张锡纯运用石膏治疗热病经验浅析*

2016-03-10王昕欣崔俊波

光明中医 2016年24期

王昕欣崔俊波

张锡纯运用石膏治疗热病经验浅析*

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中西汇通学派创始人张锡纯先生临证善用石膏，他认为生石膏透表热，解实热，谓其为凉药中极纯良之品，并在其著作中将石膏解置于诸药解之首。现就张先生用石膏及白虎汤治疗外感实热、温热病、妇人产后发热、痢疾兼发热、疟疾及血证等的临床经验及其对相应舌脉、用药剂量、煎服法、禁忌症进行论述，试对先生运用石膏及白虎汤的临床经验加以探析。

张锡纯；石膏；白虎汤；白虎汤类方

《神农本草经》谓石膏气微寒，主中风寒热，治心下逆气惊喘，口干苦焦。《药性赋》谓其可解肌消烦渴。张先生谓[1]：石膏主含硫氧氢，可解肌透表，又能清阳明胃腑实热, 却无汁浆留胃而阻碍中焦之弊，故可久服，临床无论外感内伤用之多验，他脏有实热者亦多用之。其对石膏的运用别具一心，在其所创成方中入石膏者19 首，以其为主药者11 首，本文将对单品石膏，白虎汤及白虎汤类方进行分析以浅探先生应用石膏治疗热病的经验。

1 临床应用

1.1 外感实热证外感实热证多因伤寒而发，其人脉证多实热象，张先生常治以清透，用石膏单品内清外散在表里之实热，亦可白虎加人参汤，以虚实兼顾用于热实脉虚者。若二阳并病，太阳表证未罢而阳明里热已成，邪蕴胸中作喘者，用石膏配麻黄，表里双解。如先生以大剂石膏单品治其长子荫潮触冒风寒，证见壮热，苔黄黑，一昼夜病愈；又以鲜梨片蘸生石膏嚼服，治愈毛仙阁夫人伤寒误治致上焦烦热，呕吐不止证；亦有以其复方清咽喉热，疗头面火，医外感喘，治胸胁满等，每多效验，诚叹其果为有一无二之良药。

1.2 温热病温热邪气致病其证或散漫或结聚，多见壮热烦躁，热毒盘踞貌，先生以白虎汤(以生山药代粳米)清热解毒，若其人兼虚象则加人参以顾虚，然人参又可助石膏退热。如先生以白虎汤治妇人孟夏温病，其人喘促热不得解，二剂而愈；以石膏粳米汤治五旬老妇秋季病温，壮热神昏，脉洪实搏指，服汤已豁然神清；投石膏复方泻下开结，治热毒盘踞阳明证兼结胸之大头瘟，证见面肿喉痹，胸中滞闷水浆不得入口，尽剂，燥结顿下，则知温热非石膏不得清。临床诸如此证之急性传染病如乙型脑炎、流行性出血热、猩红热等白虎汤皆有良效[2]。

1.3 产后热病妇人产后气血本虚，又邪毒内侵胞宫而发热病，证见实热象，先生治以清热解毒法，轻者单用石膏，剧者予白虎加人参汤，以生山药代粳米，玄参代知母，因恐粳米碍石膏寒下之性，又山药汁补虚和胃，可知其临证若确诊为热入阳明，石膏可放胆用。先生曾以白虎加人参汤治妇人病温流产，其人渴不解饮，大便滑泄，脉细数无力，三剂病愈；用白虎加人参汤疗产后误汗而致烦渴喘促，神昏喜凉者，频温饮下而烦渴遂愈。先生临证不似他人，因畏产妇体弱多以温补合行血之法而避用寒凉，则知其临证辨病贵在切中病机。

1.4 痢疾兼外感内伤发热病痢证多有兼夹，邪热随痢而深陷，先生以石膏配人参助深陷之热清透外出，若兼外感，则投白虎加人参汤缓升外散以清解表里。其曾治孟夏患痢者，伏气化热，腹痛甚，以大剂白虎加人参汤下滞黏之物其病立愈；又治体弱妇人，日下白痢数十行，神昏聩身灼热，以石膏伍党参治之而药尽病愈。

1.5 阳明经疟疾疟疾本在少阳，但亦有兼夹阳明经证者，因兼有实热，张先生以白虎汤清火截疟，治太少两经实热之间日疟，曾用白虎汤加柴胡清解并用治愈邻人李氏之体若燔炭，表里俱热间日疟者，随手起效。用白虎汤治阳明经疟误用升提，其人头眩不止，气血自胸中愤起，命悬一线，无不得心应手。

1.6 血证病血证者，多由邪气内迫致血热妄行，先生以白虎加人参汤徐徐温饮，以疗热入血室证。曾用白虎加人参汤治妇人素体虚弱，妄用破气发为喘逆，频吐痰血，胸胁痛闷以至怔忡者，一剂血止；以白虎汤加赭石治邪伏膜原暗生内热，胁下作痛者，一剂即愈；以石膏、柴胡等组方治女子外感热邪内入血室之子宫溃烂，时腹自痛，间下脓血，脉弦有力，三十剂即愈；又以石膏末半斤煎水频服，治愈妇人梅毒之头面红肿，壮热昏聩，下体溃烂者，无不随手见效。

1.7 石膏加阿司匹林症群表证兼里热致病或发为痹或为斑疹，张先生治以外汗内清之法，以阿司匹林发汗祛在表之邪，石膏清解在里热毒，二者相合外透内清，表里双解，尤治外感热内入阳明胃腑证。脑漏之证可因风束生热或肝热上移，上二药相合治因风为病者甚为相合。热痹见关节肿痛兼外感实热者，以石膏清阳明腑热，阿司匹林使热从表透而起陈疴。先生所创此法乃近代中西医结合之肇始。

1.8 张锡纯运用石膏舌脉探讨穷极先生对石膏之用，其治外感实热证、温病、妇人产后热病，抑或他病，鲜论及舌色，然其舌形或干燥，或似润实干，甚舌缩不伸，此为真阴大伤，可有大渴引饮，有学者认为生津止渴并非是石膏之功，乃人参之力所致[3]。其苔可为白厚，中间微黄或为黄厚，故推其舌质应红绛。脉可见洪数或浮滑，必重按有力，左右对举之则右部之脉多盛于左部也[4]，临证但见洪滑即为白虎汤正脉无疑，浮滑可知邪气流连在表。可加薄荷叶或蝉蜕，连翘以轻清透散；滑而厥者病厥阴，以茅根煮汤煎服白虎汤可厥愈足温；白虎加人参汤治阴分亏损其脉洪而不滑者。临证多脉证合参，辨列诸般其舌脉唯见实也，故很多热性疾病，亦常可见此般舌脉[5]。

2 石膏的用药剂量、煎服法及用药禁忌

先生考《神农本草经》之旨，确石膏微寒之性，质甚重，“七八钱不过一大撮尔，欲以一大撮扑灭寒温燎原之热，岂能奏效，”治外感实热或寒温阳明腑实者可用两许至斤余，单用或复方皆可，然其惯用四两。治温病初起热郁于中，以清解汤透热外达，方中石膏仅六钱；治妇人痰涎壅盛之疫毒发颐，累用石膏斤余而愈。明·缪希雍用石膏惯用30～100 g，甚可昼夜连服斤余。桐城医士余霖所创清瘟败毒饮中石膏大剂可用30～100 g，小剂亦24～36 g[6]。先生临证石膏生用量大力专，然其关键更在随症加减，非寒温之证，实当减量。此前皆为煎剂，若研磨服则“一钱之力，可抵半两，少用胜于多用也”，思证度量，灵活运用剂量与剂型，其中实有大智慧也。

石膏内服可不先煎，先煎将耗其辛散之性，使质重而入下焦，故与他药同煎即可。有学者表明：石膏先煎并不能使其溶解度增加，反不利于有效成分煎出却使有害成分更多析出[7]。服时可徐徐温饮下，一可免病家疑虑，恐不知其性者因畏其寒而拒药，二可使药力续留上二焦以趁胜追击，而使寒凉不致滑泻，危急重症当急煎顿服以救其急，亦可煮水代茶饮，或以凉水冲服其末，热退中病即可停饮，不必尽剂。先生始创中西医联合用药法，以鲜茅根浓煎调糖水送服阿司匹林，此以汗法外散表寒，继而用石膏清阳明腑热。又创制蒸汽水煎石膏，鲜梨片蘸生石膏末嚼服，调服鸡子黄，如此可管窥其临证大胆创新。

吴鞠通白虎四禁言：脉浮弦而细，脉沉，不渴，汗不出均不宜用白虎汤，但在先生看来此不但与临床诸多相违，更缩小了石膏的主治范围[8]。先生认为石膏禁忌以不致滑泻为度，并在甘露消毒丹应用解中见大便微溏即停服，待便不溏后继服，足可见其临证忖度细微[9]。纵观全书凡用石膏者皆为生用，煅用将改辛散为收敛，蒲辅周对石膏煅用也颇有见地，他认为煅可去辛味，徒剩甘寒，使药性守而不走[10]。先生谓石膏煅用可敛痰火, 使血脉凝滞不通, 纵数钱足伤人，故临证有愚者畏石膏之性寒而误用其煅者，竟致脉变结代，言语不遂，肢体痿废；亦有因致结胸，见胸满而闷，亦有致周身肌肉分界突起者。