逆向导丝技术治疗冠状动脉慢性完全闭塞病变可行性分析

公　锐，　荆全民，　董　海，　刘海伟，　王　耿，　王效增，　韩雅玲

沈阳军区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳　110016



逆向导丝技术治疗冠状动脉慢性完全闭塞病变可行性分析

公锐，荆全民，董海，刘海伟，王耿，王效增，韩雅玲

沈阳军区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳110016

摘要：目的探讨逆向导丝技术治疗冠状动脉慢性完全闭塞病变的可行性和安全性。方法对27例常规前向导丝技术行经皮冠脉内支架植入术失败或术前估测前向导丝技术极其困难并且有可用侧支循环交通血管的冠状动脉慢性完全闭塞患者，采取逆向导丝技术行冠脉内支架植入术，并进行随访。结果手术即刻成功率96.3%，无严重术中并发症，住院期间无死亡。术后随访6～12个月，1例手术失败患者仍存在心绞痛症状，未再接受冠状动脉介入治疗；1例手术成功患者术后6个月出现心绞痛症状，行冠状动脉造影检查示支架内再狭窄(100%闭塞)，并成功接受二次逆向导丝，手术成功；余25例患者进行电话和临床随访，均规律服用抗血小板及他汀类药物，无心绞痛及心血管主要临床事件发生。结论对于不能通过正向导丝技术完成的冠状动脉慢性完全闭塞病变，采取逆向导丝技术可使手术成功率明显提高，对具有良好逆向通道的冠状动脉慢性完全闭塞患者进行逆向导丝介入，可开通多数正向导丝技术无法完成的冠脉病变，实践证明安全、可行，并收到良好近期疗效。

关键词：逆向导丝技术；冠状动脉；慢性完全闭塞病变

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.04.13

冠状动脉慢性完全闭塞病变(chronic total occlusion，CTO)是指冠状动脉在粥样硬化病变基础上，由于血栓形成、机化导致冠状动脉血管腔完全阻塞，且闭塞的病程超过3个月[1]。经冠状动脉造影检查确诊的冠心病患者中，20%～40%存在CTO病变。大多数CTO病变是冠状动脉在产生斑块后，不断地发生血栓形成，但未完全阻塞管腔，而不同时期的血栓散在或层叠在一起，使管腔逐渐狭窄，最终由于纤维内皮的增生、斑块和血栓的不断增长出现管腔完全闭塞。这一过程发生缓慢，且伴有不同程度的侧支循环建立，因此，临床表现为心绞痛、慢性心功能不全，但不一定有心肌梗死病史[2]。有研究证明，侧支循环充分建立的完全闭塞病变相当于前向血管存在90%的狭窄，这些侧支循环维持心肌存活，因此，这些患者心脏坏死的纤维瘢痕组织之间，仍有大量的存活心肌，通常呈冬眠状态，即冬眠心肌[3-4]。大量冬眠心肌可以引起左心室收缩功能受损，此类患者经药物治疗效果较差，在休息或轻微活动中出现症状进行性加重。经皮冠脉内介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)可以使完全闭塞的冠状动脉再通，使存活心肌的血流灌注恢复，改善心肌细胞的收缩功能。目前，国内外公认CTO病变是冠心病介入治疗中的难点、最大的挑战和最顽固的堡垒[5-7]。与非闭塞病变相比，CTO的介入成功率低、器械耗量多、医师和患者接受放射量大、再狭窄率高，所以以往对是否开通CTO病变存在争议。近年来，随着新器械和新技术在CTO介入治疗中的应用，CTO开通的成功率明显提高，靶血管再狭窄和再闭塞率显著降低。逆向导丝技术是指导丝通过对侧或同侧侧支循环所形成的交通血管进入闭塞病变的远端，再通过各种不同的方式干预闭塞病变的技术[8]。与单纯的前向导丝技术相比，采用逆向导丝技术治疗CTO病变的成功率明显提高[9]。本文对沈阳军区总医院27例CTO病变患者应用逆向导丝技术完成介入治疗的初步体会进行介绍。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2009年10月至2011年2月我院收治的经选择性冠状动脉造影(selective coronary angiography，SCA)证实为CTO患者27例。其中，男性25例，女性2例，平均年龄(57.0±7.7)岁，左室射血分数(47.21%±15.43%)。其中，不稳定型心绞痛9例，有急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)或陈旧性心肌梗死(old myocardial infarction，OMI)病史患者18例。

1.2纳入与排除标准纳入标准：患者病史超过3个月，冠状动脉闭塞时间估算根据既往AMI病史、临床表现(既往长时间的心绞痛发作日期)或既往本院或外院冠状动脉造影检查结果；前向导丝技术行经皮冠脉内支架植入术失败或术前估测前向导丝技术极其困难并且有可用侧支循环交通血管的CTO患者；药物难治性的心绞痛；冠状动脉造影检查不能判断正向入口。排除标准：CTO靶血管无良好的逆向侧支循环；未经纠正的严重心功能不全(纽约心脏病学会分级Ⅳ级)；合并重症肾功能损伤；合并影响远期寿命的晚期恶性肿瘤；CTO远端血管直径<2 mm；CTO病变闭塞段长且合并重度钙化；CTO病变介入治疗发生并发症的可能性高者。

1.3术前准备术前至少3 d开始口服阿司匹林300 mg，1次/d；氢氯吡格雷300 mg负荷量，而后75 mg，1次/d；酌情应用低分子肝素、阿托伐他汀、硝酸酯类及钙离子通道阻滞剂等药物。导管室配备急救药品及心电监测仪、除颤仪、主动脉内球囊反搏(intra-aortic ballon pump，IABP)、临时起搏器、血管内超声仪、血凝时间(activated clotting time，ACT)监测仪等设备。术中应用器械：Fielder、Fielder FC、PT2-MS、Miracle、Conquest、Runthrough系列导丝及300 cm长导丝、Finecross微导管、球囊(FireStar、Sprinter、Ryujin 1.25 mm×15.00 mm)及药物洗脱球囊支架，余同常规PCI应用器械。

1.4手术方法根据冠脉造影结果，选择最合适的侧支循环通道(连续、不迂曲且有良好的可视性)作为逆向通路。推送亲水涂层导丝伴行微导管由侧支通道起始端逆行前进，为更清楚地显示侧支通路情况，可对其进行超选择性造影。轻柔操控逆向导丝直至导丝通过侧支通道到达CTO病变远端。对于闭塞病变段纤维帽较厚或存在钙化的病变者，可应用头端硬度较高的导丝，但应遵循导丝硬度从软到硬及递增硬度的原则。通过侧支循环血管将导丝送达闭塞病变的远端，当造影证实逆向导丝进入闭塞病变远端的血管真腔后，将逆向导丝送进前向指引导管内。沿前向指引导管送直径2.5 mm的球囊与逆向导丝交汇，用8个大气压充盈球囊将逆向导丝“拉住”，逆向球囊扩张，前向血流恢复后，使用软导丝前向通过闭塞病变，沿前向导丝实施介入治疗。如因病变复杂，前向导丝仍无法到达远端血管真腔时，若逆向微导管可以到达前向指引导管中，则更换成300 cm的长导丝，建立从逆向到正向的轨道，前向实施介入治疗。或成功送逆向导丝及微导管进入到正向指引导管后，沿正向指引导管推送2.0 mm×15.0 mm球囊，尾端标记定位于逆向微导管口部，同时以4个大气压固定微导管，正向送导丝穿入逆向微导管内，微导管内的逆向导丝后退，正向导丝前进，2根导丝互相追踪直至穿过CTO病变，再调整正向导丝进入病变，应用双向控制性前向和逆向导丝内膜下寻径技术(controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，CART)来完成手术。本研究中，8例采用右侧桡动脉+右侧股动脉途径；14例采用双侧股动脉途径；5例采用右侧股动脉相隔1 cm左右两次穿刺入路行对侧造影，均使用了逆向导丝技术。其中，22例患者首先应用正向介入技术失败或外院曾行正向介入治疗失败。7例使用对吻导丝技术；14例使用逆向与前向轨道建立技术；6例使用CART。术中共应用药物洗脱支架39枚，术中常规给予肝素抗凝，维持ACT在200 s以上。

1.5疗效评价标准导丝和球囊成功通过CTO病变，支架植入病变处经充分扩张，肉眼观测术后管腔残余狭窄<10%,术后CTO病变血管血流为心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)分级3级,无血管夹层及急性再闭塞。无住院期间死亡等不良心脏事件(死亡、心肌梗死、行急诊冠状动脉旁路移植术)发生。当病变形态比较复杂时，并不是所有到达远端血管真腔的逆向导丝都能穿过CTO病变，此时可采取的治疗策略是逆向扩张球囊，辅助前向导丝穿刺，扩张的逆向球囊可以保持血管扩张状态及提高血管壁的张力，以利于前向导丝穿过病变。若以上方法均不能使导丝通过闭塞病变，还可应用标准CART技术、逆向CART技术。

1.6住院观察及术后随访住院期间主要心血管事件是指由心脏原因导致的死亡、非致命性AMI、行靶病变血管血运重建术，包括重复介入治疗或冠状动脉旁路移植术。术后随访包括电话随访、门诊随访及造影随访。

2　结果

2.1冠状动脉造影CTO病变特点经SCA证实为单支血管病变患者2例，两支血管病变患者6例，三支血管病变患者19例；其中，左前降支(left anterior descending，LAD)患者15例，右冠状动脉(right coronary artery，RCA)患者12例。CTO病变平头7例，同侧桥侧支形成6例。经通LAD-间隔支-RCA远端形成的侧支循环10例，占37.0%；经RCA-间隔支-LAD形成的侧支循环13例，占48.1%；经RCA远端-第一间隔支-LAD远端形成的侧支循环1例，占3.7%；经心外膜径路3例，占11.1%(经右冠PD远端与前降支远端形成的心尖侧支径路和经前降支远端与右冠远端形成的心尖部侧支径路各1例，经回旋支至右冠PL形成的心外膜径路1例)。逆向技术介入技术应用逆向Fileder导丝通过CTO病变8例，逆向PT2 MS导丝通过CTO病变8例，Miracle导丝或Conquest通过CTO病变5例(失败1例)。应用CART技术成功6例，其中，1例应用了双向CART技术，3例应用标准CART技术，2例应用逆向CART技术。导丝通过CTO病变后，应用300 cm导丝建立轨道12例；应用导丝追踪技术(正向导丝穿入逆向微导管技术)建立正向轨道10例；应用逆向球囊扩张引导正向导丝建立通道4例。

2.2PCI成功率及住院期间主要并发症27例患者中，逆向导丝全部通过了逆向通道，但1例导丝最终未能通过CTO病变段而失败，PCI即刻成功率96.3%，无严重术中并发症，所有患者住院期间均无心血管主要临床事件(死亡、心肌梗死、行急诊冠状动脉旁路移植术)发生。

2.3随访结果手术即刻成功率96.3%，无严重术中并发症，住院期间无死亡，术后随访6～12个月，1例手术失败患者仍存在心绞痛症状，未再接受PCI；1例手术成功患者术后6个月出现心绞痛症状，行SCA示支架内再狭窄(100%闭塞)，并接受二次逆向导丝，手术成功；余25例患者均进行了电话和临床随访，均规律服用抗血小板及他汀类药物，无心绞痛及心血管主要临床事件发生。

3　讨论

实施CTO介入治疗的首要条件是有存活的心肌，本研究的27例CTO病变患者均经临床证实有心肌缺血，且全部CTO靶血管均有良好的侧支循环保证一定的存活心肌。CTO病变是目前PCI成功的最大障碍，造成失败的最常见原因是导丝不能通过病变[10-12]。虽然通过提高导丝操作技术及使用CTO专用导丝可使介入治疗的成功率有所提高，但CTO病变的介入治疗仍困难重重，CTO病变也被喻为冠心病的介入治疗中最后有待攻克的堡垒。

早在20余年前，美国医师最早报道了应用逆向导丝技术治疗CTO病变，但由于当时手术器械及手术水平的限制，该技术没有受到重视[13]。近年来，日本系统地探索通过侧支循环微血管进行逆向CTO病变介入治疗，并发现间隔支血管可以耐受直径1.5～2.0 mm球囊的低压力扩张，使逆向导丝技术获得突破[14-17]。在一些患者中，当前向导丝无法通过病变时，如果闭塞血管有较好的侧支循环供应，可尝试应用逆向导丝技术开通闭塞病变。由于导丝操控技术的改进、新器械的问世以及手术经验的不断累积，逆向导丝技术有着快速的发展，目前已摸索出一套较为成熟的方法。CTO逆向导丝技术的基本类型：(1)逆向导丝通过技术，是常用的逆向导丝技术，是通过侧支循环血管将导丝送达闭塞病变的远端，可用直径1.25～1.50 mm的球囊扩张间隔支血管，使球囊到达闭塞病变的远端。当造影证实逆向导丝进入闭塞病变远端的血管真腔后，将逆向导丝送进前向指引导管内，其后沿前向指引导管送直径2.5 mm的球囊与逆向导丝交汇，用8个大气压充盈球囊将逆向导丝“拉住”，逆向球囊扩张，前向血流恢复后，使用软导丝前向通过闭塞病变，沿前向导丝实施介入治疗。(2)逆向与前向轨道建立技术，其操作大致与逆向导丝通过技术相同，差异最主要是逆向导管全程使用微导管，不用逆向球囊，当逆向导丝被锚定在前向指引导管后，直接推送微导管进入前向指引导管，更换成300 cm的长导丝，建立从逆向到正向的轨道，而后前向实施介入治疗。(3)对吻导丝技术，是尝试使用逆行导丝通过闭塞病变，但导丝进入近端血管假腔，此时将逆向导丝作为路标保留在原处，重新尝试前向导丝，操控前向导丝始终与逆向导丝“紧抱”，在逆向导丝的导引下前向导丝通过闭塞病变并前向实施介入操作。(4)CART采用前向和逆向导丝在CTO病变局部人为造成一个局限的血管夹层，便于前向导丝进入远端真腔，该技术有造成血管穿孔的危险，不宜作为常规手段使用[18-21]。在采用逆向导丝技术前，应行SCA及多体位投照，详细了解病变类型、解剖特点，特别是侧支循环供血情况及迂曲情况。根据侧支循环形成的解剖结构分为经心房支形成的侧支、经心外膜下形成的侧支和经间隔支形成的侧支。在侧支循环选择方面，由于经心房支和心外膜下形成的侧支循环走行于心脏表面，一旦在操作过程中出现血管破裂很容易造成心包填塞，故原则上首先考虑选择间隔支[22-23]。逆向导丝技术除心包填塞的并发症外，还可导致室间隔血肿、房室传导阻滞，预防后两种并发症的方法是尽可能避免选择第一间隔支作为逆向通路[24-25]。本研究的27例患者均为前向导丝技术行经皮冠脉内支架植入术失败或术前估测前向导丝技术极其困难并且有可用侧支循环交通血管的CTO患者，经多方面评估后选择应用逆向导丝技术解决闭塞病变，除1例由于病变闭塞时间太久(8年)，逆向导丝通过逆向通道后，换用Conqueste导丝仍不能穿过CTO闭塞段而失败外，余均获得成功。本研究采用了目前逆向介入治疗中的相关现代技术，例如标准CART技术和逆向CART技术、300 cm导丝逆向轨道建立技术以及后期患者采用的正向导丝追踪技术，避免了300 cm导丝轨道建立技术中的不足，成功在10例患者的CTO病变段建立了正向导丝通道，从而保证了本组患者高达96.3%的成功率。

逆向导丝技术和正向导丝技术的结合应用，明显提高了CTO治疗的成功率，但是相应的并发症需要预防，例如逆向通道血肿、冠脉穿孔或血栓等。本研究中，注意术中导丝和微导管的操作，悉心判读造影影像以及应用足量肝素等，故无相关并发症的发生。

综上所述，对于不能通过正向导丝技术完成的CTO病变，采取逆向导丝技术可使手术成功率明显提高，对具有良好逆向通道的CTO患者进行逆向导丝介入技术，可开通多数正向导丝技术无法完成的冠脉病变，证明安全、可行，并有良好的近期疗效。

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通信作者：荆全民，E-mail：jqm8802@126.com

文章编号：2095-5561(2016)04-0240-05 中图分类号：R541.4

文献标志码：A

收稿日期：2016-05-25

Feasibility and safety of retrograde wire technique for the treatment of chronic total occlusions

GONG Rui,JING Quan-min,DONG Hai,LIU Hai-wei,WANG Geng,WANG Xiao-zeng,HAN Ya-ling

(Department of Cardiology,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the feasibility and safety of retrograde wire technique for the treatment of chronic total occlusions.MethodsTwenty seven patients with coronary artery chronic total occlusions who received coronary artery intervention by retrograde wire technique following failure of routine transcutaneous antegrade wire technique were followed up from October 2009 to February 2011 by angiography and on telephone.ResultsThe instant success rate of procedures was 96.3%,and no severe complications or death occurred during hospital stay.Following-up for 6-12months after operation revealed that 1patient failed in operation had symptoms of angina,and according to the coronary arteriongraphy,100% restenosis in braket occurred in 1 patient with success operation who had symptoms of angina 6 months after operation.No angina or major cardiovascular events happened in the other 25 patients with success operation.ConclusionRetrograde wire technique significantly increase the success rate of procedure in patients who failed in antegrade wire technique.It is feasible and safe to perform retrograde wire technique in selected patients with coronary artery chronic total occlusions with ideal short term outcome.

Key words:Retrograde wire technique;Coronary artery;Chronic total occlusion

第一作者：公锐(1980-)，女，辽宁沈阳人，主治医师，硕士