炎症性肠病患者药物依从性影响因素的研究进展



炎症性肠病患者药物依从性影响因素的研究进展

徐伟英，叶志弘，曹勤利

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州310016)

关键词：炎症性肠病； 药物依从性；影响因素；研究进展

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.03.010

炎症性肠病(inflammatory bowel diseases,IBD)包括克罗恩病(Crohn's disease,CD)和溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC),是发生在胃肠道的慢性炎症性疾病，患者多反复经受腹泻、腹痛、便血等症状困扰，或饮食受限，或多次手术经历，病程长，易复发，需要长期的药物治疗和医疗随访[1]。药物治疗旨在快速、有效地缓解症状，缩短疾病过程和提高生活质量。药物依从性是指患者按医生规定进行服药治疗、与医嘱一致的合作行为。研究[2]表明，药物依从性差会导致用药的升级(包括用药剂量增加、需要使用激素、免疫抑制剂和生物制剂等)、需要住院或手术治疗。因此，坚持长期药物治疗对IBD患者是非常必要的，也是成功控制疾病和预防住院和再入院的一个主要因素[3]。国外对IBD患者药物依从性的研究较多，国内由于患者数不多，研究相对较少。现将IBD患者药物依从性影响因素的研究现状综述如下。

1IBD患者药物依从性现状

IBD作为一种肠道慢性炎症性疾病需长期药物治疗。治疗IBD的药物很多，有5-氨基水杨酸类制剂(5-ASA)、糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂。为了防止疾病的加重和复发，坚持使用这些药物是必不可少的。然而，有研究[4]报道IBD患者口服药物治疗不依从率可高达40%～72%。Bermejo等[5]研究显示，40%～69% IBD患者存在不同程度的不遵医嘱行为。Horne等[6]研究发现，在1 871例IBD患者中，49%患者存在有意不依从，28%存在无意不依从。Ediger等[7]研究显示，IBD由于病程长，易反复，药物治疗时间较长，经济较困难的患者在疾病稍有好转时即停止药物治疗。

2IBD药物依从性评价工具

2.1直接测量法主要通过检测药物及其代谢产物的浓度来了解药物摄入情况，如：硫唑嘌呤血药浓度的检测。

2.2间接测量法

2.2.1药物依从性问卷(Medicine Adherence Report Scales,MARS)该问卷有4个问题，即“你是否有忘记服药的经历”“你是否有时不注意服药”“当你自觉症状改善时，是否曾自行停药”“当你服药自觉症状更坏时，是否曾自行停药”，问卷的答案设置为“是”或“否”，对应0和1分，得分越高提示依从性越好。

2.2.2Morisky药物依从量表(The Morisky Medication Adherence Scale-8,MMAS-8)MMAS-8原用于评估高血压患者的药物依从性，Trindade等[8]将其修改后使得这个量表还可以用于IBD患者，内容见表1，得分<6分，6～7分，8分定为依从性差、一般、好3个等级。这是最近唯一经过验证的IBD量表。

表1　MMAS-8量表

2.2.3药物持有率(The Medication Possession Ratid,MPR)[9]MPR是应用最广泛的一种评估依从性的工具，且被公认是一种有效的、与临床检测的依从性(比如血药浓度、药物作用等)相关性好的方法。MPR=预期的处方期限/两张处方之间的间隔。当MPR>80%时认为依从性好，否则认为依从性差。

3IBD患者药物依从性的影响因素

3.1患者因素

3.1.1年龄研究表明[2]，年轻人药物依从性比年长的人差，这与其他一些慢性疾病，如糖尿病[10]等研究结果相一致。文献报道[11]依从性差对较年轻的IBD患者是一个突出的问题，尤其是那些从儿童医院转到成人医院接受治疗的患者[12]。由于学习、工作、外出等原因，年轻的患者更频繁地更换医生，导致他们缺乏一个固定的医生，进而引起依从性差。另外年轻的IBD患者缺乏疾病相关知识，对自身疾病缺乏关注，这些因素造成了年轻患者相对较差的依从性。

3.1.2疾病知识缺乏目前国内IBD发病率仍相对较低，患者文化水平低，医护人员对IBD疾病的认识不足，患者健康教育系统不成熟，这些因素导致患者疾病知识缺乏，尤其是对症状缓解后需要长期治疗的认识不足，这严重导致了患者的依从性差。此外，Horne等[6]发现,对药物副作用的担忧会影响到患者的用药。

3.1.3药物信念患者对药物长期治疗的信念是影响依从性的重要因素。“部分依从性差”常是无意的，这些患者往往有服药意愿，但由于种种原因而被中止，如忘记了、钱不够等。而“完全依从性差”则是有意的，其总是根据自己的意愿停止用药。研究[6]指出,对药物治疗必要性的信念和对药物副作用的担忧都被证明影响IBD药物依从性。

3.1.4心理因素Nahon等[13]的研究发现，在1 663例IBD患者中，分别有41%和11% IBD患者存在不同程度的焦虑和抑郁情况，而焦虑和抑郁都会降低患者的依从性。有研究[8]认为患者的依从性与抑郁评分成反相关，抑郁得分越高，依从性越差，但焦虑得分与之无关。

3.2病情因素一般患有严重急性疾病的患者依从性普遍较高，而慢性疾病患者长期服药的依从性较低，特别是在初始治疗6个月后服药依从性会明显降低。Kane[14]发现，患者的用药依从性与疾病严重程度呈正相关，疾病较重患者用药依从性明显高于病情较轻的患者，这可能与病情较重的患者症状更明显，对治疗及病情更加关注有关；病程较短患者依从性低于病程较长患者，可能与病程较短患者对疾病的知识了解较少，对治疗缺乏正确的认知有关。

3.3治疗因素

3.3.1治疗方案用药方案会影响患者的依从性。IBD主要的药物治疗包括：5-ASA用于轻中度IBD的一线维持治疗，激素用于中重度的活动性疾病，强有力的免疫抑制剂和生物制剂通常用于治疗传统药物治疗无效的难治性疾病[15]。患者依从性的好坏很大程度上取决于疾病的药物治疗方案和治疗效果。在IBD患者中，对5-ASA的依从性差是一个公认而普遍存在的问题[14]。Khan等[16]发现，对持续使用5-ASA依从性差的患者明显比依从性好的患者复发风险更高。另一项研究[17]则显示，IBD在使用激素时依从性往往较好，这与激素使用时间较短，效果立竿见影相关。

3.3.2药物因素研究发现[14,18]，药物种类越多、每天服药次数越多、疗程越长，患者依从性越差。研究[15]表明,3次/d、2次/d和1次/d这3种给药方案中，1次/d的依从性最高，2次/d次之，3次/d的依从性最差。1次/d的给药方案改善了患者的依从性，进而增加了治疗效果。

3.3.3药物毒副作用Horne等[6]指出，药物不良反应是患者坚持服药的重要障碍。Loftus[19]发现，74%患者视药物不良反应少作为选择治疗方案的重要前提，Ediger等[7]研究报道13%患者存在担心药物不良反应而停药或减量现象。5-ASA或免疫抑制剂，作为长期维持治疗，不良反应较大，IBD患者往往担心药物的不良反应或过度用药而影响其药物依从性。

3.3.4患者参与治疗方案制定最新的IBD诊疗指南中明确提到必须鼓励患者积极参与治疗决定。患者参与讨论与决策治疗方案，使他们更好的了解疾病和治疗的理由，可以帮助患者进行疾病的自我管理，提高对治疗方案的依从性，进而优化患者的生活能力，并与慢性疾病共存。

3.4社会经济因素

3.4.1医疗费用对于IBD患者而言，医疗费用是其关注重点,治疗和控制IBD需要高昂的医疗费用，对患者造成相当大的经济负担。较差的用药依从性会导致更高的复发比例和并发症风险，而这会产生更大的卫生保健资源成本,特别是需要住院治疗时[20]。患者药物依从性差，疾病控制不佳，又提高了患者门诊、住院的医疗费用，形成恶性循环。反之，较高的依从性，使患者的医疗成本较低，就诊次数减少。

3.4.2社会支持系统有效的社会支持系统帮助患者获得疾病知识、增强治疗信心，对患者按医嘱服药有督促作用。研究[21]表明，家长在药物使用中的监督程度与患儿的依从性十分相关。

3.5卫生系统因素

3.5.1卫生服务能力国内卫生保健机构对IBD患者疾病管理的知识教育和技能培训存在不同的认识差异，其中缺乏经过专业培训的医务人员是患者服药依从性较低的原因之一[22]。

3.5.2医药政策根据ACORN数据库关于英国人口普查的数据证实，依从性差与生活在经济贫困区相关[12]。在英国，硫唑嘌呤片的维持治疗是得到国家资助的，对于那些领取福利金的或无力支付医药费的患者，硫唑嘌呤片免征医药费。而在美国，注射用英夫利西单抗药物使用是进入国家医保体系的。然而，由于我国的国情、医保中心的限制，硫唑嘌呤片和注射用英夫利西单抗价格昂贵、需要自费购药，这间接导致了部分经济困难的患者药物依从性差。

3.5.3IBD医疗团队文献[23]报道炎症性肠病综合护理单元(inflammatory bowel disease comprehensive care units，ICCUs)能够对IBD患者不仅提供高质量的护理，而且还提供多学科管理和连续的护理。最小的IBD团队应该包括IBD护士、消化科医生、放射科医生、普外科医生、内镜医生和造口专家各1名。ICCUs不仅为门诊和住院患者提供连续的护理，关注疾病并发症和药物不良事件的发生，而且为患者提供丰富的疾病自我管理的知识，提高了患者的自主性和药物依从性。

3.5.4临床护理专家护理专家的角色可以改善疾病管理、依从性和患者满意度。临床护理专家通过简单的措施,改善依从性,从而增加治疗效果。对治疗安全性的担忧和患者的信念已经被认为是依从性差的影响因素[24]。国内外多项研究均指出实施IBD疾病教育，是提高其药物依从性的有效方式[25]。张楚君等[26]研究发现，通过专职护士实施健康教育可以提高患者对疾病的认知程度，消除其对治疗的误区，提高依从性。在英国有专门的IBD诊所和IBD护士，研究[27]表明有IBD专科门诊的医院是IBD管理的最佳模型，这会使得IBD患者的依从性更好。IBD护士负责解释治疗的目的和建议、患者的出院随访，及时发现药物副作用，进而促进依从性。IBD护士和患者的密切关系促进了决策过程，帮助患者选择最合适、副作用最少的治疗方案。研究指出，长期的IBD护士角色的发展，其在解决和帮助患者依从性是至关重要[18]。Jasti等[28]研究也明确指出积极的出院随访是决定依从性的有效途径。

4结语

近年来，国内外对IBD的研究进展迅速，而其药物依从性也已成为研究热点。由于国内对IBD疾病认识较晚，缺乏相关方面研究，今后在临床工作中开展国内药物依从性现状及干预措施等研究，最终实现更科学的IBD疾病管理和更好的药物疗效。

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中图分类号：R473.57

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2016)03-0232-04

通信作者：叶志弘，浙江大学医学院附属邵逸夫医院

收稿日期：2015-10-14

作者简介：徐伟英(1979-)，女，硕士，主管护师.

浙江省教育厅科学研究基金项目，编号：Y201432714

浙江大学医学院附属邵逸夫医院护理科研基金项目，编号：201304HL