丁学屏论治糖尿病性脑血管病变的经验*

何大平 丁学屏



丁学屏论治糖尿病性脑血管病变的经验*

何大平1丁学屏2

丁学屏教授通过长期的临床实践和对历代论述的研究，认为糖尿病性脑血管病变很大一部分是由于大血管病变引起的，根据侵犯血管的不同，将其分别归于中医眩晕、中风范畴。眩晕病机以精血不足，肝阳上亢为主，兼以厥少气火有余，痰浊上逆，蒙蔽清窍，方选珍珠母丸、蒿芩清胆汤、羚羊钩藤汤、半夏白术天麻汤加减。中风病机归为肝风夹痰浊，乘窍窃络，辨证上应关注风、痰、火、瘀各有侧重，处方擅以虫蚁之品，搜风剔络，并结合镇肝熄风汤、涤痰汤、增损三甲散加减。治疗中辨病、辨证相结合，每每取效。

丁学屏教授；糖尿病；脑血管病变；眩晕；中风

糖尿病是一种全身性疾病，在其慢性病变过程中，血管病变是常见的糖尿病并发症之一， 是糖尿病患者致死致残的重要原因。在糖尿病性脑血管病变中，很大一部分是由于大血管病变引起的，出现这种情况的主要病因是糖尿病引发的脂质代谢紊乱，最终造成的大血管病变。丁学屏教授为全国名老中医，上海市名中医，中国中医药学会糖尿病专业委员会副主任委员，在糖尿病及其并发症的理论和治疗方面均有深刻的见解，丁老将糖尿病性脑血管病变归于中医眩晕、中风范畴。

1 眩晕

心脏主动脉弓分为三支，分别为头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉，其中锁骨下动脉第一段又发出为椎动脉、基底动脉环，该支出现病变，导致脑部血液循环障碍，血流阻力增加，脑组织灌注减少，最终影响脑的前庭功能，导致以眩晕为主要表现[1]。消渴病的基本病机为阳明燥热，正如喻嘉言所言：“病起于中焦，而及于上下”，向下引起肝肾不足，精血不足，无以制阳，肝阳上亢，发为眩晕，这与《黄帝内经》：“头痛癫疾，下虚上实”的论述相一致。方用珍珠母丸，该方出自宋·许叔微《普济本事方》，原名真珠丸，为柔肝潜阳法，主治肝经阴虚，内受风邪，卧则魂散不宁，状若惊悸。许氏此方，珍珠、龙齿镇摄浮阳治标；熟地黄、当归滋阴养血，毓养肝肾，为治本；酸枣仁、柏子仁、茯神甘酸柔润，养肝体以柔肝用，养心宁神；人参补中缓急；沉香降九天之气，沉以下纳；若以羚羊角易犀角，则凉肝熄风之力倍增，于病机更为熨帖。经所谓“诸风掉眩，皆属于肝”是矣。

厥少气火有余，用轻清少阳、平熄肝风法以治，方以《重订通俗伤寒论》之蒿芩清胆汤、羚角钩藤汤加减，清解厥少气火。方中取青蒿、黄芩、竹茹清泄少阳胆火，羚羊角、钩藤、桑叶、菊花熄风定眩，佐以川贝母、竹茹、半夏、陈皮、枳壳、茯神化痰通络、和胃安神，白芍、甘草、地黄酸甘化阴、滋血液以缓肝急，赤茯苓、碧玉散利小便、清湿热、引相火下泄。此为凉肝熄风，和解胆经，增液定眩之良方。

肝风上逆，痰浊随之上逆，蒙蔽清窍，发为眩晕，即所谓“无痰不作眩”也，方选半夏白术天麻汤。此方从二陈汤演绎而来，二陈汤燥湿化痰，加白术健脾化湿，以杜生痰之源，天麻、蔓荆子平肝熄风，于风痰上扰之眩晕，最为合辙。就临证所验，眩晕而外，尚有胸闷泛恶，口多清涎，舌苔白腻等象。痰浊较重，可加石菖蒲、广郁金、远志、天竺黄，并改半夏为竹沥半夏，以加强化痰之力。

典型病例：朱某，女，72岁。主诉：眩晕一周。患者糖尿病史10年，近查空腹血糖控制在12 mmol/L左右，不时眩晕，口干饮频，寤不安寐，夜尿频多，便解艰难。患者素秉风木之质，厥阴下水而上火，在卦属巽。女子少血而多气，经水产育，血海渐次空虚，血少贮蓄，水不涵木，厥阳化风掀扰，头时昏眩，下焦肝肾日损，心相火炽，寤难成寐，头时眩晕，舌尖红，阴虚火炎之征，右手弦劲博指，风阳翔动之兆。治拟轻清少阳，凉泄厥阴。处方：桑叶9 g，桑白皮30 g，粉牡丹皮6 g，夏枯草12 g，炒黄芩4.5 g，川黄连3 g，漏芦12 g，地骨皮30 g，玄参15 g，麦冬15 g，天花粉30 g，大生地黄12 g，桑寄生30 g，川牛膝9 g，怀牛膝9 g，川杜仲12 g，肉桂心1.2 g，北秫米(包煎)12 g，柏子仁12 g，炒酸枣仁12 g，远志6 g，丹参15 g，羚羊角粉(分吞)0.6 g，石决明(先煎)30 g，珍珠母(先煎)30 g，琥珀粉(分吞)2 g。二诊：药后症情改善，大便调畅，夜寐改善。舌尖红，苔薄，脉左手濡弱无力，右手弦紧搏指。前法奏效，治守原意。

按：病消十年，精血津液消亡，血不养肝，水不涵木，发为眩晕，而成下虚上实之势。方中羚羊粉、珍珠母以为主帅，凉肝熄风，镇摄浮阳；柏子仁、酸枣仁养血柔肝，宁心安神；地骨皮、玄参、麦冬、天花粉、生地黄滋阴清热，毓养肝肾；远志安神益智，祛痰开窍；桑叶清润肺燥，清肝明目，轻泄少阳胆火；桑白皮清肺泄火，肃降肺气。诸药合用，头目眩晕、神志不宁、入夜少寐等症可除。

2 中风

颈总动脉分为颈内动脉和颈外动脉，颈内动脉又可分为大脑前、中动脉，该支发生病变，主要表现为脑梗死，在中医学理论中属于“消渴厥”“偏枯”及“中风”等范畴[2]。合并糖尿病的脑梗死，颈动脉斑块多见于颈总动脉膨大处[3]，往往出现三偏综合征，治疗较锁骨下动脉系统困难。糖尿病患者容易发生缺血性脑血管病，尤以脑梗死最常见[4]，糖尿病患者脑梗死的发病率较非糖尿病患者高2～4倍[5]。由于糖尿病患者的高凝状态，不易出血，因此脑溢血的几率小于非糖尿病患者。中医将糖尿病性脑梗死的病机归为肝肾阴亏，肝风夹痰浊，乘窍窃络，辨证上应关注风、痰、火、瘀各有侧重，其中以内风夹痰，夹痰入络，风痰入络多见，治以熄风通络，涤痰开窍为主。

肝肾阴亏，风痰上扰者，用育阴潜阳法，方取《医学衷中参西录》镇肝熄风汤。《黄帝内经》谓“诸风掉眩，皆属于肝。”肝木失和，风自肝起，方中龙骨、牡蛎潜摄浮阳，龟甲、芍药涵育真阴，玄参、天冬清肺气，肺中清肃之气下行，自能镇制肝木，赭石降胃镇冲，牛膝引血下行，熟地黄、山萸肉补肾敛肾，滋养肝肾，以增强镇纳降逆作用，更藉茵陈、麦芽生发之气，川楝子辛散之味，调达肝木，诸药合用，成为镇肝熄风之剂。

熄风通络选用全蝎、僵蚕、蝉蜕，蝉蜕咸寒，入肺经而除风热；全蝎辛咸微温，熄风止痉；僵蚕咸辛，化痰止痉。以上三味取虫蚁飞走诸灵，搜剔经络之功，取搜风涤痰，熄风通络之用。

内风上逆，挟痰浊蒙蔽清窍，故熄风通络而外，必人参入涤痰开窍之剂，涤痰汤即其例也。此方出自明·王肯堂《证治准绳》，主治中风痰迷心窍，舌强不能言语。王氏此方，即温胆汤加入天南星、石菖蒲、人参者也。天南星味辛气温性燥，须以胆汁制之，减其燥烈，以助温胆汤清化痰热之力；石菖蒲芳香化浊，开心孔而通九窍；人参益气生津，匡邪扶正。如遇呛水，可加入薛生白所创之连苏饮，效果立显。

瘀阻脉络者，用化瘀通络法，方用《温热经纬》增损三甲散，此方从吴又可三甲散蜕化而来，增破血之功，强坚阴散结之能，俾络脉通，邪得解。燥伤精血，内风萌动者，用熄风和阳法，方取《伤寒论》黄连阿胶汤合《温病条辨》三甲复脉汤加减。

典型病例：浦某，男，62岁。主诉：右侧肢体活动不利3天。患者10年前无明显诱因下出现口干多饮症状，常规体检发现血糖升高，诊断为2型糖尿病。3天前患者无明显诱因下出现右侧肢体活动不利、口齿欠清，伴头晕、小便失禁一次，无头痛，无恶心呕吐，无意识障碍、吞咽困难等。头颅CT：左半卵圆区小斑片状低密度阴影。刻下：右侧肢体活动不利、口齿欠清，大便偏干，夜寐欠安。病消十二年，水愈乏，则火愈炽，水不涵木，风阳翔动，舒缩不匀，血压时高。初病在气在经，久病入血入络，内风夹痰浊，乘窍窃络，发为中风，口眼斜，言语蹇涩，右足步履沉重。舌暗红，苔薄黄腻，痰火瘀浊交互之征，脉弦濡，濡因血少，弦乃肝亢。证属燥伤精血，内风夹痰，乘窍窃络，脉络瘀阻。治以熄风通络，疏瘀涤痰。处方：全蝎4.5 g，僵蚕9 g，蝉蜕15 g，广地龙9 g，土蟞虫12 g，天麻6 g，钩藤12 g，三七粉(分吞)2 g，石菖蒲6 g，远志6 g，郁金9 g，怀牛膝9 g，川牛膝9 g，潼蒺藜9 g，白蒺藜9 g，桑寄生30 g，海桐皮12 g，桑叶9 g，桑白皮30 g，地骨皮30 g，川黄连3 g，天花粉30 g，知母9 g，凌霄花9 g，鬼箭羽30 g。以上方加减，共服20余剂，诸恙解除。

按：内风挟痰窃据络窍，发为中风。方以全蝎、僵蚕、蝉蜕、地龙、地蟞虫熄风通络；天麻、钩藤平肝潜阳；潼蒺藜补肾固精，养肝明目；白蒺藜平肝解郁，祛风明目；广郁金活血止痛，行气解郁，清心凉血；石菖蒲辛散温通，芳香开窍而化痰浊；远志安神益智，祛痰开窍；桑寄生，平补肝肾；怀牛膝引血下行；桑白皮、地骨皮、知母、天花粉清肺润燥；凌霄花凉血散血，活血通脉；鬼箭羽破血通经。诸药合用，虚实同治，标本兼顾，共奏全功。

[1] 梅寒风.中西医结合治疗2型糖尿病并椎-基底动脉供血不足性眩晕临床疗效观察[J].内蒙古中医药,2015,34(2):74-75.

[2] 于怀庆.糖尿病合并急性脑血管病的中医诊疗研究[J].光明中医,2015,30(8):1684-1686.

[3] 王银霞,赵世刚,张春雨,等.合并2型糖尿病的缺血性脑梗死复发危险因素研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2012,10(9):1064-1066.

[4] 任洁明.脑梗死合并2型糖尿病患者的病变特点和危险因素分析[J].中国实用神经疾病杂志,2015，18(6):36-37.

[5] 李清云.糖尿病并发脑梗死89例临床分析[J].山东医药,2009,49(9):98-99.

上海市中医药三年行动计划资助项目(No.ZY3-RCPY-1-1001、ZY3-RCPY-2-2093)

1.上海市长宁区新华街道社区卫生服务中心中医科(上海 200052)；2.上海中医药大学附属曙光医院内分泌科(上海 200021)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.24.012

1003-8914(2016)-24-3563-02

�雪岩

2016-06-24)