动态心电图对可疑心源性晕厥的诊疗价值

刘荣



动态心电图对可疑心源性晕厥的诊疗价值

刘荣

[摘要]目的：探讨动态心电图(Holter)在可疑心源性晕厥诊疗中的价值。方法：对可疑心源性晕厥患者行动态心电图检查，记录有效时间不低于22 h。结果：102例可疑心源性晕厥患者经动态心电图检查记录到长RR间距(窦性停搏)、室速、三度房室传导阻滞、房颤等严重心律失常。监测结果证实晕厥发生与长RR间距及快速性心律失常有一定相关性，且晕厥时出现恶性心律失常事件者较多。结论： 动态心电图记录时间长，重复性好，易操作，可以于睡眠、症状发作时及后连续记录，对突发晕厥及其可能病因诊断起着非常重要的作用。

[关键词]动态心电图； 心源性晕厥； 心律失常

晕厥作为一个门急诊常见的就诊原因，发作时短暂意识丧失、肌张力消失，即便身体反射都存在但正常直立姿势不能维持，部分患者存在高度猝死可能，在各科都引起极度重视，尤其在猝死多发的现代社会更是如此。晕厥分为心源性晕厥及非心源性晕厥，心源性晕厥以其有前驱症状，极易伴发严重心律失常，血流动力学不稳定，远期预后不良等，在以晕厥为首要症状就诊的疾病中占据非常重要地位。晕厥发作的偶然性、症状发作时间短和不可预测性，大多数静息心电图均不能 捕捉到能引起晕厥的心律失常。动态心电图(Holter)可以长时间记录，可操作性强，可以复查等优点被广泛应用，既可以帮助明确诊断，又为进一步诊疗提供依据。本文对Holter诊疗可疑心源性晕厥的价值进行了探讨，现报告如下。

1资料与方法

1.1资料2014年4月-2015年4月疑似心源性晕厥患者102例，男40例，女62例，年龄43～92岁。其中住院70例，门诊32例。患者因首次晕厥发作就诊69例，病程中两次或两次以上晕厥33例。结合患者病史，检查资料，临床拟诊为心源性晕厥.

1.2方法准备患者皮肤，采用动态心电图检查，单极胸导联将一个测量电极定为零电位，把中心电端和心电描记器的负端相连成为无关电极，另一个电极和描记器正端相连作为探查电极，以普通静息心电图连胸导联时的位置放置6个单极胸导联，连续记录24 h动态心电信息，去除伪差及干扰，有效记录时间不小于22 h。嘱患者家属详细记录生活日志，为进一步提高检出率，要求尽可能诱导晕厥发作，并准确记录晕厥发作的时间，采用计算机信息回放和人工判断、校正分析相结合的方法分析记录结果。

2结果

在动态心电图记录过程中出现27例房颤(包含阵发性)，其中伴最大RR间距≥2 000 ms者16例(其中大于3 000 ms者9例)，三度房室传导阻滞10例，Brugada综合征1例，频发室早、时有短阵室速7例，预激综合征3例，窦缓(心率小于45次/min)3例，QT间期延长者4例。102位患者静息心电图出现房颤16例，房室传导阻滞4例，病理性Q波3例，室内束支阻滞2例，预激综合征1例，QT间期延长者3例，余静息心电图未见明显异常。102例患者在动态心电监护中晕厥发作者11例，除对其采取心肺复苏、补液等抢救措施外，均行12通道心电图检查，发作时心电图记录到长RR间距(窦性停搏)者6例，室速2例，三度房室传导阻滞2例。显示晕厥发生与长RR间距及快速性心律失常有一定相关性，且晕厥时出现恶性心律失常事件者较多。

3讨论

晕厥作为一个不同原因、不同心电学特征的非单一临床实体，其发病原因及诊断对临床医生来说都很棘手。当有不明原因晕厥或接近晕厥患者就医后，常规行问诊、体格检查、心电图、Holter、心脏彩超等检查后发现心源性晕厥占多数。心源性晕厥是指因心输出量突然减少引发脑缺血所致的，轻者可有抽搐、黒朦、大小便失禁、面色苍白甚至青紫等症状，且心源性晕厥较非心源性晕厥发病及进展速度快后果严重、凶险，严重时会有阿斯综合征发作，甚至会发生死亡事件，直接威胁到患者的健康和生命安全，常引起医患重视.进一步提示我们如果能早期诊断心源性晕厥，可以更好的采取干预措施，以减少不良事件的发生[1]。

晕厥发生的突然性、不可预知性，及发作维持时间相对较短暂，导致大部分患者在静息状态下记录心电图不能捕捉到与晕厥相关的心律失常，12导动态心电图可以长时间、不间断的记录在动、静状态下的心电图而且可以较准确的反映突发晕厥与心电变化之间的关系，更能补充静息心电图的不足，能提高与晕厥发生有关的各种心律失常的检出率，尤其是间歇性晕厥及不常发作性晕厥[2]。可以及时识别高危信号，更可以及早、有针对性的指导进行合理的心脏电生理检查(包含评定窦房结、希浦氏纤维系统功能，诱发快速性心律失常等)，及时采取干预措施.且动态心电图做为一种无创性检查，可操作性强，价格适中，病人较易接受[3]。

本资料结果显示，对于既往合并心血管疾病的晕厥患者，其动态心电图检测到严重心律失常者较多，其中三度房室传导阻滞、窦性停搏、缓慢型房颤等缓慢心室率者居多，心排血量与心室率呈正相关，这种恶性的慢心率会导致心输出量剧减导致脑缺血发作而出现晕厥，这种慢心率心律失常导致的晕厥常见于老年人[4]。本资料结果中出现2例室速，这种快心率的心律失常可引起明显的血流动力学改变进而导致晕厥发生，这2例室速中有1例发展成了持续性室速，后经一系列抢救措施才转归正常，这类疾病常见于心肌病高血压性心脏病等器质性心脏病患者。近年来，还有一种有明显遗传学特征的病症—Brugada综合征呈多发状态，已有学者报道并研究了其发病的电生理机制，此种综合征临床主要表现为室速、室颤和心性猝死，猝死常是首发而且是唯一的临床表现。此资料中的这位患者静息心电图表现为明显的T波倒置、右束支传导阻滞、V1～V3导联ST段抬高三联征，且已10年有余，多年病程中共出现晕厥4次，已行射频消融术，目前还未发生严重不良后果。但是应注意，此综合征特征性的心电图改变可能呈间歇性和多变性，有时还呈隐匿性，需要用药物诱发图形改变进而明确诊断；预激综合征患者绝大多数是因快速心律失常来就诊，其中以阵发性室上性心动过速最为常见，其次是房颤，偶有心室颤动；另外影响复极过程引起的变化如QT间期延长、室内传导阻滞等远期预后也差。近年来研究较多的长QT间期综合征因其有多形性室性心动过速、心脏性晕厥和猝死等严重后果被引起重视，40岁以下的患者，尤其是儿童和年轻人，动态心电图可以动态的了解QT间期的动态变化,尤其其运动状态下QT间期和QTc间期的变化，比体表心电图具有更大的价值。

值得注意的是，在无心脏病史、平素体健的晕厥人群中，晕厥发作次数少，恢复较快，患者本人及临床医生大多不能引起足够的重视，行动态心电图检查后发现可疑线索的机率也常很低 ，但可以为排除心律失常所致晕厥提供重要依据。因此在临床应用过程中应该准确评价动态心电图的应用意义[5]，如果未记录到心律失常也不能完全排除心源性晕厥的诊断，还可以行食道调搏等心脏电生理检查，有条件者还可以反复多次检查提高阳性率。

[参考文献]

[1]原玲.应用动态心电图诊断心源性晕厥的临床意义[J].中国伤残医学,2014,22(1)：174-175.

[2]王丽.29例心源性晕厥患者动态心电图分析[J].江苏实用心电图学杂志,2014,23(1)：36-37.

[3]柳丽珍.动态心电图对不明原因晕厥的诊断意义[J].中国医师进修杂志,2014,37(7)：23-24.

[4]贾利玲.动态心电图在心源性晕厥诊断中的应用价值[J].中国现代药用,2013,7(15)：87-88.

[5]郭继鸿.老年性心律失常的诊疗进展[J].健康指南,2012,(3)：9-10.

[作者单位] 安徽省蚌埠市第三人民医院 心电图室，233000 刘荣(1984-)，女，医师，大学。

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.04.026

[中图分类号]R 540.41；R 541

[文献标识码]A

[文章编号]1008-7044(2016)04-0437-03

(收稿日期：2016-01-19)