替米沙坦对缺血性心肌病病人血生化指标及Hcy、IMT的影响

杨　萃

沈阳医学院附属第二医院(沈阳 110002)，E-mail：yc981229@sina．com



替米沙坦对缺血性心肌病病人血生化指标及Hcy、IMT的影响

杨萃

沈阳医学院附属第二医院(沈阳 110002)，E-mail：yc981229@sina．com

摘要：目的观察替米沙坦对缺血性心肌病病人临床血生化指标及血浆同型半胱氨酸(Hcy)、颈动脉内膜中层厚度(IMT)的影响。方法将60例血压正常的缺血性心肌病病人按随机数字表法分为替米沙坦组和常规治疗组，各30例。比较入选两组临床资料，测定相关生化指标。比较血清同型半胱氨酸及心钠素水平。超声诊断仪测定两组左房内径、左室舒末内径及左室射血分数；颈动脉血管走向、管壁、管径、内中膜厚度及有无斑块形成，两组均给予常规治疗，替米沙坦组另给予替米沙坦40 mg/d，疗程为24周。比较两组治疗前和治疗12周、24周后心钠素、血浆Hcy水平、心脏射血分数及颈动脉IMT的变化。结果治疗后，替米沙坦组与常规治疗组比较血浆Hcy水平[(14．69±3．98)μmol/L vs (16．98±4．35)μmol/L]显著下降(P<0．05)，心钠素(BNP)水平下降[(138±43) pg/mLvs(168±34) pg/mL]。替米沙坦组治疗后较治疗前颈动脉IMT[(0．91±0．14)mm vs(0．98±0．15)mm]显著降低(P<0．05)。结论替米沙坦能改善缺血性心肌病病人心衰症状，降低血浆Hcy和心钠素BNP水平及颈动脉IMT，提高射血分数，具有独立于降压之外的心脏保护作用，并能延缓动脉粥样硬化进展，改善缺血性心肌病病人生存质量。

关键词：缺血性心肌病；心悸；替米沙坦；血浆同型半胱氨酸；颈动脉内膜中层厚度；心钠素

近年来，越来越多的研究发现替米沙坦( telmisartan) 作为一种新型、长效的Ⅰ型Ang Ⅱ受体( AT1) 阻断剂(ARB)，不仅能有效降压，还具有抗炎、抗血栓等非降压作用。ARB在阻断AT1的同时，可使血浆Ang- ( 1-7)水平升高(5～ 25)倍[1]，其有关机制尚不清楚。本研究对缺血性心肌病病人用替米沙坦进行干预治疗，观察颈动脉内膜厚度(IMT)、心脏射血分数变化和血浆同型半胱氨酸(Hcy)水平、心钠素改变，探讨替米沙坦独立于降压之外的心脏保护作用，及其能延缓动脉粥样硬化进展的机制。

1资料与方法

1．1设备及药品德国西门子数字减影血管造影仪；日本东芝8000型彩色多普勒超声诊断仪；美国Sequoia512型彩色多普勒超声检查仪。替米沙坦，上海勃林格殷格翰药业有限公司；批准文号：进口药品注册证号 H20090416，H20090417国药准字J20090089。

1．2研究对象选择门诊2013年10月—2014年2月血压正常的缺血性心肌病病人，IMT≥0．8 mm者60例，年龄45岁～75岁(60．46岁±13．53岁)。随机分为替米沙坦组30例，常规治疗组30例。均除外甲状腺疾病、妊娠、肝肾疾病、雌激素使用者，治疗前1月均未用过他汀类药物。观察期间避免与环孢菌素、贝特类、烟酸、大环内酯类抗生素、抗真菌药物等同时服用。

1．3方法替米沙坦组(B组)采用常规治疗+替米沙坦 (40 mg/d)，晨起口服，连续24周。对照组(A组)采用常规治疗方法，连续24周。两组均保持治疗前后相似的睡眠、运动、生活方式，继续服用降压、降糖药。

1．4观察指标

1．4．1生化指标取空腹血测定相关生化指标血脂、血肌酐、血尿素氮、血中叶酸及维生素B12。血清同型半胱氨酸(Hcy)；血清心钠素(BNP)浓度，采血前24 h禁酒及高脂饮食，空腹12 h取静脉血。

1．4．2颈动脉超声测定[2-3]在颈内动脉长轴、短轴切面观察测量右侧颈总动脉中段膨大部分叉处(窦部)及颈内动脉近段(1～2)cm血管内膜中层厚度、采用多普勒频谱取三个心动周期估测血流动力学范畴参数指数。超声测定肱动脉内皮依赖性舒张功能，按照Celermajer方法[4]，检测肱动脉内径(D1-D0)和血流速度差值(V1-V0)。以上操作由同一个超声科医师完成。

2结果

2．1两组病人基线一般情况(见表1)

表1　两组Hcy、血生化水平及心功能参数比较(±s)

2．2两组颈动脉超声相比两组治疗12周、24周时动脉内径增宽，而阻力指数减轻，并且随治疗时间延长，趋势更明显(P<0．05)。B组病人治疗12周、24周时颈动脉IMT较基线时减轻(P<0．05)，而A组12周时颈动脉IMT减轻并不明显(P>0．05)，24周时才出现减轻(P<0．05)。与同期A组比较，B组病人在12周、24周时颈动脉IMT减轻、阻力指数减轻更明显(P<0．05)。24周随访时B组颈动脉粥样斑块发生率低于A组(P<0．05)。两组治疗后心脏左室射血分数、心钠素及同型半胱氨酸与基线相比，心脏左室射血分数提高，心钠素下降，同型半胱氨酸下降，并且随治疗时间延长，趋势更明显(P<0．05)。详见表2。

表2　两组颈动脉超声、心脏射血分数等指标比较(±s)

3讨论

缺血性心肌病发生心衰的几率非常高。同型半胱氨酸、心钠素均与心衰相关。而心脏射血分数及颈动脉斑块能反映出病人心衰水平[5]。缺血性心肌病由于心肌血供长期不足，以致心肌组织弥漫性纤维化。其病理机制是神经内分泌改变[6-7]，且这些改变与缺血性心肌病病情的发生、发展及预后相关[8]。因此，缺血性心肌病的治疗不仅仅是纠正血流动力学紊乱，还应干预神经内分泌，延缓心衰的进展，改善预后。替米沙坦是一种新型二苯四咪唑类血管紧张素Ⅱ1型受体(AT1R)拮抗剂，能高度特异地阻断AngⅡ与AT1R 的结合，且作用持久[9]，有效抑制由AngⅡ介导的血管收缩、水钠潴留以及促交感活性增加的作用，且不影响RAS的其他功能。近年来采用AT1R 拮抗剂治疗心力衰竭[10]，证实AT1R 拮抗剂可以改善血流动力学特征[11]及对部分神经内分泌激素产生影响，对心衰产生有利影响。

本研究对替米沙坦组及常规治疗组治疗12周及24周后的同型半胱氨酸、心钠素及颈动脉内膜厚度和心脏射血分数进行分析，发现在治疗12周时两组射血分数无明显差异，24周时替米沙坦组射血分数较常规治疗组明显增高(P<0．05)。同时替米沙坦组治疗能明显降低心钠素及同型半胱氨酸水平，治疗后替米沙坦组病人阻力指数均较治疗前明显降低，说明替米沙坦可显著改善血管的顺应性和弹性，降低血流阻力，延缓动脉粥样硬化的发展。随着治疗时间的延长，其效果更为显著。 替米沙坦对缺血性心肌病病人心功能的改善作用可能通过改善血流动力学及神经内分泌激素水平来实现，其机制可能是替米沙坦通过阻断血管紧张素Ⅱ受体，抑制多种炎症细胞因子的基因转录及其分泌，减轻炎症反应，以改善左心室功能[12-13]，并通过特异性阻断AT1R 而阻断RAS，阻断AngⅡ作用，抑制心肌细胞蛋白质的合成，并降低交感神经系统，从而降低血管对儿茶酚胺的反应性，阻止血管平滑肌细胞分裂增殖作用[14]，心室壁张力显著下降[15-16]。另外，AngⅡ与AT2R的结合受到间接刺激，增强血管内皮细胞分泌NO 的能力，达到抗左室肥厚和心肌重构的效应。该药长期应用有利于心衰病人的心功能改善，可提高病人的生活质量。

常规治疗及加用替米沙坦的长期治疗均能够减轻血管IMT的进展和斑块发生率，降低血管阻力，改善颈动脉血流，降低同型半胱氨酸及脑钠肽水平。其中联合替米沙坦改善和逆转动脉粥样硬化的效果更明显，同型半胱氨酸及脑钠肽水平降低更显著。提示长期应用联合替米沙坦可能较常规治疗在减少心血管事件及改善心衰方面效果更明显，不过还需要临床进一步证实。本研究样本数相对较少，试验本身的存在局限和不足，其对动脉粥样硬化的影响是多种药物协同的作用，具体单个药物的作用还需要进一步分析和研究。

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(本文编辑王雅洁)

Effects of Telmisartan on Blood Biochemical Indicators，Plasma Hcy and Carotid IMT Thickness in Patients with Ischemic Cardiomyopathy

Yang Cui

The Second Affiliated Hospital of Shenyang Medical College， Shenyang 110002，Liaoning，China

Abstract：ObjectiveTo observe the effects of telmisartan on blood biochemical indicators，plasma homocysteine (Hcy) and carotid intima-media thickness (IMT)in patients with ischemic cardiomyopathy．MethodsSixty patients with normal blood pressure of ischemic cardiomyopathy according to random number table method were randomly divided into two groups：The control group(n=30) treated with routine treatment，and the treatment group(n=30)treated with routine treatment plus telmisartan for 24 weeks.The biochemical indicators，B-type natriuretic peptide (BNP) levels and plasma Hcy levels were tested after 12 and 24 weeks of treatment．The heart ejection fraction and the changes of carotid IMT were observed．ResultsAfter treatment，the levels of plasma Hcy and BNP in treatment group were lower than that in control group[(14.69±3.98)μmol/L vs (16.98±4.35)μmol/L，P<0.05； (138±43) pg/mL vs (168±34) pg/mL，P<0.05]．After treatment， carotid IMT was decreased in treatment group[(0.91±0.14) mm vs (0.98±0.15) mm，P<0.05]．Conclusion Telmisartan can improve symptoms of heart failure in patients with ischemic cardiomyopathy， lower plasma Hcy，BNP levels and carotid IMT， and improve ejection fraction，delay the progress of atherosclerosis， improve quality of life in patients with ischemic cardiomyopathy.

Key words：telmisartan；ischemic cardiomyopathy；plasma homocysteine；carotid intima-media thickness

(收稿日期：2015-02-15)

中图分类号：R542R256

文献标识码：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．05．005

文章编号：1672-1349(2016)05-0463-03