肺血栓栓塞症心肌酶谱变化的临床研究①

周　佳，刘　甡

(佳木斯大学附属第一医院呼吸科，黑龙江 佳木斯 154003)



肺血栓栓塞症心肌酶谱变化的临床研究①

周佳，刘甡

(佳木斯大学附属第一医院呼吸科，黑龙江 佳木斯 154003)

摘要：目的：血栓栓塞症患者心肌酶谱变化规律。方法：将收治的54例肺血栓栓塞症患者作为试验组，同期无缺氧、无合并心、肝、肾疾病的胸、肺疾病住院患者作为对照组，检测所有对象血清中LDH、CK、HBDH、AST、CK-MB的水平变化。结果：肺血栓栓塞症患者血清心肌酶水平有显著性升高，与对照组相比较，差异有统计学意义(P<0.01)；PTE组患者中，大面积栓塞患者和非大面积栓塞患者心肌酶水平比较，结果显示HBDH (α-羟基丁酸脱氢酶)、AST(天冬氨酸氨基转移酶)水平比较有差异，结果有统计学意义(P<0.05)；54例PTE患者中，12例死亡患者的心肌酶水平与存活患者比较，结果显示AST(天冬氨酸氨基转移酶)、CK-MB( 磷酸肌酸激酶同工酶)水平比较有差异，结果有统计学意义(P<0.05)。结论：PTE患者血清心肌酶水平有显著性的升高， CK、CK-MB等心肌酶的变化具有较高的敏感性， 可作为PTE 继发心肌损害的诊断指标。CK-MB、AST可作为预后参考指标。

关键词：心肌酶谱；水平变化； PTE

肺血栓栓塞症(PTE)指肺动脉或其分支被来自静脉系统或右心的血栓阻塞所致的一组以呼吸功能和肺循环障碍为主要病理生理特征和临床表现的疾病。PTE具有高发病率，高致残率，低检出率，高漏诊及误诊率，有研究发现仅7%的患者能早期诊断[1]。近年来如何对PTE患者进行早期诊断率是众多学者的研究热点。肺血栓栓塞患者常伴有心肌细胞的损伤,本文通过对肺血栓栓塞症患者血清心肌酶谱变化进行临床研究，探讨心肌酶测定在肺血栓栓塞症中的应用价值。

1资料与方法

1.1研究对象

1.1.1实验组

收集2010-01~2014-04入住佳木斯大学附属第一医院呼吸内科和心内科的PET患者54例为实验组。PTE 患者经特殊影像学确诊,其中CTPA(CT 肺血管造影)48 例，PAA(肺动脉造影)及MIRPA(磁共振肺血管造影)各3例。男44 例，女10例，平均年龄(56.25±17.41)岁，60 岁以上患者37 例(69.52%)。54例患者中大面积栓塞32例,非大面积栓塞22例；诊断PET后死亡12例。

1.1.2对照组

对照组52 例，为同期胸、肺疾患住院的病人，患者血气分析无缺氧表现，无合并肝、肾损害，52例患者中男44 例，女8 例，平均年龄(62.21±10.03)岁。

1.1.3排除标准

入选研究对象均排除：①既往有糖尿病、高血压或其他心血管疾病患者；②严重肝肾功能不全患者；③无肿瘤及气体、羊水或脂肪栓塞等疾病。

1.2诊断依据

依据2001年中华医学会呼吸病学分会的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》[2]，肺血栓栓塞症(PTE)指肺动脉或其分支被来自静脉系统或右心的血栓阻塞所致的一组以呼吸功能和肺循环障碍为主要病理生理特征和临床表现的疾病。大面积PTE主要临床表现为休克和低血压，患者收缩压<90mmHg，或较基础值下降>40mmHg，持续15min 以上。不符合大面积标准的为非大面积PTE。

1.3检查方法

所有患者经影像学确诊后24h内抽取空腹静脉血4mL，置于专用试管，离心取血清后进行测定。主要指标有：HBDH (α-羟基丁酸脱氢酶)、LDH(乳酸脱氢酶)、AST(天冬氨酸氨基转移酶)、CK( 磷酸肌酸激酶)、CK-MB( 磷酸肌酸激酶同工酶)。取血后对照组操作程序同试验组。指标测定用Olympus公司全自动生化机进行。

1.3统计学方法

2结果

2.1实验组和对照组患者心肌酶水平比较

肺血栓栓塞症患者与对照组患者心肌酶水平比较，结果显示肺血栓栓塞症组患者心肌酶水平均高于对照组，比较有显著差异(P<0.01)。见表1 。

2.2大面积栓塞和非大面积栓塞患者心肌酶水平比较

肺血栓栓塞症组患者中，大面积栓塞患者和非大面积栓塞患者心肌酶水平比较，结果显示HBDH (α-羟基丁酸脱氢酶)、AST(天冬氨酸氨基转移酶)水平大面积栓塞组高于非大面积栓塞组，结果有统计学意义(P<0.05)。见表2 。

表1　两组患者心肌酶水平比较±s，U/L)

表2　大面积栓塞和非大面积栓塞患者心肌酶水平比较±s，U/L)

2.3不同结局患者心肌酶水平比较

54例肺血栓栓塞症患者中，12例死亡患者的心肌酶水平与存活患者比较，结果显示AST(天冬氨酸氨基转移酶)、CK-MB( 磷酸肌酸激酶同工酶)水平死亡组高于存活组，有统计学意义(P<0.05)。见表3 。

表3　不同结局患者心肌酶水平比较±s，U/L)

3讨论

PTE的病死率较高，没有经过治疗的PTE患者病死率达到25%~30%，统计发现[3]近1/5的PTE患者在发病lh内死亡，1/4患者在发病7天内死亡，大约30%的患者在30d内死亡。未经治疗的PTE患者病死率高达25%~30% ,而早期明确诊断并给予积极治疗后PTE患者病死率降为2%~8%[4]。在西方国家人群中肺血栓栓塞症的发病率大约为0.5% , 在美国, 每年有65~70 万例新发急性肺血栓栓塞症病例, 目前我国尚无准确的肺血栓栓塞症流行病学资料。PTE具有高发病率，高致残率，低检出率，高漏诊及误诊率，近年来如何对PTE患者进行早期诊断率是众多学者的研究热点。当前PTE的诊断主要凭借影像学检查结果，如EBT、核素肺通气/灌注扫描、螺旋CT等。这些影像学检查对卧床重症患者难以实施，且大多费用昂贵，难以普及。因此寻找简便易行、特异性高、敏感性高且费用较低的PTE诊断方法成为当前研究的方向。

肺血栓栓塞患者常伴有心肌细胞的损伤，有学者认为PTE患者的心电图有缺血和损伤性改变，可以推测肺血栓栓塞症有继发心肌缺血可能[5]，早期研究证实急性肺栓塞后双侧心室心内膜下对称性缺血，从而加重心肌损伤[6]。有研究发现[7]，动物在注栓半小时后随着栓塞面积的增大，双侧冠脉血流量下降明显，右侧冠状动脉血流量下降更明显。本研究也提示PTE患者血清心肌酶水平升高。PTE患者血清心肌酶水平升高的具体机制主要有：①PTE后右心室负荷增加、心室壁张力增大，耗氧量增加而血供下降导致右室心内膜下心肌缺血；②PTE后右心后负荷加重，心输出量减少，继发左心输出量下降，冠状动脉灌注减少，心肌发生缺血损伤；③神经体液因素加重心肌缺血性损害。目前心肌损伤后心肌酶测定主要由血清AST、HBDH、LDH、CK-MB、CK等。其中CK-MB(肌酸激酶同工酶)特异性优于AST、LDH 及CK。CK-MB主要在心肌表达，几乎不存在于其他组织。这些酶尤其是CK-MB增高，往往能提示心肌受损。研究表明临床急性PTE患者有30%~50%继发心肌损伤，心肌损伤与患者预后有显著相关。

本研究结果显示，PTE 组血清心肌酶浓度升高，与对照组比较有显著性差异；本研究54例PTE 患者中大面积梗塞患者32例，非大面积梗塞患者22例，两组患者心肌酶水平比较结果显示HBDH (α-羟基丁酸脱氢酶)、AST(天冬氨酸氨基转移酶)水平比较有差异，结果有统计学意义，其他心肌酶水平两组比较没有统计学差异。马海英等[8]研究发现，急性大面积和次大面积PTE 患者心肌酶水平明显升高，强烈提示预后不良。今后加大样本研究进一步证实。本研究结果还显示54例PTE患者中，12例死亡患者的心肌酶水平与存活患者比较，结果显示AST(天冬氨酸氨基转移酶)、CK-MB( 磷酸肌酸激酶同工酶)水平比较有差异，结果有统计学意义。这与胡灼君等[9]研究结果一致。胡灼君等认为PTE患者心肌酶水平与死亡显著相关。PTE发生后继发心肌损伤，心肌酶释放入血；另外PTE发生后，通气血流比例失调，出现低氧血症，线粒体功能下降，ATP生成减少，细胞肿胀，细胞膜通透性增高，溶酶体膜不稳定，心肌酶释放入血，导致血中心肌酶活力增高。血清中心肌酶水平高，提示心肌损伤严重，死亡率也较高。

总之，心肌损害是肺血栓栓塞发生发展过程中严重表现，本研究结果显示，与对照组相比较，PTE患者血清心肌酶水平有显著性的升高，在肺血栓栓塞症患者血清中，HBDH、AST、LDH、CK、CK-MB的变化有较高的敏感性， 可作为判断PTE 继发心肌损害的指标之一。心肌损害程度与PTE的发生发展及预后有重要相关性。AST、CK-MB可作为预后参考指标。心肌酶谱的检测对指导临床医生进行PTE个体化治疗和预测其预后有重要意义。

参考文献：

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[11]王秀艳，薛忠文，杨光远.48例肺栓塞的心电图分析[J].黑龙江医药科学，2010,33(3):45-46

(收稿日期：2015-03-09)

中图分类号：R563.5

文献标识码：B

文章编号：1008-0104(2016)01-0150-02

作者简介：周佳 (1984~)女 ，黑龙江佳木斯人，硕士，医师。通讯作者：刘甡 (1964~)男， 黑龙江佳木斯人，硕士，主任医师。E-mail:zhoujia198478@163.com。