骨髓增生异常综合征与巨幼细胞性贫血诊治区别

朱小平

(兰州大学第一医院检验科，甘肃兰州 730050)



·临床研究·

骨髓增生异常综合征与巨幼细胞性贫血诊治区别

朱小平

(兰州大学第一医院检验科，甘肃兰州 730050)

摘要:目的对比骨髓增生异常综合征与巨幼细胞性贫血患者的病因、临床表现、血细胞和骨髓细胞形态学特征、治疗方案、转归等。方法回顾性收集24例骨髓增生异常综合征(MDS)患者与40例巨幼细胞性贫血(MgA) 患者病例资料进行比较分析。结果MDS与MgA病因完全不同；临床表现、血细胞和骨髓细胞形态学特征方面既有很多相似之处，也有不同；治疗方案、转归亦完全不同。结论MDS与MgA 无论从血象、骨髓象的形态学，临床表现都有相似之处，应该认真鉴别，以防误诊。

关键词:骨髓增生异常综合征；巨幼细胞性贫血；巨幼样变；病态造血；叶酸；维生素B12

骨髓增生异常综合征(MDS)是指由多种病因所致的一组表现多样、转归不一的血液学异常综合征。巨幼细胞性贫血(MgA)是由于叶酸或维生素B12缺乏，使细胞DNA合成障碍，导致细胞核发育障碍所致的髓系三系细胞核桨发育不平衡及无效造血性贫血，也称脱氧核苷酸合成障碍性贫血[1]。二者致病机制不同，不论是从治疗方案还是预后来看，都是两种完全不同的疾病，但二者在临床症状、实验室检查等都有很多相似，给临床鉴别诊断和治疗带来很多困难[2]。

1资料与方法

1.1一般资料收集兰州大学第一医院血液科2012年5月至2012年11月按法、美、英协作组(FAB)与诊断标准[3]确诊的MDS患者病例24例，其中男18例，女6例；年龄50～82岁； 40例MgA患者，其中男15例，女25例；年龄3～79岁。

1.2仪器与试剂血常规采用日本希森美康Sysmex-XN1000全自动血液分析仪及配套试剂，严格按照标准操作规程进行分析。血涂片与骨髓涂片均采用珠海贝索的瑞氏-姬姆萨染色液进行染片。

1.3方法

1.3.1外周血采取静脉EDTA-K2抗凝血2 mL，应用日本希森美康Sysmex-XN1000全自动血液分析仪及配套试剂，按照仪器操作规程完成血常规检测。血涂片进行瑞氏-姬姆萨染色，光学显微镜下观察红细胞、白细胞、血小板形态学及数量改变，同时分类100个有核细胞。

1.3.2骨髓进行骨髓穿刺前禁止输血、用药，严格按照操作规程进行骨髓穿刺，瑞氏-姬姆萨染色后光学显微镜下先在低倍镜观察有核细胞增生程度，选择骨髓小粒易见、涂片均匀、染色良好满意的片膜段，在油镜下分类计数500个有核细胞，同时观察各阶段各系细胞形态，铁染色。

2结果

2.1MDS24例MDS中，RA4例，RARS2例，RCMD7例，RAEB11例。MDS的特征是血细胞一系或多系减少，骨髓细胞大多增生，单系或多系发育异常，铁粒幼红细胞增多。红系≥10%幼红细胞发育异常即病态造血表现在：成熟红细胞大多胞体增大，多种异形红细易见，核出芽、核间侨联、核碎裂、分叶核、多核及类巨幼样变，胞质可见空泡形成，幼红细胞可见环形铁粒幼细胞。粒系中性粒细胞≥10%发育异常为：核分叶过少、核染色质明显聚集、胞质颗粒过少。≥10%巨核细胞异常是：不分叶核、核分叶少、双核或多核及小巨核细胞。

2.2MgA40例MgA，血涂片上的红细胞明显大小不均，异形红细胞及卵圆形大红细胞较多，多染性和噬碱性点彩细胞增高，出现Howell-Jolly′小体、Cabot′s环及有核红细胞；中性粒细胞胞体偏大，出现分叶过多的中性粒细胞是MA的早期征象，分叶多着可达6～9叶以上；血片上可见巨大血小板。骨髓有核细胞增生程度均在活跃以上，以三系细胞均出现巨幼变为特征。红细胞系统：红系明显增生伴显著巨幼样变，各阶段的巨幼红细胞出现，核染色质明显疏松分散，胞浆比较成熟，出现核浆发育不平衡状态可见核畸形、碎裂和多核巨幼红细胞，核分裂象和Howell-Jolly小体易见。粒细胞系统：粒细胞系统可见巨中性晚幼粒细胞和巨中性杆状核细胞，亦可见巨多叶核中性粒细胞。巨核细胞系统：有巨型或分叶过多现象，亦可有核碎裂、胞质内颗粒减少现象。

2.3MDS和MgA区别通过对MDS和MgA的形态学比较，MDS和MgA的差异在于MDS三系均可见病态造血上，而MgA主要体现在巨幼变上。

3讨论

骨髓增生异常综合征(MDS)是一种源于造血干/祖细胞水平损伤的克隆性疾病，诊断要点是病态造血现象[4]，主要表现在外周血一系、两系或三系细胞减少，骨髓有一系、两系或三系病态造血，有的病情稳定，有的最终发展为白血病，有的因血细胞减少，伴发出血、感染而死亡。MgA是由于叶酸或维生素B12缺乏，细胞DNA合成障碍而引起的大细胞性贫血。其特点为骨髓及周围血细胞具有特殊的巨型改变[5]，红细胞MCV和MCH均高于正常、骨髓中出现巨幼红细胞系列，粒细胞及巨核细胞亦有巨幼改变。MgA与MDS二者致病机制不同，在形态上有某些相似之处，都有巨幼(样)变，红系增生活跃、明显活跃，红系都可见嗜多色红细胞、嗜碱性点彩、卡波氏环或豪-胶小体等，两者多数都有一系、二系或三系减少,外周血均可见幼红幼粒细胞，因此给两种诊断带来一定困难。但仔细研究也有一定的规律可寻，两者从形态上还是有些差别的，MDS：红系不仅有巨幼变还有明显的病态造血，如畸形核、多核、碎核现象，不仅有核老浆幼也可能有核幼浆老现象，粒系可见Pelger畸形，细胞内颗粒异常等，巨核系可见微小巨核细胞等[6]。

MgA在进行叶酸或维生素B12治疗2～3 d后临床症状开始好转，网织红细胞开始上升。如是维生素B12缺乏，骨髓象在治疗后6～8h巨幼红细胞即明显减少，24～48h呈正常幼红细胞造血；如果是叶酸缺乏，骨髓内巨幼红细胞用药后24h内即有显著变化，3～4d内恢复正常[7]。MDS治疗包括：(1)支持治疗，支持治疗最主要目标为提升患者生活质量，包括输血、EPO、G-CSF 或 GM-CSF 和祛铁治疗；(2)免疫调节治疗，常用的免疫调节药物包括沙利度胺 (thalidomide) 和来那度胺(lenalidomide)等；(3)去甲基化药物，常用的去甲基化药物包括 5- 阿扎-2-脱氧胞苷(decitabine，地西他滨)和 5- 阿扎胞苷 (azacitidine，AZA)；(4)化疗，预激方案为小剂量阿糖胞苷(10 mg/m2，每 12 h1 次，皮下注射，连续治疗14 d)基础上加用 G-CSF，并联合阿克拉霉素或高三尖杉酯碱或去甲氧柔红霉素；(5)allo-HSCT:allo-HSCT 是目前唯一能根治 MDS 的方法，造血干细胞来源包括同胞全相合供者、非血缘供者和单倍型相合血缘供者；(6)免疫抑制治疗 (IST)，IST 即抗胸腺细胞球蛋白单药或联合环孢素治疗。RA4例3例完全缓解，1例部分缓解；RARS2例均完全缓解；RCMD7例中1例转化为AML，3例骨髓完全缓解，3例疾病稳定；RAEB11例中3例转化为AML，其余均死于骨髓衰竭并发症。

参考文献

[1]许文荣，王建中．临床血液学检验[M]．5版．北京：人民卫生出版社，2012．

[2]陈石，施兵．难治性贫血与巨幼细胞性贫血骨髓细胞形态学比较分析[J]．现代检验医学杂志，2006，21(2)：68-69．

[3]葛俊波，徐永健．内科学[M]．8版．北京：人民卫生出版社，2012：597．

[4]王秀英，敖忠芳，夏明玉．51例骨髓增生异常综合征的临床和病理电镜研究[J]．临床血液学杂志，1993，6(1)：5-7．

[5]张之南，殷德厚．贫血[M]．北京：科学技术文献出版社，1989：83．

[6]贾利敏，史惠琳．骨髓增生异常综合征与巨幼红细胞性贫血的形态学鉴别诊断[J]．河北医药，2010，32(6)：665-666．

[7]陈方平．临床检验血液学[M]．北京：高等教育出版社，2006．

(收稿日期：2016-01-02)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.08.038

文献标识码：A

文章编号：1673-4130(2016)08-1107-02