燮理阴阳—小柴胡汤的理论探讨与临床应用

2016-03-10罗长江崔应珉

光明中医 2016年24期

罗长江崔应珉

【经典温课】

燮理阴阳—小柴胡汤的理论探讨与临床应用

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小柴胡汤临床应用极其广泛，无论外感内伤，表里上下，气血虚实皆宜，具有运转枢机，宣通上焦，调和中焦，疏通下焦之功能。其基本病机为邪犯少阳，枢机不利。凡见往来寒热、口苦、胸脘痞塞、神情抑郁、喜呕、不欲饮食、脉弦等症，即可使用。现主要从和解表里、升清降浊、疏通气血、补虚泄实、平调寒热、调理水火等方面，全面阐述小柴胡汤的临床应用。

小柴胡汤;少阳病；燮理阴阳

小柴胡汤为《伤寒论》少阳病主方。本方由柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、甘草、大枣组成，具有燮理阴阳之功效。柯琴称其为“少阳枢机之剂，和解表里之总方”[1]。尤怡云：“小柴胡一方和解表里，为少阳正治之法”[2]。本文将从六大方面阐述其理论及应用。

1 和解表里

伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之[3]。表为阳，里为阴。《素问·阴阳离合论》云：“是故三阳离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢，不得相失”[4]。太阳主表，使人体阳气输布于体表，防御外邪故为开；阳明主里，使阳气内藏，温煦脏腑故为阖；少阳居于太阳、阳明之间，主持阳气的外出内入故为枢。三者密切配合，共同维持人体阳气的出入平衡。如果邪气入侵半表半里之少阳，邪正相争，正胜邪则出于表，正气不敌，则邪入于里。身热、恶风，颈项强，为邪郁于表，阳气不伸；胁下满，少阳经气不畅；手足温而渴，为里有郁热。邪气犯人，表里同病，法当和解表里，疏通内外，故予小柴胡汤。

医案：感冒。李某，男，25岁。感冒1天。发热38,4℃，无汗，不恶寒，口苦，口渴不欲饮水，咽痛，纳差，大便调，舌质红，舌苔薄黄，脉弦数。予小柴胡汤加减：柴胡15 g，黄芩12 g，清半夏9 g，生姜3片，炙甘草6 g，金银花15 g，连翘12 g，薄荷(后下)12 g，桔梗9 g。服3剂，诸症痊愈。

按：本例患者发热，不恶寒，无汗。因其不恶寒，故邪不在太阳；口渴不欲饮水，故邪亦不在阳明；口苦，咽痛，舌质红，舌苔薄黄，脉弦数，为邪犯少阳，胆火内郁；纳差为胆气犯胃。邪在半表半里之间，故与小柴胡汤加减和解表里。因为患者正气不虚，故去甘补之药；同时加连翘、薄荷、金银花增强清热解毒之效；加桔梗以利咽止痛。

2 升清降浊

阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解[5]。清为阳，浊为阴。《素问·六微旨大论》云：“升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地。天气下降，气流于地，地气上升，气腾于天，故高下相召，升降相因，而变作矣”[4]。人体气机如天地之气一样：上下相互感召，升降互为因果。邪在少阳，阳春生发之气受阻，经气不畅则胁下硬满，上升之气郁阻，则下降之气亦停，故胃肠失于和降而呕吐、不大便，舌上白苔为胃肠浊气上蒸。予小柴胡汤则上焦之气宣通，清气得升，则下焦浊气亦降。

医案：便秘。李某，女，40岁。便秘1个月。大便3天1次，小便黄，心下痛，腹部无压痛，烦躁易怒，口苦口臭，纳可，胸满，舌质红，舌苔黄厚腻，脉数滑。与小柴胡汤合小陷胸汤加减：柴胡15 g，黄芩12 g，清半夏9 g，炙甘草6 g，栀子12 g，黄连9 g，全瓜蒌15 g。3剂。二诊，大便通畅，心下疼痛好转，继服3剂，诸症皆愈。

按：本例患者胸满，口苦，烦躁易怒为胆火内郁，气机不通；口臭，便秘为胃气不降；心下痛，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数为痰热内阻心下。故与小柴胡汤合小陷胸汤加减，升清降浊，清热化痰。

3 疏通气血

妇人中风，七、八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之[6]。气为阳，血为阴。朱丹溪云：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”[7]。肝胆五行属木，同司疏泄，主持女子月经来潮。邪犯少阳，则往来寒热，肝胆气滞，血行不畅，故经水适断。小柴胡汤条畅少阳气机，气行则血畅。

医案：经期外感。张某，女，35岁。月经第三天感冒，月经中断，往来寒热，热重寒轻，小腹疼痛，烦躁不安，舌质紫黯，舌苔薄黄，脉涩。予小柴胡汤加减：柴胡15 g，黄芩12 g，炙甘草6 g，生地黄12 g，赤芍15 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g，红花9 g。3剂。服上药后，月经复至，色黯，大量瘀血。予上方加减，继服3剂后痊愈。

按：本例患者月经期感受外邪，邪犯少阳，故往来寒热，热重寒轻，烦躁不安；邪热内陷，与血互结于血室，则月经停止，小腹疼痛，舌质紫黯，脉涩。故与小柴胡汤去温补之药，加凉血化瘀之品，疏通气血，诸症痊愈。

4 补虚泄实

血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之[8]。实为阳，虚为阴。《素问·血气形志》云“夫人之常数，太阳常多血少气，少阳常少血多气，阳明常多气多血”[9]。少阳阳气较弱，气血相对不足，抵抗邪气的力量不强。正邪斗争，则往来寒热，胆气犯胃则默默不欲饮食。与小柴胡汤补气血之虚，同时透达邪气外出。

医案：虚人外感。王某，男，16岁。素体虚弱，感冒7天，低热，37.6℃，体倦乏力，纳差，头痛，口苦，大、小便正常，舌质淡嫩，舌苔薄黄，脉弦数无力。小柴胡汤加减：柴胡12 g，黄芩6 g，清半夏9 g，生姜3片，大枣3枚，炙甘草6 g，党参9 g，桂枝10 g，生黄芪12 g。6剂。服药后诸症消失。

按：本例患者体倦乏力，纳差，舌质淡嫩，为气虚之征；发热，头痛，口苦，脉弦数无力，为邪犯少阳之象。故与小柴胡汤加黄芪以培补正气，加桂枝以祛邪解表。

5 平调寒热

伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之[3]。热为阳，寒为阴。《素问·五运行大论》云：“气有余，则制己所胜，而侮其所不胜”[4]。脾属土，肝胆属木，土虚则木乘之，治宜泄肝实脾，故“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。四季脾王不受邪”[10]。邪犯少阳，肝胆火郁，兼有脾胃虚寒，肝木乘脾，故腹中急痛，脉象弦涩。与小柴胡汤，泄肝胆之郁火，补脾胃之虚寒。

医案：腹痛。赵某，男，30岁。腹部疼痛1月，时轻时重，喜按，情志抑郁，心烦急躁，大便稀溏，舌质淡嫩，舌苔白腻，脉弦。小柴胡汤加减：柴胡12 g，白芍12 g，姜半夏9 g，生姜60 g，党参9 g，炙甘草6 g，大枣3枚，白术12 g，茯苓30 g，砂仁(后下)12 g。6剂。服上药后腹痛好转，原方继服6剂，诸症痊愈。

按：本例患者情志抑郁，心烦急躁，脉弦，为肝胆气郁，郁久化火之象；腹部疼痛时轻时重，喜按，大便稀溏，舌质淡嫩，舌苔白腻为脾气虚寒。故与小柴胡汤去黄芩，加白芍以疏肝解郁；同时加茯苓、白术、砂仁增强温脾之作用。

6 调理水火

伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴，或身有微热，或咳者，小柴胡汤主之[3]。火为阳，水为阴。《素问·天元纪大论》云：“少阳之上，相火主之”[11]，故少阳主相火。《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉”[12]。三焦主疏通水道。三焦水液的运行，依赖少阳相火的蒸腾气化，水火互济，云行雨施才能周身安泰。邪犯少阳，则往来寒热，经气不利，则胸胁部满闷不适，少阳阳气内郁则神情默默，郁久化火则心烦，胆气犯胃则喜呕。水饮内停则心下悸，小便不利，或咳。与小柴胡汤则阳气得升，水道得畅。《医学衷中参西录》云：“总之，是少阳三焦膜中之水火郁而为病也，统以小柴胡汤散火降水主之”[13]。

医案：水肿。徐某，女，40岁。身体四肢水肿，时起时消3个月，眩晕，纳差，时有恶心呕吐，大便正常，小便不利，口苦，胁胀，舌体胖大，舌苔滑润，脉弦。与小柴胡汤合五苓散：柴胡12 g，黄芩9 g，姜半夏12 g，生姜3片，党参6 g，炙甘草6 g，大枣3枚，茯苓20 g，白术15 g，猪苓15 g，泽泻12 g，桂枝9 g。5剂。服上药后，小便通利，身体水肿消退，上方继服3剂，诸症痊愈。

按：本例患者眩晕，口苦，胁胀，脉弦为少阳相火内郁；身体水肿，小便不利，纳差呕恶，舌体胖大，舌苔滑润为三焦水道不畅，痰饮内停。故与小柴胡汤合五苓散调理水火。