颈动脉粥样硬化不同中医证型间合并靶器官损害情况比较

杜文婷，徐　辉，杜文娇，陈明荃，顾　耘

1．上海中医药大学附属龙华医院(上海 200032)；2．广东省深圳市宝安区中医院



颈动脉粥样硬化不同中医证型间合并靶器官损害情况比较

杜文婷1，徐辉1，杜文娇2，陈明荃1，顾耘1

1．上海中医药大学附属龙华医院(上海 200032)；2．广东省深圳市宝安区中医院

摘要：目的比较颈动脉粥样硬化(CAS)病人不同中医证型合并靶器官损害的情况，探索中医对CAS规范化辨证论治的客观依据。方法通过临床流行病学调查方法，将511例颈动脉粥样硬化病人进行辨证分型，观察并比较各证型间病人合并靶器官损害情况。结果合并急性脑血管意外者，肾虚痰浊型最常见，其次为气虚痰浊型。合并肾功能不全者，肝肾阴虚型最常见，其次为肾虚血瘀型。合并外周血管病变者，肾虚痰浊型最常见，其次为肾虚血瘀型。合并周围神经病变者，肝肾阴虚型最常见，其次为肾虚痰浊型。合并眼底病变者，肾虚血瘀型最常见，其次为肾虚气滞型。结论各证型间合并急性脑血管意外、外周血管病变、周围神经病变、眼底病变、肾功能不全等疾病情况可以作为CAS辨证论证客观依据，为CAS选方用药提供一定依据。

关键词：颈动脉粥样硬化；冠心病；中医证型；靶器官损害

动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)是多种心脑血管疾病的病理基础，以内膜下脂质沉积，平滑肌细胞和纤维基质成分的增殖，逐步发展形成AS斑块为主要病变特征。斑块的突然破裂可导致血小板的激活和血栓形成，继而引起动脉局部闭塞或远端栓塞，其病变广泛，主要可累及冠状动脉、脑动脉、下肢动脉、颈动脉等，严重危害着人类健康。因此如何防治AS 成为全球医学界的研究焦点之一。随着颈动脉超声的普及，颈动脉粥样硬化(carotid atherosclerosis，CAS)病人与日俱增。研究表明[1]，颈动脉超声显示有动脉粥样硬化者发生急性心脑血管事件比率高于超声未见明显异常者。目前针对CAS的药物治疗主要是他汀类，但受药物副反应及病人依从性差的局限，临床症状明显的病人常趋于选择中医药治疗。中医对CAS进行辨证论治，可以发挥调脂稳斑、改善血液流变学、保护血管内皮功能等疗效，但对CAS的辨证分型诊断及疗效判定标准不统一。本研究通过采集511例CAS病人信息，应用彩色多普勒超声测定颈动脉斑块大小、性质、部位等，比较不同证型CAS病人合并靶器官损害情况，为CAS辨证论治的规范化提供一定参考依据。

1资料与方法

1．1诊断标准颈动脉粥样硬化(CIMT诊断标准参照《血管超声检测指南》[2]。中医辨证标准参照2002《中药新药临床研究指导原则》[3]和第7版《中医内科学》[4]制定。

1．2纳入标准经颈动脉超声检查证实为颈动脉粥样硬化[内膜-中层厚度(IMI)≥1．0 mm或有粥样斑块]者；年龄≥40岁；自愿接受本次调查、非文盲能理解调查表内容者；既往未使用中西药物治疗动脉粥样硬化者。

1．3排除标准伴有急性脑血管意外造成的失语，或意识不清者；精神疾病、恶性肿瘤、结核病、急慢性肝炎病人及其他严重感染者；4周内有急性感染者。

1．4研究方法

1．4．1临床流行病学调查按照统一的临床病例观察表采集资料，包括性别、年龄、烟酒史、身高、体重、合并靶器官损害情况等(包括急性脑血管意外、肾功能不全、眼底病变、外周神经病变等)、中医四诊信息。将临床症状和体征分为无、轻度、中度、重度4级，分别计为(0～3)分。

1．4．2颈动脉超声检测检测由专人操作，应用LOGIQ 5(Expert)型彩色多普勒仪，探头频率(5～12)MHz。每侧分别测3个心动周期，检测项目包括颈动脉内膜中层厚度，斑块部位、性质、大小及动脉狭窄率等。

1．4．3统计学处理采用SPSS18．0 软件分析，运用因子-主成分、聚类分析方法进行辨证分型[5]。计数资料组间数据比较应用卡方检验，计量资料呈正态性分布者应用方差分析，非正态分布者应用秩和检验。以P<0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1一般资料本研究511例颈动脉粥样硬化病人均来自上海中医药大学附属龙华医院各科室门诊及病房，其中男性262例，女性249例，年龄72．28岁±10．10岁。经多元统计分析方法[5]最终将所有病人分为六型，分别为气虚痰浊型，肾虚痰浊型，肾虚气滞型，肾虚血瘀型，肝肾阴虚型，肾阴亏虚型。

2．2各证型合并靶器官损害情况511例颈动脉粥样硬化病人中，43．1%合并急性脑血管意外，32．9%合并冠心病，3．9%合并眼底病变，6．0%合并肾功能不全，1．9%合并外周血管病，1．8%合并周围神经病变。

各证型间合并急性脑血管意外、肾功能不全、外周血管病变、周围神经病变以及眼底病变有统计学意义(P<0．05)。其中，合并急性脑血管意外者，肾虚痰浊型最常见，其次为气虚痰浊型。合并肾功能不全者，肝肾阴虚型最常见，其次为肾虚血瘀型。合并外周血管病变者，肾虚痰浊型最常见，其次为肾虚血瘀型。合并周围神经病变者，肝肾阴虚型最常见，其次为肾虚痰浊型。合并眼底病变者，肾虚血瘀型最常见，其次为肾虚气滞型。合并冠心病者组间无统计学意义(P>0．05)。详见表1。

表1　各证型合并靶器官损害情况　%

2．3合并急性脑血管意外者斑块性质、部位分布情况511例颈动脉粥样硬化病人中有221例发生急性脑血管意外(占40．1%)。此类病人颈动脉斑块主要分布于颈总动脉及颈动脉分叉处，性质以单纯硬斑、软斑为主。但合并急性脑血管意外病人的斑块在不同部位、不同性质比较无统计学意义(P>0．05)。详见表2。

表2　合并急性脑血管意外者

3讨论

近年来随着我国经济发展的加快、人民生活方式的改变，冠心病、缺血性卒中、外周血管病等心脑血管疾病的发病率与死亡率急剧上升，已成为危害人类健康的重大杀手。AS是众多心脑血管疾病的发病基础，CAS可以反映全身血管的病变情况，并且能预知心脑血管事件和其他血管血栓形成疾病的发生，因此早期发现CAS并控制其发展是防治心脑血管疾病发生的关键。

国内外的研究表明[6-7]，CAS是脑血管病的重要危险因素，CAS主要病理生理改变引发脑缺血机制有两种：其一，斑块破溃的碎片或狭窄处形成的血栓被血流冲击到远端颅内动脉，甚至经大脑Willis环进入主要的脑动脉，所谓的“微栓塞理论”[8]；其二，CAS严重狭窄后，侧支建立不良而出现大脑灌注衰竭，在这些局部循环衰竭的部位而发生脑梗死。按粥样斑块性质可分为稳定性和不稳定性斑块两种，稳定性斑块一般具备脂核小、纤维帽厚、炎症轻、无溃疡、不偏心以钙化不易破裂等特点，故不易发生急性缺血事件。不稳定性斑块一般是以脂质为主的软斑块，或者斑块表面有溃疡或有炎性反应，或有斑块内出血，易造成急性缺血性脑卒中[9]。因此，了解缺血性脑血管病病人颈动脉粥样硬化的严重程度及病变特征，对临床的诊治工作有重要的参考价值。本研究511例CAS病人中221例发生急性脑血管意外，占总百分比的43．1%，说明CAS与急性脑血管意外的发生具有很大程度的相关性。其中，肾虚痰浊型最常见合并急性脑血管意外的发生，其次为气虚痰浊型。而CAS合并急性脑血管意外病人中，其斑块性质、斑块分布部位均无统计学意义。分析其原因，一方面因本研究中病人软斑或仅有硬斑者并不多见，大部分病人为软斑、硬斑并见，大部分病人亦为多部位并见斑块的分布，故本研究不能完全说明合并急性脑血管意外病人斑块性质、部位分布的差异性；另一方面因合并急性脑血管意外的颈动脉粥样硬化病人通常接受抗血小板聚集或稳定斑块等治疗，因而干预了研究结果。

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是一种最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌功能障碍和(或)器质性病变，AS是导致冠心病的主要原因。颈动脉与冠状动脉同属于中央弹性动脉，二者具有相同的解剖结构和动脉粥样硬化机制，颈动脉的粥样硬化可间接反映冠状动脉乃至全身动脉粥样硬化的状况。大量研究证实CAS和冠心病之间存在密切的联系，并可作为预测冠心病的独立危险因素[10]。通过体表超声检查外周AS可大致反映冠状动脉粥样硬化的程度[11]。目前颈动脉超声检查作为一种常规的无创检查手段，已被广泛应用于急性冠状动脉综合征的治疗研究中。通过颈动脉超声技术早期发现并观察粥样硬化斑块的形态、大小及性质，能较准确判断急性冠状动脉综合征病人冠状动脉粥样硬化斑块的变化情况[12]。现已证实，CAS与心血管的危险因素密切相关，经冠脉造影证实的冠脉损害与颈动脉粥样硬化严重程度、范围是一致的[13]。因而颈动脉超声可作为对高危人群采取防治措施的监测指标，以便及早对高危人群采取防治措施，减少心血管事件的发生。本研究中，32．9%CAS病人合并有冠心病，各证型间比较无差异，分析其原因可能在于研究样本量尚不够大，病例来源中心单一，在今后的研究中有待改善。

参考文献：

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[4]田德禄．中医内科学[M]．北京：人民卫生出版社，2002：188-189．

[5]杜文婷，顾耘，徐辉，等．基于多元统计学方法对颈动脉粥样硬化中医证候的初步研究[J]．辽宁中医杂志，2014，41(9)：1859-1861．

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(本文编辑王雅洁)

The Comparative Observation on Target-organ Damages of Carotid Atherosclerosis with Different Chinese Medicine Syndrome

Du Wenting，Xu Hui，Du Wenjiao，Chen Mingquan，Gu Yun

Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200032，China Corresponding Author： Gu Yun(Shenzhen Baoan District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shenzhen，Guangdong，China)

Abstract：Objective To compare the rate of target-organ damages of carotid atherosclerosis(CAS) with Chinese medicine syndrome differentiation，and to find the objective indicators for the standard traditional Chinese medicine(TCM) syndrome differentiation of CAS．MethodsThrough document reference and expert consultation， syndrome differentiation of carotid atherosclerosis were diagnosed.By clinical epidemiological investigation，target-organ damages of 511 patients with CAS were observed and compared．ResultsInsufficiency of kidney essence and phlegm was the most common type in patients with acure cerebral vascular accident，while insufficiency of qi and phlegm type was the second.Insufficiency of liver yin and kidney yin was the most common type in patients with renal insufficiency， insufficiency of kidney essence and blood stasis type was the second.Insufficiency of kidney essence and phlegm was the most common type in patients with peripheral vascular disease，insufficiency of kidney essence and blood stasis type was the second.Insufficiency of liver yin and kidney yin was the most common type in patients with peripheral neuropathy，insufficiency of kidney essence and phlegm type was the second.Insufficiency of kidney essence and blood stasis was the most common type in patients with fundus lesions，insufficiency of kidney essence and qi stagnation type was the second(P<0.05).Conclusion The complicated with acure cerebral vascular accident， renal insufficiency，peripheral vascular disease，peripheral neuropathy and fundus lesions can be used as an objective indicator of carotid atherosclerosis for TCM syndrome differentiation，so as to provide a certain basis for choosing therapy and herbs.

Key words：atherosclerosis；carotid atherosclerosis；Chinese medicine syndrome differentiation；target-organ damages

(收稿日期：2015-03-24)

中图分类号：R541R256

文献标识码：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．05．002

文章编号：1672-1349(2016)05-0454-04

通讯作者：顾耘，E-mail：birgitgu@163．com

基金项目：上海市科学技术委员会项目(No．14401972505)；上海市卫生和计划生育委员会项目(No．2014LP089A)

·临床医学论著·