非酒精性脂肪性肝病患者抗阻运动效果的系统评价

孔维敏，杨圣楠，朱元媛，周欢欢，楼青青

(1.南京中医药大学护理学院，江苏南京　210023；

2.南京中医药大学附属江苏省中西医结合医院，江苏南京　210046)



非酒精性脂肪性肝病患者抗阻运动效果的系统评价

孔维敏1，杨圣楠1，朱元媛1，周欢欢1，楼青青2

(1.南京中医药大学护理学院，江苏南京210023；

2.南京中医药大学附属江苏省中西医结合医院，江苏南京210046)

摘要：目的系统评价抗阻运动对非酒精性脂肪性肝病患者的干预效果。方法计算机检索Cochrane、Pubmed、Embase、EBSCO、中国生物医学文献光盘数据库(CBMdisc)、CNKI和万方数据库中关于非酒精性脂肪性肝病患者抗阻运动的相关对照研究，包括随机对照试验或类随机对照试验。检索年限从建库至2015年4月。由2名研究者对文献质量进行严格评价和资料提取。结果纳入3个随机对照试验和1个类随机对照试验，共135例患者为研究对象。质量评价结果表明，4个研究的总体质量水平均不高。由于有2个随机对照试验研究无法获得干预后数据，1个研究不是随机对照试验，所以本系统评价无法进行Meta分析，仅采用描述性分析。评价结果显示，抗阻运动可降低非酒精性脂肪性肝病患者的体质量和脂肪量，并增加肌肉量，同时可改善胰岛素抵抗和肝脏脂肪变性的程度。结论抗阻运动可以作为有氧运动的一种补充形式，对非酒精性脂肪性肝病患者的治疗有帮助。

关键词：非酒精性脂肪肝；抗阻运动；系统评价

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.03.003

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一种除过量饮酒和其他明确损肝因素所致的、以肝脏脂肪积聚为主要病理表现的慢性肝脏疾病[1]。NAFLD的患病率越来越高，目前大约占世界人口的30%[2]。虽然NAFLD不属于恶性疾病，但相对于正常人群来说，NAFLD患者的肝脏结局如肝硬化、肝癌的发生概率更高[3]。相关调查研究显示，饮食摄入能量过多和活动减少是其主要诱因[4-5]，因此不良生活方式的纠正是治疗的关键。近年来，有氧运动作为一种可行的治疗方式，其效果得到越来越多人的认可，逐渐在人群中普及。抗阻运动[6]是肌肉在克服外来力时进行的主动运动，以达到肌肉增长和力量增加的过程，常被称为力量运动，相对于有氧运动对患者心肺功能的要求更低。国外学者发现其对NALFLD患者也会产生有利影响[7]。为了更全面客观的探究抗阻运动对NAFLD患者的干预效果，本研究采用Cochrane系统评价方法全面收集NAFLD患者实施抗阻运动干预的相关资料，旨在为临床上NAFLD运动研究提供理论参考依据。现报告如下。

1资料与方法

1.1纳入及排除标准

1.1.1研究设计NAFLD患者抗阻运动的对照试验，包括随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)和类随机对照试验(quasi randomized controlled trial，q-RCT)。

1.1.2研究对象18周岁以上、符合2010年NAFLD诊疗指南[8]的NAFLD患者。

1.1.3排除标准各种感染、应激、肿瘤及其他免疫性疾病，运动禁忌证如严重高血压、肾病等患者，试验基线和结局等相关数据不能从发表的文献中提取或数据呈现的形式不是均数±标准差。

1.1.4干预措施以锻炼肌肉，增加肌肉力量为主要目的的抗阻运动项目，如哑铃、弹力带。对照组包括常规治疗对照和空白对照。

1.1.5结局指标主要结局指标为体质量、血压、血脂、肝酶、身体脂肪量和肌肉量、肝脏脂肪含量、胰岛素抵抗。其中血脂包括总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C))。肝酶包括丙氨酸转氨酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、谷氨酰转肽酶(GGT))。含有上述指标之一的文献均可纳入。

1.2检索策略计算机检索Cochrane、Pubmed、Embase、EBSCO、中国生物医学文献光盘数据库(CBMdisc)、CNKI和万方数据库上公开发表的关于NAFLD抗阻运动的相关研究，检索年限从建库至2015年4月。关键词包括：resistance/resistive/weight lifting/strength、exercise*/train*/physical activity、抗阻/力量/阻力、运动/训练/活动等，语言为中文和英文。同时，查看文献后附参考文献以及运动相关综述进行“滚雪球”式进一步检索。

1.3质量评价与数据提取文献质量评价由2位研究者分别独立完成，首先每人按照Cochrane 手册评价标准[9]对纳入文献进行质量评定并分级，项目包括随机方法、分配隐藏、盲法(主要是相关指标评价者盲)、结果数据的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚(主要为基线可比性)6个项目。在独立评鉴完成后，2位研究者就评价结果进行讨论并达成共识，若有分歧将咨询第3位研究者。资料提取由另一位研究者负责，包括研究基本情况，即文章作者和年份、样本量、研究的场所、干预的内容、对照类型、干预及随访的时间、病例流失率和流失原因、结局指标等。

1.4统计学分析采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。首先对纳入研究间是否存在临床异质性进行判断，如存在临床异质性，则仅进行描述性分析，不进行Meta分析，反之则进入下一步骤。通过卡方检验确定研究间是否存在统计异质性，如果P≥0.1、I2<50%可认为多个同类研究具有同质性，可选用固定效应模型；如果P<0.1、I2≥50%，但临床上判断各组间具有一致性需要进行合并时，则选择随机效应模型。如果P<0.1且无法判断异质性的来源，则不进行Meta分析。对连续性资料，如采用相同测量工具得到的结果，采用加权均数差(Weighted Mean Difference，WMD)进行分析；如果对相同的变量采用不同的测量工具，则采用标准化均数差(Standard Mean Difference，SMD)进行分析；对分类资料，计算相对危险度(Relative Risk，RR)值。

2结果

2.1文献检索结果和纳入研究的一般情况初检出相关文献268篇，均为英文。剔除重复的文献56篇，纳入212篇；通过阅读文题、摘要后，剔除与主题无关、不符合纳入标准、动物实验或无对照组的文献187篇，纳入25篇；通过阅读全文剔除研究设计不符、干预措施或对照组设计描述不清、不能获取全文和数据汇报不充分的文献21篇，最终纳入文献4篇[7,10-12]，共135例患者，其中3篇是RCT，1篇是q-RCT。文献筛选流程见图1。纳入文献的一般资料见表1。由于有2个RCT研究无法获得干预后数据，1个研究不是RCT，所以本系统评价无法进行Meta分析，仅采用描述性分析。

图1　文献筛选流程图

纳入研究研究对象/例试验组/对照组干预措施对照措施干预持续时间结局指标结局结局评定时间Jakovljevic等[10](2013)9/8抗阻运动常规教育2个月③③(-)基线、2个月Zelber-Sagi等[11](2014)33/31抗阻运动伸展运动3个月①~⑧①②④⑤⑥均(+)③⑦⑧均(-)基线、3个月Hallsworth等[7](2011)11/8抗阻运动常规教育2个月①②④⑥⑦⑧①(+)②④⑥⑦⑧均(-)基线、2个月Kawaguchi等[12](2011)12/23肌肉主动和被动收缩常规教育3个月①②④⑤⑦⑧①②④⑦⑧均(+)⑤(-)基线、3个月

注：①肝脏脂肪含量 ②体质量 ③血压 ④身体脂肪量 ⑤身体肌肉量 ⑥血脂⑦肝酶 ⑧胰岛素抵抗。结果(+)代表试验组的结局指标优于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)；(-)代表差异无统计学意义

2.2方法学质量评价根据Cochrane Reviewer’s Handbook 质量评价标准分级[9]，纳入的4篇研究方法学质量均为中等(B级)，具体质量评价条目和结果见表2。由于很难做到患者、干预者的盲法，故只包括评价者单盲。4篇研究资金来源均为科研基金。

表2　纳入研究的质量评价

2.3抗阻运动的内容和方法纳入的4篇研究中，均详细描述了抗阻运动的形式，持续时间，训练的频率、强度和每次干预时间。抗阻运动的形式包括：电刺激腿部肌肉被动收缩，屈二头肌，扩张胸肌，伸展腿部、肩部肌肉，伸三头肌和侧拉身体。运动一般持续8～12周，每次训练持续时间19～60 min，频率从每周2次到每周3次，运动强度为最大强度的50%～70%。运动的场所主要包括医院康复中心和社区健身活动中心两类。4篇研究报道了患者的依从性为78.05%～100.00%。

2.4不良事件Zelber-Sagi等[11]的研究中发生了3例不良事件：抗阻运动组2例因膝盖和肩部疼痛退出，对照组1例因背痛退出。

2.5对结局指标的影响

2.5.1对体质量的影响3个研究共计118例患者比较了两组间体质量。2个研究指出抗阻运动和对照组相比可以有效降低体质量[11-12]，另1个研究组间比较未见明显差异[7]。

2.5.2对血压的影响2个研究共计81例患者比较了两组间血压，干预后血压值比较均无统计学意义[10-11]。

2.5.3对血脂代谢指标的影响2个研究共83例患者比较了两组间血脂检测值，1个研究[11]结果表明，抗阻运动可以降低患者TC的含量，但对其他血脂指标无影响。

2.5.4对肝脏脂肪含量的影响3个研究共计118例患者比较了干预后两组肝脏脂肪含量变化即肝脏脂肪变性程度改变，评价工具包括核磁共振测量肝内脂肪含量[7]、根据B超判断肝脏脂肪变性等级[12]、根据B超显像对肝脏脂肪含量评分[11]，研究结果均指出干预后可以有效减少肝脏脂肪含量。

2.5.5对身体肌肉和脂肪含量的影响3个研究共计118例患者比较了两组脂肪质量变化，其中2个研究结果表明抗阻运动可以减少身体脂肪量[11-12]；2个研究99例患者比较了两组肌肉量的变化，1个研究指出可以有效增加肌肉量[11]。

2.5.6对肝酶的影响3个研究共计118例患者比较了两组肝功能酶学的变化，1个研究[12]结果表明抗阻运动组和对照组相比可以降低患者血清ALT的含量，另1个研究[11]虽然两组间比较无差异，但抗阻运动组干预前后患者血清ALT水平有效改善。

2.5.7胰岛素抵抗3个研究共计118例患者比较了两组胰岛素抵抗改善的情况，均采用HOMA指数评估，其中1个研究[12]报告运动干预后组间比较有统计学意义，患者胰岛素抵抗程度减轻，1个研究[11]报告运动干预后组间比较无统计学意义，还有1个研究[7]指出尽管两组间比较没有统计学差异，但运动后相比运动前，患者胰岛素抵抗明显改善。

3讨论

3.1纳入研究的方法学质量NAFLD抗阻运动文献分析显示，3个研究(75%)采用了随机分组的方法，但均未报告具体随机方法和流程，只有1个研究(25%)报道了分配方案隐藏的方法；4个研究采用了测量者盲法；2个研究(50%)报道了完整的数据结果；均未发现选择性报道。所有纳入研究的基线均具有可比性。

3.2NAFLD抗阻运动的处方综合文献评价，抗阻运动的形式多为全身大肌肉群的运动，如背部、大腿和上臂肌肉，干预时间至少8周，强度一般为中等强度，频率最多每周3次，每次运动时间不超过60 min。总体运动依从性较好，但应加强观察患者健康状态，防止发生不良反应，运动应循序渐进，逐步调整运动量。

3.3抗阻运动对NAFLD干预效果的评价NAFLD的发生与胰岛素抵抗和脂质代谢异常有关。虽然在本系统评价中，纳入研究对血脂代谢的影响不明显，但2009年一篇针对正常人群血脂变化的Meta分析却指出，抗阻运动可以有效减少总胆固醇和低密度脂蛋白的含量[13]。本系统评价发现抗阻运动可以改善胰岛素抵抗。高胰岛素血症上调了肝脏固醇调节元件结合蛋白SREBP-1c的表达[14]，增加肝脏脂质的合成，导致胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗抑制了细胞对葡萄糖的摄取利用，促进了胰岛素的分泌，造成恶性循环。抗阻运动增加肌纤维的数量，从而增加葡萄糖转运蛋白4(GLU4)的合成和表达[15]，促进葡萄糖转运蛋白的转位，改善血糖水平和胰岛素对血糖负荷的反应，提高胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，减少肝脏脂肪合成。也有研究认为，抗阻运动可以通过增加肌肉量和静息代谢率减少脂肪质量，减少脂肪分解，血浆游离脂肪酸含量减少，胰岛素信号传递阻碍程度变小，从而提高胰岛素敏感性[16]。本研究结果显示，抗阻运动可以减少脂肪含量，增加肌肉量，表明抗阻运动能够调整脂肪和肌肉的比例。老年人随着年龄的增加，身体脂肪含量增多，肌肉量和肌力也随之下降。相关Meta分析指出，力量训练可以增强肌力，预防老年人跌倒[17]。抗阻运动对心肺功能要求较低，所以对老年NAFLD患者来说，若没有明显的运动禁忌证，是值得推荐的运动方式。

3.4本研究的局限性受纳入研究数量和质量限制，存在不同程度偏倚的可能性，部分测量指标结果报告不充分，使论证强度受到影响；所有的资料均为已发表的研究，缺乏灰色文献，可能存在文献选择性偏倚。本系统评价纳入文献虽均为NAFLD，但目前临床对单纯脂肪肝和脂肪性肝炎的区分仍无较好方法，可能会存在临床异质性；文献之间干预措施的内容、次数、强度、持续时间等也存在差异；结局指标繁多且评估方法不统一，如肝脏脂肪含量的测量方法存在差异。本文结论尚需开展更多大样本、高质量的RCT加以验证。

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Systematic review on effect of resistance exercise for non-alcoholic fatty liver disease patients

Kong Weimin1, Yang Shengnan1, Zhu Yuanyuan1, Zhou Huanhuan1, Lou Qingqing2

1.Nursing School of Nanjing Traditional Chinese Medical University, Nanjing Jiangsu 210023, China; 2.Chinese Traditional and Western Medicine Hospital Affiliated to Nanjing Traditional Chinese Medical University, Nanjing Jiangsu 210046, China

Abstract:ObjectiveTo take systematic review on intervention effect of resistance exercise for non-alcoholic fatty liver disease patients. MethodSearch related research of resistance exercise for non-alcoholic fatty liver disease patients in Cochrane, Pubmed, Embase, EBSCO, CBMdisc, CNKI and Wanfang Database from beginning of these databases to Apr. 2015 by computer, including randomized controlled trials or analogous randomized controlled trials. 2 researchers assess the literature quality and extract information. Result3 randomized controlled trials and 1 analogous randomized controlled trial are included and 135 patients are studied. Quality assessment result shows that the general quality of 4 trials is low. This systematic review can't take Meta analysis because two randomized controlled trials lack information after intervention and one is not randomized controlled trial, which is replaced by descriptive analysis. Assessment result shows that resistance exercise can reduce body mass and adipose amount but increase muscle content for patients. It can also relieve insulin resistance and liver steatosis. ConclusionResistance exercise can be a complement form of aerobic exercise and is helpful for treatment of non-alcoholic fatty liver disease patients.

Key words:non-alcoholic fatty liver; resistance exercise; systematic review

中图分类号：R473.57

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2016)03-0209-05

收稿日期：2015-10-15

作者简介：孔维敏(1989-)，男，本科，硕士在读，学生.

“江苏省六大人才高峰”基金资助项目，编号：2014-WSN-025

江苏省中医药局科技项目，编号：LZ11059