浅谈《伤寒杂病论》对甲亢性肌病的诊疗意义

吴挺超 岳仁宋



浅谈《伤寒杂病论》对甲亢性肌病的诊疗意义

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甲状腺功能亢进症患者最明显的神经肌肉症状是震颤及肌无力，目前西医治疗手段主要是针对甲亢本身的治疗，部分患者在甲状腺功能恢复后甲亢肌病的症状仍未得到很好的控制。从《伤寒杂病论》中挖掘对甲亢肌病的诊治有临床指导意义的条文，归纳总结其相应治法，并在临床加以运用。总结了《伤寒杂病论》中与甲亢肌病患者神经肌肉症状最相贴近的条文，并根据其条文附方遣药，在临床中取得了良好的疗效。

颤证；甲亢性肌病；伤寒杂病论；真武汤

甲状腺功能亢进症患者可出现多种肌病，其最明显的神经肌肉症状是震颤与肌无力。目前西医治疗手段主要是针对甲亢本身的治疗，同时应用普萘洛尔等β受体阻滞剂，可在一定程度上减轻肌病症状，但仍有不少患者在甲状腺功能恢复后甲亢性肌病的症状仍未得到很好的控制。《伤寒杂病论》作为第一部融理法方药为一体的经典著作，书中分散地记载了与甲亢性肌病主要症状相关病证的辨治。笔者试从以下几个方面予以归纳总结，并在临床加以运用。

1 甲亢性肌病的一般证治

甲状腺功能亢进症最明显的神经肌肉症状是震颤及肌无力。震颤为快速、均一、低振幅，好发于手及手指，当双手平伸时尤为明显。舌、眼睑常有轻微而具节律性的震颤，也可累及四肢，做精细动作如握筷、写字等时常有困难，严重者可全身颤动。极少患者会出现舞蹈病样动作。腱反射亢进，跟腱反射松弛时间缩短，有时可出现关节痉挛[1]。符合中医学“颤证”的范畴；而肌无力症状常进展缓慢，并可见肌肉萎缩。全身肌肉皆无力，最易受累的是上、下肢近端肌肉，以肩部、骨盆带肌无力最为显著，患者举臂困难，坐在矮凳上时，需借助手的力量才能站起来。远端肌肉的肌力及耐力亦有所减退，表现为抓物困难。手部大、小鱼际肌萎缩明显。肌病也可侵及呼吸肌及口咽肌，引起吞咽困难及声音嘶哑[1]。与中医学“痿证”相似。

1.1 颤证 颤证是以头部或肢体摇动颤抖，不能自制为主要临床表现的一种病证[2]。其病位在筋脉，又涉及肝、脾、肾等脏。基本病机为肝风内动，筋脉失养，早在《素问·至真要大论》中已有记载：“诸风掉眩，皆属于肝。”临床多表现为本虚标实，虚实夹杂之候，本虚为气血阴阳亏虚，以阴津精血亏虚为主，标实的病理因素为风、火、痰、瘀，常相互转化，并可相兼为病。常从风阳内动、痰热风动、气血亏虚、髓海不足、阳气虚衰辨证。发病初期多以实证为主，以平肝熄风、清热化痰、舒筋止颤等法治疗，久病则为虚证或虚实夹杂，多以益气养血、滋阴温阳等法治疗。

1.2 痿证 痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证[2]。病位在筋脉肌肉，与肺、脾、肝、肾等脏密切相关。基本病机为脾肾亏虚，筋脉肌肉失养。临床以热证、虚证为多见，或虚实夹杂。热证多为温邪内侵所致的肺热津伤，虚证可见肺胃津伤、脾肾亏虚、肝肾不足之候，并可兼夹湿热、痰瘀。常从肺热津伤、湿热浸淫、脾胃虚弱、肝肾亏损、脉络瘀阻辨证。治疗原则以扶正补虚为主，实证多予以清热利湿、通利经脉之法，虚证多予健脾益气，补益肝肾。

2 《伤寒杂病论》辨治甲亢性肌病

2.1 温阳健脾利水法 《伤寒论》原文第67条：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”此条文论述的是心脾阳虚，下焦水邪上逆的证治，水饮逆于心下，阻碍气机，患者胃脘部胀满不适，自觉有气从心下上冲心胸，水邪内盛，中焦阳气受阻，清阳不升，头目失养，故当患者从坐位改为直立位时可能就会有头晕目眩之感。脉沉紧，符合病位在里，主水饮。值得一提的是本条所述的“身为振振摇”并不是苓桂术甘汤适应证的本证，而是苓桂术甘汤证误用汗法后的变证。中医学认为主持人体准确有力的、灵活的运动依靠经络气机的畅达，辛温发汗易伤及经络中的阳气，再加上水邪浸渍经络，经络不能主持精准的运动功能，则出现肢体振颤，行走摇摆不稳的临床表现。方中桂枝温通阳气，平冲降逆，茯苓、白术相配健脾燥湿利水，加以炙甘草更显健脾益气之功，全方配伍达到温补心脾，化饮降逆的效用。

在临证过程中，对于以震颤为主要神经肌肉症状的甲亢患者，伴有食少腹胀、神疲乏力、少气懒言、面色少华等脾阳不足证候，胸闷心悸、头目眩晕、不欲饮等水饮停聚之症，舌质淡苔白滑，均可参照本条论治。在处方遣药时，需注意本方中白术用量为二两，与甘草同量， 是方中剂量最小之药物，义在佐制桂枝，防其走表发汗，以避免“动经”之弊[3]。

2.2 温肾化气行水法 《伤寒论》第82条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”本条讲述阳虚水泛的证治，太阳病发汗太过，伤及肾阳，肾阳虚不能制水化水，导致水邪内盛，水气凌心则心悸，水邪上冒清阳则出现头目眩晕。“瞤”本义为眼皮跳动，在此条中引申为肌肉的跳动，“身瞤动”即肢体肌肉的跳动，“振振欲擗地”就是走路颤动不稳，晃晃悠悠，好像要倒地的样子，此症乃肾阳虚弱，经络失去温养，加上水邪浸渍经络，使得经络不能很好地主持机体的运动。仲景以附子大辛大热之品温肾助阳，使水有所主，白术、茯苓相配健脾利湿，使水有所制，佐以生姜温散水湿，白芍敛阴和营舒筋以解肌肉瞤动，同时防姜附燥热伤阴，现代药理学研究也证实，白芍确有松弛肌肉和抗痉挛的作用，故重用白芍可改善患者的肢体震颤[4]。诸药合用，共奏温肾化气行水之效。

甲亢性肌病在虚证阶段，其心动过速与甲状腺激素引起交感神经兴奋有关，与条文中“心下悸”不谋而合，过多的甲状腺激素还促进基础代谢加速而产热，类似原文“仍发热”，部分患者由于代谢率的增加，氧的消耗和二氧化碳的产生也随之增加，当超过机体代偿时，即可能出现“头眩”。其肢体振颤的症状、病机均与苓桂术甘汤证相似。在临床处方用药时，甲亢性肌病患者，四肢不自主震颤严重影响日常活动，当结合患者其它伴随症状及舌脉进行选方遣药，对于病变偏于中上焦，病势较轻者，宜选用苓桂术甘汤；对于伴有腰膝酸冷，性欲减退，男子阳痿早泄，女子宫寒不孕，小便频数清长，尺脉无力等肾阳虚表现，病情较重，病位倾向于下焦者，宜用真武汤。苓桂术甘汤证若阳气进一步损伤，可能发展为真武汤证。

2.3 祛风益气养血法 《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》中有载：“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄。咸则伤骨，骨伤则痿……四属断绝，身体羸瘦，独足肿大……”，这些描述与伴有肌无力症状甚至肌肉萎缩的甲亢患者有共通之处。该篇所载《古今录验》续命汤：“治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧”，“痱”，废也，乃气血两虚兼风寒的中风偏枯证；“身体不能自收持”即肢软乏力，行动迟钝，可引申为现代医学的四肢肌力的下降，肌张力的减低。当甲亢侵及呼吸肌和口咽肌时，可导致吞咽困难和声音嘶哑，出现“口不能言”“冒昧不知痛处”即感觉的减退，“拘急不得转侧”可由肌张力增高所致。方中以麻黄汤祛风散寒，温经通脉，人参、干姜、甘草温中健脾，脾胃健运则气血生化有源，川芎、当归养血活血，通利血脉，配伍一味寒凉之石膏，质重以降胃气，则脾升胃降，胃能受纳，脾自消磨，精微化生后可上注于分肉之间[5]。

有人认为麻黄具有中枢兴奋、发汗的作用，可能引起心率增快，而甲亢患者本身就有心动过速，自汗多的问题，这似乎是矛盾的。实际上在临床使用麻黄时，即使是15～30 g的大剂量使用，只要选用炙麻黄，而且先煎并去沫的话，极少会出现因麻黄碱导致的心律失常的不良作用。而桂枝尚有平冲定悸之功，麻黄、桂枝合用可减麻黄致悸之弊，现代药理研究也证实,桂枝可使麻黄碱主要分布于体液,减少在体内的蓄积,两者具有减毒增效的配伍关系[6]。在临证时，平素体虚易感，伴有面色淡白少华，口唇、爪甲色淡，少气懒言，心悸头晕，舌淡脉细弱等气血不足症候的，以肌无力为主要神经肌肉表现的甲亢患者尤为适宜。

3 病案举例

蒋某某，男，46岁，2014年10月20日初诊。主诉：双上肢震颤1+年，四肢乏力10+月。病史：1+年前，患者无明显诱因出现双上肢震颤，伴头摇不定，活动后心慌气紧，于当地医院诊断为“甲状腺功能亢进症”，予“甲巯咪唑”治疗后症状缓解。10个月前，患者无明显诱因出现四肢乏力，行动受限，先后于多家医院予中西医结合治疗，症状未见好转。诊见：扶入病房，双上肢震颤，伴四肢乏力，傍晚及夜间尤甚，偶见活动后胸闷心慌，纳眠可，夜尿频，大便稀溏，约3次/天，舌淡嫩，苔少，脉弱。查体：四肢肌力4级，肌张力正常。辅助检查：TSH:0.095 uIU/ml、TRAb:149.69 IU/m、TPOAb：360.3 IU/m；电解质正常；自身免疫抗体谱(-)；肌电图：低频递减>15%，神经肌肉接头异常。中医诊断：颤证，辨证为阳气虚衰证。治法温肾助阳，温煦经脉，予真武汤合地黄饮子加减。处方：炒白术15 g，茯苓15 g，酒白芍15 g，炙附片20 g，熟地黄60 g，山萸肉15 g，麦冬15 g，五味子15 g，石菖蒲10 g，远志15 g，石斛15 g，肉苁蓉10 g，肉桂10 g，巴戟天15 g，生晒参10 g，干姜15 g。3剂，日1剂，水煎服。嘱继续服用甲巯咪唑10 mg qd。二诊:患者诉双上肢震颤幅度及持续时间明显减轻，四肢乏力好转，继予前方3剂。三诊：患者诉双上肢震颤及四肢乏力症状较入院时明显减轻，心慌次数减少，夜尿次数减少，大便成形，约1～2次/天，查体四肢肌力、肌张力正常，守前方，将附片减量为10 g。

按：患者病程日久，以双上肢震颤和四肢乏力为主要症状，傍晚及夜间呈加重趋势。盖傍晚以后天地阳气渐渐减退，人体本就虚弱的阳气得不到自然界阳气的支持，故病症可加重。肾阳不足，火不暖土，脾失健运，故见大便稀溏，脾虚化源不足不能充养肌肉则见乏力；下焦阳虚气化失职，肾气不固，可见夜尿频多，阳虚无以制水，水气凌心则心悸；阳虚经络得不到温养，发为震颤。处方以真武汤温肾化气，配合地黄饮子补肾填精。熟地黄、山萸肉、肉苁蓉、巴戟天补肾温阳；伍肉桂、附子补火壮阳；麦冬、石斛滋阴，以达“阴中求阳”之效；远志、石菖蒲、五味子安神定悸；人参、白术、茯苓、干姜合用温中健脾；酒白芍敛阴舒筋以解肢体震颤。服药后患者脾肾阳气得到充养，全身经脉得以温通，故取得满意疗效。

[1] 陈家伦.临床内分泌学[M].上海:上海科学技术出社,2011:345.

[2] 周仲瑛.中医内科学[M].2版.北京:中国中医药出版社,2012:436,481.

[3] 王金成,潘卫峰.《伤寒论》中茯苓桂枝甘草类方辨析[J].光明中医,2013,28(4):655-656.

[4] 玉井敏弘.试用汉方药治疗帕金森氏病[J].国外医学·中医中药分册,1992,14(6)：33.

[5] 张琦,赵天才.金匮要略[M].北京:中国医药科技出版社,2012:71.

[6] 何莉娜,黄仕沛.《古今录验》续命汤小议[J].河南中医,2010,30(5):443-444.

1.成都中医药大学临床医学院硕士研究生2015级(成都610000)；2.成都中医药大学附属医院内分泌科(成都610000)

△通讯作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.24.009

1003-8914(2016)-24-3556-03

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2016-06-15)