生结核性胸膜炎时胸膜局部的免疫反应较全身明显增强，机体内单核细胞向胸腔局部病灶趋化，趋化过程中单核细胞出现活化、转化为巨噬细胞，在单核向巨噬细胞转换过程中会导致ADA表达增加。同时胸膜感染结核杆菌时，机体通过细胞免疫进行抵抗，ADA在单核细胞成熟为巨噬细胞和淋巴细胞的分化的过程中起一定的作用，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，细胞破坏时可释放大量ADA。

除结核性胸膜炎外，ADA表达水平增高也可见于其他原因引起的胸腔积液，特别是肺炎旁积液、细菌性脓胸、类风湿性关节炎等[14]，故要联合应用IFN-γ检测指标进行综合判定，以提高结核性胸膜炎诊断价值特异性，具有较好的临床价值，值得临床推广，但由于受方法学的限制，部分诊断为结核性胸膜炎的患者缺乏组织学依据，在今后的研究中要扩大检测对象，加强对患者生化检查、影像学资料的随访。

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（收稿日期：2013-11-11本文编辑：李继翔）