关节置换围术期快速康复研究进展

刘　铭，　刘欣伟，　刘松波，　张敬东

沈阳军区总医院 骨科 全军重症战创伤救治中心，辽宁 沈阳　110016



关节置换围术期快速康复研究进展

刘铭，刘欣伟，刘松波，张敬东

沈阳军区总医院 骨科 全军重症战创伤救治中心，辽宁 沈阳110016

关键词：快速康复；关节置换；围术期

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.04.07

当代全膝关节及全髋关节置换术后患者的体验与10年前有明显不同。10年前，绝大多数的膝关节和髋关节置换术患者仍然以传统模式进行护理，因为他们被假定为需要大量的医院干预，很多不必要且昂贵的干预(如留置导尿管、自控镇痛泵、自体输血、持续被动运动机器)被认为是术后早期康复的常规。如今，减少过多的医院干预，对于大部分患者预计是安全、有效的。大多数的髋关节和膝关节外科医师认识到，围术期疼痛管理、血液管理及早期康复治疗方案的进步，给予患者极大的改善。那些相对简单和直接的进步是关节置换术患者快速康复的基石。

影响关节置换围术期快速康复的4个生理干扰包括容量不足、失血、疼痛、恶心。现代外科医师可以从这4个方面进行干预，使患者早日活动。

1　容量不足

传统禁食需要长时间空腹，只允许服用必要的药物时喝少量的水。但是，2011年美国麻醉医师协会颁布最新的指南，允许饮用液体直到手术前2 h[1-2]。限制液体旨在减少误吸风险，影响疼痛阈值及对麻醉药物的反应。Ogino等[3]采用冷压传感器和功能MRI成像评估脱水对疼痛阈值的影响。脱水的患者表现为降低疼痛阈值和增加疼痛相关神经网络(前扣带皮层、脑岛、丘脑)的脑活动。再水化时，患者表现为疼痛阈值增加及应答区域(杏仁核、前额叶皮质)的激活。这些结果表明，疼痛的调制机制可能是一个自上而下的疼痛通路，其中强烈的口渴导致一个更不稳定的生理状态，增加了对疼痛刺激的敏感性。关于液体摄入和胃排空，Nakamura等[4]对低糖和高糖/精氨酸液消耗后胃容量进行评估。摄入低糖患者2 h后胃容量<25 ml，而摄入高糖或蛋白液患者在相同的时间间隔后胃容量>100 ml。这些结果表明术前2 h饮用液体实际上促进而不是抑制胃排空。术前自由的摄入液体不仅安全而且具有多种临床效益，包括减轻痛苦、恢复快、提高了患者满意度，应纳入人工关节置换术后快速康复方案[5]。

2　失血

有效的血液管理策略可以最大限度地减少围术期的失血量，减少或消除术后的输血，对于关节置换术后快速康复是必不可少的。输血有心理影响并导致推迟患者的早期活动及出院。此外，同种异体输血有许多并发症，包括感染、污染、传播疾病及增加死亡率[6-8]。术前血红蛋白<130 g/L或低体质量患者输血风险增加，对于关节置换术后快速康复是不利的。当代输血指南[9]推荐输血前将血红蛋白水平和症状相结合，当患者血红蛋白在60～80 g/L并出现血红蛋白持续下降及心血管意外等情况，可考虑输血，而不是单纯考虑输给一个血红蛋白低于100 g/L的患者[10]。体位性低血压、心率加快、尿量少这些临床症状通常归因于贫血，但其真正原因是容量不足，择期手术后上诉症状在输液后会有明显的改善。假设以晶体补充足够的容量，即使患者的血红蛋白低至50 g/L也可以耐受[11]。因此，最好的原则是先输液体，然后才是红细胞。

一些血液保护方法(包括射频热凝器、自体血液回收系统、纤维蛋白基密封剂)操作复杂且成本高。相反，静脉或局部应用抗纤溶药物(如氨甲环酸)既简单又廉价，且被一些研究证明在减少围术期失血方面具有显著性的效果[12]。静脉注射氨甲环酸通常剂量是在10～20 ml/kg，最好以速度>10 min缓慢滴注，以避免短暂低血压，指南推荐2 h后给予重复剂量；局部应用时，通常给予100 ml生理盐水加1.5～3.0 g氨甲环酸，松止血带前5 min注入创口[13]。在梅奥诊所接受膝关节和髋关节置换术的患者，氨甲环酸已得到广泛的应用。梅奥诊所提供了一种简单实用的给药方案：50 ml生理盐水加1 g氨甲环酸术前10 min静脉滴注，伤口闭合时再次1.0 g静脉给药。2010年，梅奥诊所回顾了初次关节置换的输血率，1 331例初次全膝关节置换术后使用氨甲环酸的输血率只有2%，而未使用氨甲环酸的输血率为18%；902例初次全髋关节置换术后使用氨甲环酸的输血率为7%，而未使用氨甲环酸的输血率为33%。梅奥诊所对氨甲环酸的另外几项临床研究也已经证实其有效性及安全性。在2 046例应用氨甲环酸的初次人工关节置换术患者中，配合使用阿司匹林或肝素没有增加症状性深静脉血栓和非致死性肺栓塞[14]。另外，有研究报道，氨甲环酸不会增加血栓的风险，反而会减低输血率及死亡率，加快术后康复，缩短住院时间[15-16]。

3　疼痛

多模式镇痛是加速术后康复的重要方案，只要目的是减少肠外麻醉药品的使用以及降低恶心、瘙痒、便秘、精神错乱及尿潴留等副作用。多模式镇痛应在术前开始执行，止痛药物包括乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药(如美洛昔康、西乐葆、曲马多、加巴喷丁、氯胺酮、阿片类药物)。为了加快患者的康复，椎管内麻醉优于全身麻醉。椎管内麻醉可以是单次腰麻、持续腰麻或硬膜外麻醉。硬膜外麻醉会增加恶心、瘙痒、低血压、尿潴留的风险，而且造成肌肉控制减弱、延迟活动，与抗凝联用时可导致脊髓血肿。基于这些原因，为了关节置换术后快速康复，单次腰麻是首选，优势在于麻醉剂量可以为医师及手术时间量身定制。减少麻醉负载有利于患者术后当日早期下床活动。如果需要全身麻醉，应考虑全静脉麻醉，以丙泊酚为基础的麻醉半衰期短，通常比吸入麻醉药有更好的耐受性。

有效的术后镇痛方案对于患者的早期活动及整体满意度是必不可少的。过去的10年里，外周神经阻滞麻醉已广泛应用于髋关节和膝关节手术，如膝关节置换术，通常采用股神经联合坐骨神经阻滞麻醉，而髋关节置换术，通常采用单次或持续腰神经阻滞。有研究表明，外周神经阻滞提供了良好的术后镇痛效果[17]，因此，关节周围局部麻醉在控制术后疼痛方面得到了认可。其好处在于给药简单，直接作用于疼痛部位。梅奥诊所在关节周围局部麻醉最常用的是罗哌卡因为基础的“鸡尾酒镇痛法”(包括罗哌卡因200 mg、肾上腺素5 mg、酮咯酸30 mg溶于0.9%生理盐水，总计120 ml)。Spangehl等[18]的研究将关节周围注射罗哌卡因与阻滞周围神经(持续的股神经及单次的坐骨神经)进行对比，发现两种方法都同样有效的控制术后疼痛，两组的平均视觉模拟疼痛评分均为3分。虽然两组术后镇痛效果相同，但关节周围注射可缩短住院时间和减少外周神经感觉迟钝。同时，对比了膝关节置换术后硬膜外镇痛与关节周围麻醉，发现关节周围麻醉在减轻术后疼痛、早期恢复膝关节屈曲及降低术后恶心发生率等方面有更好的效果，但却出现12%的短暂腓总神经麻痹，2 d后恢复[19]。关节周围麻醉患者术后1 d恶心发生率为4%，明显低于硬膜外麻醉的44%。YaDeau等[20]将局部浸润与硬膜外联合股神经阻滞麻醉进行比较，发现硬膜外麻醉组的平均阿片类物质消耗更高。当住院时间减少的情况下，发现关节周围麻醉在减轻术后疼痛、早期恢复膝关节角度等方面有更好的效果。关于快速康复，目前的证据支持关节周围注射麻醉比外周神经阻滞更加有效、安全。

4　恶心

关节置换患者麻醉术后恶心呕吐的发生率高达80%[21]，有效的治疗可限制术后恶心，让患者早期活动，减少住院时间，提高患者满意度。术前筛查，识别高危患者并早期治疗是必要的。高危患者包括有恶心呕吐史、晕动病、女性、手术时间长、使用挥发性麻醉药(氧化亚氮)、术中及术后应用阿片类药物[22]。对于高风险或有症状的患者，术后可以静脉输入地塞米松、昂丹司琼、东莨菪碱等。一些研究表明，围术期应用糖皮质激素可以减轻术后恶心，其原理是通过发挥中枢止吐效应，抑制前列腺素的合成，抑制内源性阿片类物质的释放[23-24]。有研究表明，与生理盐水对比，单次剂量的地塞米松显著降低恶心呕吐[25]。在一项随机临床试验中，评价不同剂量的地塞米松对于预防膝关节置换术后恶心呕吐的效果，地塞米松8 mg(最小剂量)依然可以发挥明显的抗恶心效果[26]。至今没有研究明确报道应用糖皮质激素会增加伤口愈合的问题或围术期感染的风险[27]。

膝关节和髋关节置换术后，可以通过一些简单和直接的干预措施来达到快速康复的目的。影响关节置换术后快速康复的4个生理干扰(容量不足、失血、疼痛、恶心)，通过简单的干预可以显著改善患者的体验，包括减少并发症，降低成本，患者满意度增加，达到关节置换术后快速康复的目的。

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基金项目：辽宁省科技攻关项目(2013225089)

通信作者：张敬东，E-mail：zhangjingdongdr@163.com

文章编号：2095-5561(2016)04-0214-04 中图分类号：R619

文献标志码：A

收稿日期：2016-06-05

Key words:Enhanced recovery after surgery;Arthroplasty;Perioperation

第一作者：刘铭(1983-)，男，辽宁葫芦岛人，主治医师，硕士