从《诊家枢要》论定五脏法

潘迪

(中国中医科学院针灸研究所，北京 100700)

从《诊家枢要》论定五脏法

潘迪

(中国中医科学院针灸研究所，北京 100700)

以《诊家枢要》一书为出发点，着重讨论呼吸沉浮定五脏法、指下轻重定五脏法、寸关尺分候五脏法3种诊法之间的关系及在脉诊中的作用，发现3种脉法在诊察部位、诊察内容、诊察对象上存在一定差异。呼吸沉浮定五脏法与指下轻重定五脏法之间，在描述及理论基础上虽略有差异，但其实际内容与临床意义基本相同。呼吸沉浮定五脏法、指下轻重定五脏法与寸关尺分候五脏之间为部分与整体之间的关系，寸关尺分候五脏法较前两者差异较大，具有一定的互补作用，在临床中可协助运用。

五脏脉;阴阳脉法;脉诊

《诊家枢要》是元代医家滑寿的脉学论著，全书共19篇，篇幅短小精炼，内容简洁实用，对后世医家影响深远。对五脏脉法的论述是该书的重要内容之一，集前人之所成，阐己学之所得。本文就元代医家滑寿的《诊家枢要》所论述之定五脏法进行分析，旨在梳理呼吸沉浮定五脏法、指下轻重定五脏法、寸关尺分候五脏法三者之间的关系。

1 呼吸沉浮定五脏法

呼吸沉浮定五脏法是通过脉象的浮、中、沉来诊察五脏生理功能的一种诊脉手法。《诊家枢要·呼吸沉浮定五脏法》云:“呼出心与肺，吸入肝与肾。呼吸之间，脾受谷味，其脉在中。”呼吸沉浮定五脏法将五脏分为三部分，呼出见心肺，吸入见肝肾，脾则在其中。从其后“心肺俱浮，浮而大散者心，浮而短涩者肺。肾肝俱沉，牢而长者肝，濡而来实者肾”的论述中可以发现，这里的“呼”“吸”所指代的是脉象的浮沉。如何区分浮脉中的心脉与肺脉，则需要通过更加细致具体的脉象，如“浮而大散者心，浮而短涩者肺”，肝与肾亦然。

呼吸沉浮定五脏法的三部之分与“持脉手法”篇有不谋而合之处。《诊家枢要·持脉手法》曰:“持脉之要有三:曰举，曰按，曰寻……初持脉轻手候之，脉见皮肤之间者，阳也，腑也，亦心肺之应也;重手得之，脉附于肉下者，阴也，脏也，亦肝肾之应也;不轻不重，中而取之，其脉应于血肉之间者，阴阳相适，冲和之应脾胃之候也。”说明呼吸沉浮定五脏法与持脉之初的举、按、寻三部在内容与方法上都有相似之处，用以了解来诊之人的整体健康状况。

呼吸沉浮定五脏法早在《难经·四难》中就有所记载:“脉有阴阳之法，何谓也?然:呼出心与肺，吸入肝与肾。”王叔和《脉经》中的相关条文出现在“辨脉阴阳大法”篇中，可见该诊法与阴阳学说有着莫大的关系。

阴阳学说是脉诊的总纲，也是中医理论的第一法则。此处是以沉浮分阴阳［1］，浮为阳，沉为阴。沉浮之别貌似简单易辨，但在实际运用中并非一目了然。故医家为在临床上能更加准确的判断沉浮及脏腑脉象，又将沉浮脉按指下用力轻重的不同分为5个级别，即指下轻重定五脏法。

2 指下轻重定五脏法

指下轻重定五脏法按照诊脉时指下用力的轻重不同来区分五脏，三菽为肺，六菽为心，九菽为脾，十二菽为肝，按至骨上而得者为沉，为肾。“菽”为豆的总称，在此处为质量单位，用以形容指下的力度。

该诊法虽在《难经》中首见，《难经·五难》曰:“脉有轻重，何谓也?然:初持脉，如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也。如六菽之重，与血脉相得者，心部也。如九菽之重，与肌肉相得者，脾部也。如十二菽之重，与筋平者，肝部也。按之至骨，举指来疾者，肾部也。故曰轻重也。”但是在《素问·平人气象论》就出现过相似的论述:“夫平心脉来，累累如连珠，如循琅玕，曰心平……平肺脉来，厌厌聂聂，如落榆荚，曰肺平……平肝脉来，耎弱招招，如揭长竿末梢曰肝平……平脾脉来，和柔相离，如鸡践地，曰脾平……平肾脉来，喘喘累累如钩，按之而坚，曰肾平。”“厌厌聂聂”形容脉来轻虚而浮的形象;“喘喘累累如钩”形容脉来沉实滑利连续不断而又有曲回如钩的样子，此类形容都对脉象的沉浮做出了明确的描述和要求。

《难经》和《脉经》中分别对该诊法进行了解释，将五脏与体表皮肤肌肉相表里的关系作为这一诊法的理论基础。肺、心、脾、肝、肾分别与皮毛、血脉、肌肉、筋、骨相表里，而皮毛、血脉、肌肉、筋、骨在解剖结构上恰好也呈现出由浅到深的层次关系，与用该诊法诊五脏时的用力程度正好吻合。同时，该诊法也是五脏在身体上下位置情况的正确反映。心肺居上焦，为阴中之阳，肝肾居下焦，为阴中之阴，脾居中央，为阴阳之间、呼吸之交，是阴阳上下、气机升降所过之处。

《诊家枢要·五脏平脉》则有更为详细的论述:“心脉浮大而散……心合血脉，心脉循血脉而行。持脉指法，如六菽之重，按至血脉而得者为浮;稍稍加力，脉道粗者为大;又稍加力，脉道阔软者为散。”从心脉的“六菽”到脾脉的“九菽”，滑寿又进行了更为详细的划分，用来更加准确地描述心脉“浮大而散”这一脉象的具体所指。初诊为六菽，按至血脉而得者为浮;稍稍加力为七菽，脉道粗者为大;又稍加力为八菽，脉道阔软者为散。这三者之间所体会到的脉象是不同的，三部脉象均正常则说明心脉无异。按至九菽为脾脉，脾脉到肝脉之间又可再分为三部，其他诸脏亦然。

3 寸关尺分候五脏

左右寸关尺分候五脏与前两种诊法不同，不是以沉浮来区分五脏，而是以不同的部位区分五脏。

左手寸关尺分别对应心、肝、肾，右手寸关尺分别对应肺、脾、命门。该诊法以五行相生理论作为理论基础，在双手寸关尺之间生成一个倒“8”字的五行相生循环。如杨士灜的《医脉真经》曰:“心者，君之火，取其尊，火性上炎，故居左寸;肝者，心之母，上生心火，木应东方，故居左关;肾者，肝之母，上生肝木，水性就下，故居左尺;肺为五脏华盖，覆之于下，金生水而居于右焉，故居右寸，其所以下生肾水者，顺水之性而生之也;脾胃中州，中央之土，下禀心包络相火之气，上生肺金，故居右关。”

寸关尺分候五脏之说虽有五行理论的支持，但是就寸关尺为何能分候五脏并未解释得十分清楚。《诊家枢要·左右手配脏腑部位》曰:“左手寸口，心、小肠脉所出;左关，肝、胆脉所出;左尺，肾、膀胱脉所出。右手寸口，肺、大肠脉所出;右关，脾、胃脉所出;右尺，命门、心包络、三焦脉所出。”可见，滑寿认为左右手寸关尺是脏腑脉所出之处，故可分候五脏生理病机。明代医家李时珍对此亦有论述，并在《脉诀考证》一文中指出:“两手六部，皆肺之经脉也，特取此以候五脏六腑之气耳，非五脏六腑所居之处。”

4 三种脉法的同与异

呼吸沉浮定五脏法、指下轻重定五脏法、寸关尺分候五脏法3种诊法虽然都是针对五脏进行诊察的脉诊方法，但其三者在内容、方法上存在很大差别。

4.1 诊脉部位:一部与六部之分，双手与单手之别

呼吸沉浮定五脏法与指下轻重定五脏法以脉象沉浮的不同程度来诊察五脏，着重于对整体脉象的把握。在诊察时多用单手，甚至单手寸关尺三部中的一部即可诊察。而寸关尺分候五脏法则需要用双手的寸关尺六部来分别诊察脏腑的情况。

4.2 诊察内容:简单与复杂之分

从诊察内容上来说，呼吸沉浮定五脏法与指下轻重定五脏法相对简单明了。浮大而散者心，浮而短涩者肺，弦而长者肝，濡而来实者肾，缓而大者脾，这两种脉法在对五脏脉象的描述上基本一致，诊察过程中目的非常明确，即感知不同用力程度下是否为所述的脉象即可。

寸关尺分候五脏诊法在诊察过程中所要诊察的内容则与之截然不同，重在诊察寸关尺各部的具体脉象，涉及沉浮、迟数、滑涩等。且各部之间还可能出现不同脉象，故还需要比较不同部位之间脉象的异同，以便对病变部位做出更准确的判断。如《脉经·辨三部九候脉证》曰:“尺脉弱，寸强，胃络脉伤。”

4.3 诊察对象:生理与病理相异

学习诊脉，首先要学习辨别何为平脉何为病脉，这是从脉象上判断一个人是否健康的基础。康健之人的脉象在脉诊学上是这样定义的:“凡人脏腑脉既平，胃脉和，又应时脉，乃无病者也，反此为病。”脏腑平脉则是健康的标志，《诊家枢要》将指下轻重定五脏法的内容归结到“五脏平脉”篇，可见指下轻重定五脏法中所形容的脉象是平脉脉象。同时在《诊家枢要·持脉手法》中所提到的“持脉之要有三”的内容与呼吸沉浮定五脏法的内容类似，可见在诊脉之初，诊察全身整体脉象时使用呼吸沉浮定五脏法辨别健康与否。故呼吸沉浮定五脏法与指下轻重定五脏法主要用于辨别脏腑脉象是平脉还是病脉，对脏腑的寒热虚实则缺乏辨别功能。

寸关尺分候五脏诊法则侧重于对脏腑病理变化及病变程度的诊察。在寸关尺分候五脏的论述中，并没有出现过如“左寸脉平”这种对单部平脉的叙述。该诊法着重于六部脉象之间的比较，若出现“独沉”“独浮”“独数”“独滑”等脉象则具有诊断意义。若六部脉皆不沉不浮、不疾不徐、从容缓和、充实柔韧则说明是平脉，不能体现诊法的临床意义。

5 结语

综上所述，呼吸沉浮定五脏法与指下轻重定五脏法之间，在描述及理论基础上虽然略有差异，但其实际内容与临床意义基本相同。

呼吸沉浮定五脏法、指下轻重定五脏法与寸关尺分候五脏法之间存在部分与整体的关系，一方面呼吸沉浮定五脏法与指下轻重定五脏法可归于寸关尺分候五脏的一部分，即在双手左右寸关尺六部中的任意一部便可体会和施行这两种诊法;另一方面寸关尺分候五脏法在施行时亦需将这两种诊法融入其中，通过沉浮不同层次的脉象来辨别疾病。在具体内容上，三者存在差异并具有一定的互补作用。故在临床中应将三者结合运用，针对不同的情况采取不同的诊法，从而发挥各自的效应，更好地服务于临床。

［1］ 徐碧云.《难经》阴阳脉辨析［J］.中国中医基础医学杂志，2013(10):1120-1142.

R241.6

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:1006-3250(2016)04-0454-02

2015-07-18

潘 迪(1989-)，女，浙江湖州人，在读硕士，从事针灸文献与理论研究。