朱氏妇科治疗卵巢早衰验案举隅

董亚兰 董 莉



【医案医话】

朱氏妇科治疗卵巢早衰验案举隅

董亚兰 董 莉

朱氏妇科流派是近年来江浙一带杏林一大流派，也是海派妇科的重要流派之一。朱南孙教授为朱氏妇科第三代传人，96岁高龄仍工作在临床一线，大大发展了朱氏妇科。朱南孙教授擅长治疗月经病类、不孕症、盆腔炎等疾病，同时在治疗卵巢早衰方面也颇有心得。笔者有幸跟随朱南孙教授抄方，在此整理出2则卵巢早衰验案，以期与广大医学研究者们共同学习。

朱氏妇科；卵巢早衰；中医药疗法；医案

1 疾病概述

妇女卵巢的储备功能与卵巢内储存卵泡的数量和质量呈正相关，可以反应女性的生育能力。在某些情况下，年龄低于40岁的女性出现卵泡质量下降，FSH上升，雌激素水平下降，进一步生育功能受到影响，则称为卵巢储备功能下降(Diminished Ovarian Reserve，DOR)[1]。卵巢储备功能下降作为卵巢早衰的前驱表现，提前出现的DOR是病理性的的卵巢衰老过程，若未引起重视，失治误治使卵巢更加萎缩，则会进一步发展为卵巢早衰(Premature Ovarian Failure，POF)[2]。

临床上主要表现为月经迁延不至、闭经、不孕、性功能降低、甚至出现围绝经期综合征等一系列症状，除了以上这些明显的临床表现外，久而久之还会引起脂代谢紊乱，导致动脉硬化、冠心病、骨质疏松症等老年性并发症，严重影响广大妇女的生殖健康与生活质量[3]。流行病学研究表明，POF在发育正常女性中发病率为1%～3%，在原发性闭经患者中发病率为10%～28%，而在继发性闭经患者中发病率则高达4%～18%[2]。POF在40岁之前女性的发病率为1/100，30岁之前为1/1000，20岁之前为1/10000，但近年来随着环境和工作等各方面的影响，POF发病率呈逐年上升的趋势[4]。因此POF的研究和讨论成为妇科医学的一项热点项目。但有关卵巢早衰的发病原因和机制尚不明确，目前认为卵巢早衰发病一般与家族遗传因素、自身免疫因素、医源性因素、环境或感染因素、心理因素以及原始卵泡储备数量过少，卵巢闭锁或耗竭过快等有关[5]。

2 朱氏妇科

朱氏妇科流派是近年来江浙一带杏林一大流派，也是海派妇科的重要流派之一，由朱南山先生创于上世纪初，至今已历百年。朱氏妇科历经三代传承，名医众出纷纭，医术精湛，享誉海内外。朱氏妇科历经百年传承和发展，早已形成自己的学术思想，在治疗妇科不孕症、卵巢早衰、子宫肌瘤等疾病方面具有独特的经验。朱南孙教授为朱氏妇科第三代传人，临证行医七十余载，提出“审动静之偏向而使之复于平衡”是临床治疗之原则，临床诊疗时遵循“从、合、守、变”四法，同时朱南孙教授临诊主张衷中参西，追求创新，大大丰富和发展了朱氏妇科。朱师认为导致卵巢早衰的病因可从《金匮要略》中所提及的“因虚、积冷、结气”三方面解释。因虚而导致的经闭不行在临床上往往多见。“夫经水者，乃天一之真水，满则溢而虚则闭。”精血亏虚，则经血无以化生，导致血枯经闭。《傅青主女科》云：“经水出诸肾。”肾为先天之本，与经水的形成密切相关，肾虚则天癸衰少，地道不通，而进一步发展为血枯经闭。而脾为运化之源，脾失健运，则精微无以化生并输布濡养全身而至经水不行。外感寒湿之邪致寒凝胞宫，气血运行受阻，络道闭阻不通，冲任通行受阻，聚久而成瘀，最终导致胞脉闭阻不行，经水闭止。百病始生于气，妇人病因结气而起者多矣。血随气行，气机郁滞则血行受阻。肝主一身之气，肝失疏泄，则气机受阻，血随气滞而成瘀，瘀血闭阻胞脉而导致经闭不行。因此，朱师临证多从肾虚血瘀、气血虚弱、肝郁气滞三方面治疗卵巢早衰一病。

补肾活血方为朱南孙教授临床经验方。朱南孙教授认为肾虚血瘀为卵巢早衰发病的主要病机。卵巢早衰一病病本在肾，累及肝脾，其病位在冲任而变化在气血。该方中以熟地黄滋阴养血，巴戟天、淫羊藿温通下焦阳气，调畅气血，三者共为君药补肾益精，党参、丹参、当归、黄芪四药共为臣药取其气血双补之意，益气以活血；菟丝子、覆盆子为使，用于平补肝肾；紫河车取其益精填髓之功为佐。全方滋而不腻，补而不滞，气血并补，补气益肾兼行血，肾阴肾阳并补，散瘀血、理气血、调阴阳，使肾气盛、冲任通、天癸充，则肾虚血瘀之证自除，月事方以时而下。

3 验案举隅

3.1 验案1 沈某，女，33岁，2010年4月10日因月经稀发1年前来就诊。患者既往月经规则，MC：14，5/23，量中，无不适。生育史：0-0-2-0，人流2次(末次妊娠2003年8月)。2001年腹腔镜下子宫肌瘤剥离术史。近一年无明显诱因下出现月经量少伴稀发，2～4月一行，Lmp：2月13日，带下量少，自觉性欲淡漠，潮热盗汗时有。刻下：患者神疲乏力，易怒，纳可，便调，寐安。辅助检查：(2010年2月9日)性激素水平：FSH 56.71 mIU/ml，LH30.51mIU/ml，E228.66pg/ml，PRL 11.44 ng/ml，P0.42pg/ml，T 27.4pg/ml。四诊合参，证属阴血不足，肝气受阻，治拟益气养血，疏肝理气。处方：党参30 g，当归30 g，黄芪30 g，丹参30 g，生地黄、熟地黄各9 g，柴胡6 g，川楝子12 g，制香附12 g，枸杞子12 g，桑椹子12 g，菟丝子12 g，川牛膝15 g。12剂。

二诊：(2010年5月8日)经水至今未转，自测尿HCG(-)，无不适，但觉神疲乏力。属肝肾阴虚，冲任气滞，拟养肝益肾，通利冲任。处方：党参30 g，当归30 g，黄芪30 g，丹参30 g，生地黄、熟地黄各9 g，柴胡6 g，川楝子12 g，制香附12 g，枸杞子12 g，桑椹子12 g，菟丝子 12 g，川牛膝15 g，泽兰12 g，益母草20 g，马鞭草15 g。12剂。

三诊：(2010年5月22日)Lmp:5月17日，至今未净，量中伴有经行腹痛。证属瘀阻冲任，治拟活血化瘀，通利冲任。处方：当归30 g，丹参30 g，赤芍15 g，生蒲黄15 g，柴胡6 g，延胡索6 g，川楝子12 g，制香附12 g，王不留行子15 g，川牛膝12 g，川续断12 g，牡丹皮15 g。12剂。

四诊：(2010年6月12日)Lmp：5月17日，自觉小腹胀痛隐隐，无其他不适，治宗原法。处方：党参30 g，当归30 g，黄芪30 g，丹参30 g，生地黄、熟地黄各9 g，柴胡6 g，川楝子12 g，制香附12 g，枸杞子12 g，桑椹子12 g，菟丝子12 g，川牛膝15 g，泽兰12 g，益母草20 g，马鞭草15 g。12剂。

五诊：(2010年6月26日)Lmp：6月20日×5日，量中，经行腹痛较前次稍缓解，经后腹痛隐隐，伴有腰酸，神疲乏力，头痛。证属肝肾不足，冲任气滞，治拟养肝益肾，通利冲任。处方：当归30 g，熟地黄15 g，川芎6 g，赤芍15 g，党参20 g，丹参20 g，制香附12 g，川楝子12 g，王不留行子15 g，乌药9 g，延胡索6 g。12剂。

六诊：(2010年7月24日)Lmp：6月20日，经水过期未转，但有行经预兆，小腹胀痛，乳房作胀。治宗原法增进。处方：当归30 g，黄芪30 g，党参30 g，丹参30 g，赤芍15 g，熟地黄15 g，制香附12 g，川楝子12 g，川牛膝12 g，川续断12 g，泽兰12 g，益母草20 g。12剂。

七诊：(2010年9月2日)Lmp：8月1日×5日，量中，现周期将近，小腹作胀。属冲任不足，气血两虚，治拟益气养血活血，疏利冲任。处方：党参30 g，黄芪30 g，当归30 g，川芎6 g，制香附12 g，川楝子12 g，三棱15 g，莪术15 g，川牛膝12 g，小茴香6 g，红花12 g。12剂。

遵以上方法服药三月，月经尚能按时转复，约35日一行，经量较前增加，(12月22日)复查FSH 27.6 mIU/ml，LH 21.79 mIU/ml，E225.73pg/ml，PRL 11.19 ng/ml，P 0.26 pg/ml，T 49.1 pg/ml。

按：《万氏妇人科》有曰：“妇人女子，闭经不行，其候有三：乃脾胃损伤，饮食减少，气耗血枯而不行者，法当补其脾胃，养其血气，以待气充血生，经自行矣。……一则忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞，而经不行者，法当开郁气，行滞血而经自行……一则躯肢迫塞，痰涎壅滞，而经不行者，法当行气导痰，使经得行。”《陈素庵妇科补解·经水不通属七情郁结方论》亦云：“妇人……性多执拗，忧怒悲思，肺肝脾三经气血由此衰耗，惊恐伤胆及肾，亦或十之三四。肝脾主血，肺主气，肾主水，一有郁结，则诸经受伤，始起或先或后，或多或少，久则闭绝不行。” 患者烦躁易怒，此乃肝木失于滋养，阴虚而阳亢，肝火上炎而致，复因气机不能受阻，致使冲任失调，故治宜疏肝理气，养血活血，疏利冲任。故主方中以当归、丹参、党参益气养血，生地黄、熟地黄养阴益肾，柴胡、川楝子、制香附疏肝气，利冲任，枸杞子、桑椹子、菟丝子平补肝肾，川牛膝引药下行，使肝肾得滋，则经水来源有出，则月经适时来潮。其后治宗前法，随时随症加减变通，以养血活血，行气理冲为主，经七诊过后即有明显好转。盖卵巢早衰一病，其病程较长，兼有症情复杂之故，辨证既确则当坚守原则，“用药勿责近功”，缓缓图治，以静守待其功。

3.2 验案2 徐某，女，37岁，2014年5月28日因月经量少1年余前来就诊。患者既往月经规律，MC：14,3～5/30，近一年余无明显诱因下出现月经量少，仅为既往月经量1/2，至外院就诊诊断为“卵巢早衰”，经乌鸡白凤丸、四物合剂等中成药治疗后无明显好转，Lmp：5月7日，量少，2天即净。生育史：1-0-1-1(末次妊娠2007年人流)。刻下：时有腰酸耳鸣，偶有便秘，夜寐欠佳，胃纳尚可。辅助检查：(2014年5月)LH 30.34 mIU/ml，FSH 67 mIU/ml，E2<20 pg/ml。四诊合参，证属肝肾亏虚，冲任气滞，治拟补益肝肾，通利冲任。处方：党参20 g，丹参20 g，当归20 g，黄芪20 g，枸杞子12 g，菟丝子12 g，覆盆子12 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，川续断12 g，川牛膝12 g，黄精12 g，12剂。

二诊：(2014年7月16日)Lmp：6月29日，自诉上药服后仍感耳鸣腰酸神疲，带下清稀。治宗原法增进。处方：党参20 g，丹参20 g，当归20 g，黄芪20 g，枸杞子12 g，菟丝子12 g，覆盆子12 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，川续断12 g，桑寄生12 g，制黄精20 g。12剂。

三诊：(2014年7月30日)Lmp：7月23日，本次行经经量较前稍增，色仍暗，伴腰酸，神疲乏力，无明显小腹胀痛等不适，夜寐欠佳易醒。治宗原法。处方：党参20 g，丹参20 g，当归20 g，黄芪20 g，枸杞子12 g，菟丝子12 g，覆盆子12 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，川续断12 g，桑寄生12 g，女贞子12 g，墨旱莲12 g。12剂。

四诊：(2014年8月13日)Lmp：7月23日，近日自觉带下量多，伴乳房、小腹胀痛，时有盗汗，胃纳尚可，夜寐一般，二便尚调。证属肝肾亏虚，冲任失调。治拟滋肾养肝，调补冲任。处方：党参20 g，丹参20 g，当归20 g，黄芪20 g，枸杞子12 g，菟丝子12 g，覆盆子12 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，川续断12 g，桑寄生12 g，川楝子12 g，制香附12 g。12剂。

五诊：(2014年8月27日)Lmp：8月17日×4日，量仍偏少，较前次行经无明显改善，带下量少，自觉经行前后腰酸明显，胃纳佳，寐安，便调，舌脉详前，治宗原法增进。处方：党参20 g，丹参20 g，当归20 g，黄芪20 g，枸杞子12 g，菟丝子12 g，覆盆子12 g，川续断12 g，桑椹子12 g，桑寄生12 g，赤芍、白芍各15 g。12剂。

一年后患者复来我院门诊随访，自诉上药于外地医院抄方服用5月后月经量恢复如常，经行无不适，遂自行停药。2015年6月2日复查LH 2.46 mIU/ml，FSH 4.66 mIU/ml，E261 pg/ml，PRL 17.46ng/ml，T 0.24 pg/ml。

按：《景岳全书·妇人规》：“月经之本，所重在冲脉，所重在胃气，所重在心脾，生化之源耳。” 《女科经纶》引用虞天民之语：“月水全赖肾水施化”。今患者年未及七七已见经水早断之象，有经迟或经水闭止之虞。盖由肾亏血少经脉枯涩使然，肾藏精，精能生血，血又能养精，精血同源为女性的生殖生理提供物质基础，肾精充足则天癸化生有源，血海满盈故经水能以时下。女子以血为主，血旺则经调。故调经之要，贵在补脾肾以资血之源。养肾气以安血之主。朱师以党参、黄芪、当归、丹参、黄精益气养血涵养经源；川续断、桑寄生、淫羊藿、巴戟天以补肾填精，仅在经前适当加入活血通经之益母草、泽兰。四诊证见乳胀加入川楝子、香附疏利肝气之品。但经量尚未见明显增加。至五诊仍宗前法，如是调治五月后经量恢复如常。

[1] 陈静,阮祥燕. 卵巢早衰的研究进展[J]. 医学综述, 2010, 16(18): 2727-2729.

[2] 金晶,卢苏. 卵巢储备功能下降的中西医研究进展[J]. 江苏中医药, 2012, 44(2): 72-74.

[3] 徐美炎. “治未病”在卵巢早衰早期诊治与预防中的价值[J]. 现代中西医结合杂志, 2010, 19(26): 3365-3366.

[4] Beck-peccoz P,Persani L. Premature ovarian failure[J]. Orphanet journal of rare diseases, 2006, 1(1): 557-566.

[5] 金婧，阮祥燕. 卵巢早衰的病因研究进展[J]. 实用妇产科杂志, 2007, 23(3): 142-145.

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院妇科(上海 200437)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.24.053

1003-8914(2016)-24-3653-03

�绥琪

2016-05-29)