闭合复位经皮螺钉内固定治疗距骨颈骨折的临床效果观察

朱增强

闭合复位经皮螺钉内固定治疗距骨颈骨折的临床效果观察

朱增强

目的 观察闭合复位经皮螺钉内固定法治疗距骨颈骨折的临床效果。方法 回顾性分析34例距骨颈骨折患者的临床资料，均采用闭合复位经皮螺钉内固定。术后定期随访并复查X线。记录踝关节功能评分、疗效及术后并发症。结果 术后8～12个月骨愈合，愈合良好30例，骨延迟愈合4例，末次随访均愈合良好。踝关节功能评分72～95分，90分以上12例，80～90分18例，72～80分4例。临床效果满意26例，一般8例，无不满意患者。2例Ⅱ型患者出现距骨部分缺血坏死，2例Ⅱ型患者发生创伤性关节炎。结论 闭合复位经皮螺钉内固定治疗距骨颈骨折可作为HawkinsI、Ⅱ型骨折首选，HawkinsⅢ型的手术选择之一。

距骨颈骨折；闭合复位；踝与后足功能评分；螺钉；内固定术

距骨是下肢与足之间重要力学衔接结构，距骨骨折临床上并不多见。大多数情况下，踝关节被锁定，在背伸暴力下发生骨折，距骨颈上、外、下面均有滋养孔，故距骨颈骨折占距骨骨折的50%～80%[1]。因距骨没有独立的血管供应[2]，距骨颈骨折会破坏距骨的正常血供，如不及时处理，可发生距骨缺血性坏死。距骨骨折常选择开放性手术治疗，常见的手术入路包括前内侧入路、前外侧入路及二者联合。固定材料包括克氏钉、空心螺钉及微型钢板。本研究采用空心螺钉自后外侧行距骨颈骨折固定术，旨在降低手术创伤、简化手术操作、提高术后疗效、降低术后并发症，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月～2015年2月黑龙江省大庆市红岗区人民医院收治的34例距骨颈骨折患者为研究对象，其中，男21例，女13例，年龄21～56岁，平均年龄（36.4±8.4）岁，Hawkins分型：I型10例，Ⅱ型21例，Ⅲ型3例。均为闭合性骨折。受伤原因：坠落伤16例，车祸撞伤13例，重物砸伤3例，挤压伤2例。受伤至手术时间2～48h，其中6h内手术25例。行急诊手术27例，择期手术7例。

1.2 手术方法 采用腰硬联合麻醉或连续硬膜外麻醉，麻醉满意后，患者先取侧卧位，患肢在上，膝关节屈曲位，术者两手分别握住前足和足跟部，牵拉足跟部使踝关节达最大背屈，继续缓慢牵拉使跖屈踝关节达最大屈曲，听到“卡塔”声停止牵拉，将手放开后畸形消失则表示复位成功。距骨体向踝关节腔复位（反复屈、伸踝关节），足跟部向距下关节复位（反复足内、外翻活动）。完成上述操作后，常规消毒铺巾。

手法复位不成功者，可采用辅助以外固定支撑松弛关节。做法是将2枚3mm的斯氏针分别打入胫骨远端和跟骨，以外固定架将胫跟间隙撑开，C型臂X线下复位骨折断端、距骨体与踝关节、距骨体与距下关节。

复位成功后再次用C型臂X线确定距骨与周围骨、关节关系。满意后，于肢体后外侧跟腱与腓骨肌腱之间做一切口，长约1cm。先钝性分离后外侧切口，寻找距骨后外侧突，C型臂X线透视下在此处打入2.0mm导针1枚，方向为由后向前，垂直于骨折线。于紧贴跟腱内侧处做一切口，长约1cm，分离跟腱前方脂肪，寻找距骨后内侧突，C型臂X线透视下在此处打入

2.0 mm导针1枚，方向为由后向前，垂直于骨折线，并与第1枚针平行。X线下确认导针方向和位置满意，后顺2枚导针方向分别拧入4.0mm的空心螺钉。将导针拔除，缝合伤口，无菌敷料包扎。术后关节面注射透明质酸，术后可配合理疗。X线复查发现骨折开始愈合后逐步负重行走和功能锻炼。

1.3 观察指标 踝关节功能评估采用踝与后足功能评分系统（美国足与踝关节外科协会制定）。并发症包括感染、神经血管损伤、距骨体缺血坏死、内固定移位、关节脱位、创伤性关节炎。

1.4 疗效评价标准 （1）满意：骨折断端吻合良好，骨折线消失，踝关节功能正常，行走无疼痛。（2）一般：骨折断端吻合良好，踝关节活动受限，但可适应一般负重劳动，行走有轻微疼痛，可耐受。（3）不满意：骨折对位不良，骨不愈合或缺血性坏死，关节脱位，踝关节活动障碍，行走疼痛明显，不能耐受。

2 结果

34例患者均顺利完成手术，手术时间30～96min，平均（53.4±11.8）min，出血量均不超过50mL。I型10例手法复位成功；Ⅱ型患者中6例经手法复位成功，Ⅱ型15例手法复位失败；Ⅲ型3例均手法复位失败。手法复位失败者辅助以外固定支撑后复位成功。术后8～12个月骨愈合，愈合良好30例，骨延迟愈合4例，末次随访均愈合良好。踝关节功能评分72～95分，90分以上12例（35.29%），80～90分18例（52.95%），72～80分4例（11.76%）。临床效果满意26例（76.47%），一般8例（23.53%），无不满意患者。2例Ⅱ型患者出现距骨部分缺血坏死，可能与手术时间选择有关（受伤至手术时间分别为10h和13h），但骨面未塌陷，未进行特殊处理，末次随访患者行走有轻微疼痛感，临床效果一般。1例Ⅱ型和1例Ⅲ型患者发生创伤性关节炎，至末次随访未发现明显不适症状。

3 讨论

HawkinsI型骨折断端无移位，且不伴其他关节脱位，临床上常选择保守治疗或石膏固定，但仍有距骨坏死案例。有学者认为反复撬拨复位处理破坏了关节血运，不利于骨折恢复[3]。此外，本研究认为保守治疗并不能保证骨折断端的稳定，断端活动不仅不利于骨愈合，更进一步破坏了滋养孔入口的血管。闭合复位经皮螺钉内固定骨折断端，避免了断端活动，从而保证了距骨愈合和血供，更有利于患者早期功能锻炼[4]。本研究中螺钉性质为非可吸收性，操作为非加压固定。这一方面避免了可吸收螺钉拧断的弊端[5]，也避免加压导致距骨长度所得，影响踝-后足的对线[6]。HawkinsⅡ型骨折传统治疗为切开复位，创伤性较大，手术易造成神经血管损伤，术后易感染等，螺钉内固定在保证骨折断端稳定下避免上述缺点。本研究中HawkinsI型12例、Ⅱ型采用闭合复位经皮螺钉内固定法治疗效果良好，满意度高，与唐俊峰[1]、刘绍江[7]等报道相似。

HawkinsⅢ型及Ⅳ型骨折损伤较为严重，临床以切开复位治疗为主，本研究中HawkinsⅢ型3例，综合评估后行螺钉内固定术，结果为1例Ⅲ型患者发生创伤性关节炎，至末次随访未发现明显不适症状，提示距骨颈骨折复位无论是闭合性或者开放性，复位良好后也可采取该手术方式[8]。

本研究中的手术方案为先麻醉后手法复位，降低肌肉张力更方便操作。手法复位失败后再利用外固定牵拉，34例患者术后X线距骨长轴与第1跖骨平行，踝关节、距下关节、胫骨远端关节面与距骨均吻合，术后随访无不满意案例，提示闭合复位经皮螺钉内固定治疗距骨颈骨折可作为HawkinsI、Ⅱ型骨折首选，HawkinsⅢ型的手术选择之一。

[1] 唐俊峰,尚希福,贺瑞,等.Herbrt钉内固定结合HoffmannⅡ外固定支架治疗距骨颈骨折的疗效观察[J].山东医药,2014,54(9):84-86.

[2] 郑智祥.HawkinsI、Ⅱ型距骨颈骨折行闭合复位内固定治疗分析[J].创伤外科杂志,2015,17(3):272.

[3] 鲍加春.闭合复位经皮螺钉固定治疗距骨颈骨折的效果[J].当代医学,2015,21(8):22-23.

[4] 王虎,宋涛,陈勋,等.闭合复位经皮螺钉固定治疗距骨颈骨折[J].中华骨科杂志,2013,33(11):1109-1114.

[5] 胡思明,刘学辉,李俊.闭合复位经皮螺钉固定治疗距骨颈骨折的效果观察[J].当代医学,2014,20(35):81-82.

[6] 张波,杨惠林,王根林,等.距骨骨折手术疗效的影响分析[J].实用医学杂志,2011,27(9):1602-1605.

[7] 刘绍江,尹立,钟凤林,等.闭合复位经皮空心钉内固定治疗距骨颈I、Ⅱ型骨折[J].西南军医,2014,16(4):403-404.

[8] 王志强,杨雷,张立岩.经皮后外侧螺钉内固定治疗距骨颈骨折21例疗效分析[J].医学研究杂志,2012,41(6):160-163.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.11.029

黑龙江 163511 黑龙江省大庆市红岗区人民医院（朱增强）