心对水液代谢的调控及临床意义

吕 艳，常 久，李晓君

(北京中医药大学基础医学院，北京 100029)

心对水液代谢的调控及临床意义

吕 艳，常 久，李晓君Δ

(北京中医药大学基础医学院，北京 100029)

心对人体水液代谢具有调控作用，主要体现在心阳与水液代谢、心主血脉与水液代谢、汗与水液代谢等几个方面，认识心与水液代谢关系对于中医水液代谢理论的发展完善以及临床相关疾病的诊疗具有重要意义。

心;水液代谢;从心论治

水液在人体中的代谢是一个复杂的过程，《素问·经脉别论》对此过程有相关描述:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳揆度，以为常也。”中医理论一般认为，肺、脾、肾、三焦、膀胱等脏腑在人体水液代谢过程中起重要作用，对于心在水液代谢中的作用则鲜有提及。但临床上确有因心功能失常影响水液代谢的情况，一些中医著作和医案对心功能失常引起的水气病也有涉及，现代临床对一些疾病的研究也一定程度上证明心与水液代谢具有相关性。现不揣浅陋，对此问题作一些探讨。

1 心阳与水液代谢

《素问·生气通天论》曰:“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明”，说明阳气对人体的功能具有重要的温煦、推动、激发等作用。而心属火，为阳脏而主通明，其阳气最为旺盛。如《素问·六节藏象论》说:“心者，生之本……为阳中之太阳。”《灵枢·阴阳系日月》:“心为阳中之太阳”，因而在生理状态下，心阳充盛，如离照当空，可促进津液正常气化运行，不会停滞而成痰成饮，反之，当心阳受损时则易致水液代谢异常。如《素问·气交变大论》中说:“岁水太过，寒气流行，邪害心火。民病身热烦心躁悸，阴厥上下中寒，谵妄心痛……甚则腹大胫肿，喘咳，寝汗出憎风”，指出寒邪太过损伤心阳可能出现水肿、汗出等症状。心阳除推动激发心脏本身功能活动外，尚作为君火温煦全身并对他脏腑阳气具有统帅和促进作用，尤其通过对肺和肾的影响而作用于水液代谢。

心与肺同居上焦，肺主气，主行水，而心阳的盛衰对肺之阳气及其通调水道的功能有重要影响，心阳虚衰累及肺则不能通行水液。如《素问·气厥论》中说:“心移寒于肺，肺消，肺消者饮一溲二，死不治。”明·张景岳注解曰:“心移寒于肺者，君火之衰耳，心火不足则不能温养肺金，肺不温则不能化行津液。［1］”指出心阳虚、君火衰微影响于肺则肺寒而不能化行津液、通调水道。

心阳与肾的关系更为密切。心阳为君火，对肾之阳气具有统帅、温煦的作用，从而促进其正常发挥主水的功能。同时温助肾阳使肾水不寒，对下焦肾水亦有镇制作用。若心阳虚损，不能发挥其温煦、推动作用，下焦寒水易乘虚而冲逆犯上，发为张仲景所说的“奔豚病”。刘渡舟先生说:“心属火，为阳中之阳脏，上居于胸，能行阳气而制阴于下。若心阳不足，坐镇无权，不能降伏下阴则使寒水上泛，而发为水气上冲(《伤寒论十四讲》)”。“心阳与水寒，正邪相峙，为一对矛盾。如果心阳一虚，坐镇无权，而致使致病因子的‘水气’，疾如风雨从下而上，势不可挡而发病。［2］”明确指出心阳对下焦寒水的镇摄作用。

2 心主血脉与水液代谢

2.1 津血同源互化

心主血脉，心气推动和调控血液的生成与运行。《素问·经脉别论》中说:“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”，而血液与津液同源互化有着密切联系。首先津液是血液的组成部分。《灵枢·决气》言:“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”由水谷精微化生的营气和津液是血液化生的物质基础。其次，津液与血液可相互转化和补充。如当大汗、大吐、大泻等情况损伤津液而使津液不足时，血液中的津液便会渗出脉外以补充津液的亏耗;反之大量失血时，脉外的津液也会渗入脉中以弥补血液的不足。故《灵枢·营卫生会》说，“夺汗者无血”，“夺血者无汗”，体现了二者的密切关联。

2.2 血不利则为水

当心主血脉功能失常时，血液不能正常运行而瘀滞，瘀血停滞既可导致病理性水液积聚，又会影响气的运行和津液的正常生成与输布。《灵枢·百病始生》便有:“气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”的论述。张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中明确指出:“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。”脉卑即脉沉弱，少阳脉沉弱主三焦气化失司、水道不通;少阴脉细即少阴脉沉细，主肾阳衰弱，寒水不化。阳气衰微，津液、血液运行不畅，因而在男子出现小便不利，女子经水不通、瘀血停滞引起水肿，此处称之为“血分”，即为血液瘀滞后渗出脉外之水，对此尤怡在《金匮要略心典》中注曰:“曰血分者，谓虽病于水，而实出于血也。”关于何为“血分”，张仲景在后文论述血分与水分的区别时亦有说明:“经水前断，后病水，名曰血分”，明确指出瘀血与水肿之间的因果关系。而民国医家唐容川对此也有详尽论述:“水病而不离乎血”(《血证论·汗血》)，“瘀血化水，亦发水肿”(《血证论·阴阳水火气血论》)，“又有瘀血流注亦发肿胀者，乃血变成水之证”(《血证论·肿胀》)，指出瘀血可导致水肿。而心主血脉失常可直接导致血液瘀滞，进一步引发水肿。西医病理研究亦发现，当心衰时心脏泵血障碍会出现肺循环或体循环的瘀血，而此时往往伴发肺水肿或全身性水肿。张伟等［3］、李冬梅等［4］通过对心源性水肿的病机分析并结合西医病理研究认为，“血不利则为水”为心源性水肿的主要病机，因此心主血脉在病理上对水液代谢亦有重要影响。

2.3 心之液“汗”与水液代谢

《素问·五脏生成》说:“五脏化液，心为汗。”《素问·阴阳别论》言:“阳加于阴谓之汗。”《医悟·卷五》中说:“汗者，心之液，化于血，本于阴，动于脏腑之蒸发。”“汗为心之液”是说心精、心血为汗液化生之源［5］，其排出还受心神的调控，情绪紧张激动或羞愧时汗出会增多。汗是津液的重要排泄方式之一，汗液正常排泄则有利于排出体内代谢后的废水，促进体内水液正常新陈代谢;而当汗液的生成和排泄失常则会导致水液代谢的异常，汗出过多会造成体内阴津的亏耗;汗出不畅，水液停聚体内，则易发生水肿、痰湿等水气病，因而汗液的生成和排泄是水液代谢的重要环节，心通过对汗液的调控而影响水液代谢。

心阳虚、心气虚都可导致汗出异常。如《诸病源候论·卷八·伤寒病后虚汗证》中说:“夫诸阳在表，阳气虚则自汗。心主于汗，心脏偏虚，故其液妄出也。”《圣济总录》中亦言:“论曰汗者心之液，伤寒差后，眠寖有汗者，由心气偏虚，荣卫不足，腠疏表弱。［6］”心阳暴脱时更可见冷汗淋漓不绝。古代医家认为思虑过多、心血虚时亦可导致汗出增多，如戴元礼在《秘传证治要诀及类方·虚损门·盗汗自汗》中说:“思虑多则汗亦多，病在用心，宜养心血。”《明医指掌·卷七》亦有言:“心汗者，独心孔有汗，思虑过多所致。”暑邪、风邪等外邪袭心亦会导致汗出失控。如张璐在《伤寒绪论·卷下》中指出:“湿气伤于脾，暑气伤于心，皆令自汗。”“心风之状，多汗恶风”(《素问·风论》)，“心中风者……闷乱冒绝汗出者，心风之证也”(《千金要方·卷八》)。

综上，心对水液代谢的作用主要通过以下几方面实现，心阳可化散水湿，又可通过肺、肾等水液代谢相关脏腑来影响水液代谢;心主血脉，津血同源互化，血不利则为水，可从生理、病理方面影响水液代谢;心通过调控汗液来参与水液代谢，因此可以说，心在水液代谢过程中发挥了重要作用。

3 临床意义

认识心对水液代谢的调控作用，对于临床水液代谢相关疾病的诊疗具有重要意义，现从以下几方面论之。

3.1 阳虚水停，勿忘温心阳

对于痰饮病的治疗，张仲景提出“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则。痰饮水湿本为阴邪，温通行散、阳气充足方可行可化，心阳为君火，在全身阳气中具有举足轻重的作用，因而温心阳不可忽视。对于心阳虚所致的痰饮水肿、水气上冲则更应注意温心阳以化水饮、降冲逆，并助肺、脾、肾之阳化气行水。张仲景以苓桂枣甘汤治疗心阳虚、水气上冲的奔豚证，以茯苓利水宁心;桂枝、甘草温通心阳、平冲降逆，合大枣健脾助运，全方重在通阳化气行水，体现了心阳对水气的镇制作用。现代医家曹玉山［7］认为，心衰水肿、水饮内停全身或面部、下肢水肿，最根本的仍然是心阳不足，以心为本，他脏为标，瘀血水饮继发于心阳虚、心气虚，一旦水道不利、痰瘀互结，又遏制心阳、阻塞心气，形成恶性循环，因而治疗当痰瘀同治与温阳利水并用。

3.2 心脉瘀滞水停，宜通利心脉、活血利水

由于心主血脉功能失常时易导致瘀血水肿，因此对于心主血脉失常导致的水肿，如心衰水肿应针对病因通利心脉、活血利水。张仲景“血不利则为水”为活血利水法奠定了理论基础，这一方法在其方药中已有体现。如治疗瘀阻胞宫的桂枝茯苓丸，重在活血破瘀，特别是茯苓以行血不利所致之水，其当归芍药散更是活血与利水并用。后世医家对此法亦有应用，如唐·孙思邈以鬼箭羽、丹参、白术、独活为主药治“水肿腹大，其坚如石”［8］384，又以葶苈子、桃仁各等分治“大水，头面遍身肿胀”方［8］387。民国医家唐宗海也曾提出“治水即以治血，治血即以治水”(《血证论·汗血》)，“凡调血，先须调水，调水即是调气”，“调血调水，人当知所从事矣，故或调气中之水以滋血，或调血中之气而利水”(《血证论·经血》)等理论，完善了活血利水的治法。

3.3 汗证之从心论治

汗为心之液，当心的病变引起汗证时宜从心论治。如心阳、心气不足时失于固摄，可致自汗或盗汗，即如叶天士在《临证指南医案·卷三》所说:“心之阳虚，不能卫外而为固，则外伤自汗，不分寤寐，不因劳动，不因发散，溱溱然汗出”，或见心悸或神疲多悲，此时当温心阳、益心气以止汗;思虑过多伤心血时心气因之亦伤，会出现仅膻中出汗，或只在心前区出汗，即心汗，常伴心悸、少寐、面色不华等，宜养心血安神为主兼以益气;暑气、风邪等外邪伤心，汗出过多，则应祛邪益心以止汗。

［1］ 明·张景岳.类经［M］.北京:人民卫生出版社，1965:507.

［2］ 王庆国.刘渡舟医论医话100则［M］.北京:人民卫生出版社，2013:17.

［3］ 张伟，郭成龙，王继第.浅析“血不利则为水”与心源性水肿［J］.中医药导报，2010，16(7):12-14.

［4］ 李冬梅，金栋，杜宝良.“血不利则为水”当为心性水肿的主要病机［J］.中国中医急症，2012，21(4):595-596.

［5］ 李德新，刘燕池.中医基础理论［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2011:218.

［6］ 圣济总录(上册)［M］.郑金生，等校点.北京:人民卫生出版社，2013:439.

［7］ 曹玉山.痰瘀同治与温阳利水并治心衰［J］.中华中医药学刊，2010，16(7):12-14.

［8］ 孙思邈.备急千金要方［M］.北京:人民卫生出版社，1996: 384.

R222.19

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:1006-3250(2016)04-0452-02

2015-09-19

吕 艳(1989-)，女，河南人，医学硕士，从事中医藏象学理论研究。

△通讯作者:李晓君(1956-)，女，辽宁人，教授，硕士研究生导师，从事五脏病机及治疗规律研究，E-mail:18601025726@ 163.com。