闭合性胫腓骨骨折内固定术后感染的临床分析

彭 浩 梁春平

（江苏省溧阳市中医院骨科，江苏 溧阳 213300）



闭合性胫腓骨骨折内固定术后感染的临床分析

彭 浩 梁春平

（江苏省溧阳市中医院骨科，江苏 溧阳 213300）

【摘要】目的 分析总结我科治疗闭合性胫腓骨骨折内固定术后感染的高危因素。方法 选择2009年1月至2013年12月我科住院手术治疗的99例闭合性胫腓骨折病例资料，其中内固定术后感染3例，分析我科在治疗闭合性胫腓骨术后感染病例原因及治疗中不足。结果 我科3例闭合性胫腓骨骨折术后感染患者，在手术时机，术中切口及骨折端复位存在不足之处。结论 骨科内固定术后感染有一定发生率，增加患者治疗周期、医疗费用及医疗风险，总结以往术后感染原因，为以后治疗提供借鉴。

【关键词】闭合性胫腓骨骨折；内固定术后感染；临床分析

胫腓骨骨折是创伤骨科常见外伤之一，几乎移位和明显胫腓骨折一般都涉及到内固定的使用。骨科内固定术后感染是骨科临床较为严重的并发症之一，术后感染给骨折愈合、术后功能康复造成困难，甚至带来骨髓炎、肢体残疾等严重后遗症［1］。特别是闭合性骨折，一旦出现内固定术后感染，患者及家属很难理解病情。本研究收集我科手术治疗闭合性胫腓骨折内固定术后感染病3例，分析总结治疗中的高危因素及我科在治疗存在的不足，为闭合性胫腓骨折内固定术后感染治疗提供借鉴依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料：收集2009年1月至2013年12月我科住院手术治疗99例闭合性胫腓骨折病例，其中出现3例内固定术后感染。其中男性1例，女性2例，年龄18～71岁。按骨折部位分：胫腓骨下段骨折2例，胫腓骨上段骨折1例。3例患者均采用钢板内固定。按感染时间分［2］：早期感染3例；按Cierny［3］感染类型分：浅表型3例。细菌学培养：2例为表皮葡萄球菌，1例为铜绿假单胞菌。临床表现：患者均有发热，白细胞、血沉、C-反应蛋白增高，切口局部红肿热痛伴有渗液；无有脓性分泌物，局部见钢板外露，内固定未见松动，X线片示骨质无破坏，未见明显骨膜反应。

1.2 治疗方法

1.2.1 抗生素应用：经确诊感染后，先经验性两联抗生素抗感染治疗，待根据细菌学培养及药敏改用敏感抗生素。静脉应用抗生素2～3周后，继续服用抗生素4～6周。

1.2.2 彻底清创：清除病灶部位所有的血肿、死骨、缝线、窦道及增生肉芽组织，并且取深部组织再送细菌学检查，以便进一步指导治疗，术中大量生理盐水、碘伏、双氧水冲洗，行VSD持续负压吸引。

1.2.3 全身支持治疗：维持水电解质平衡，纠正低蛋白血症，合理饮食，以增强抵抗力；同时积极性治疗患者基础疾病。

2 结 果

经治疗后，1例换药后达到创面愈合，1例二期行皮瓣转移覆盖创面达到创面愈合，另一例内固定术后6月取出内固定。1例患者术后再次继发骨髓炎，行取内固定+外固定支架术。以上患者均达到骨愈合。

3 讨 论

国内文献报道［4］，骨科内固定置入术后发生感染概率3.5%，我科术后感染率为3%，发生率略低于文献报道。骨科内固定术后感染有一定发生率，增加患者治疗周期、医疗费用及医疗风险，给患者带来心理生理的损伤。因此，如何降低骨折内固定术后感染概率，对内固定术后感染早期诊断、治疗是一项有价值的临床课题，同时也是骨科面临的一大难题。

我科出现的3例闭合性胫骨骨折的患者，在术后早期均出现了伤口局部的渗液，皮肤局部的红肿，实验室检查存在异常结果等早期感染征象，但在治疗早期往往存在侥幸心理，同时认为患者很难接受术后感染的事实，因此治疗中寄希望于积极的换药，联合抗生素的使用能达到伤口愈合；过度追求骨折端复位，术中过度剥离骨膜及多次复位；其中2例因手术操作原因，手术切口偏内。笔者总结以上3例在手术治疗中存在不足，总结以下因素及骨折术后感染预防及治疗。

3.1 引起内固定术后感染的风险因素：①手术时机：《骨折治疗AO原则》指出对软组织条件好的闭合性胫腓骨骨折1～3 d可行确定性骨折内固定，对软组织条件不好的闭合性胫腓骨折，在＜24 h，局部创伤控制性手术，跨越受伤部位外固定，10～14 d后行确定性骨折固定。术前对软组织损伤评估是十分重要、必要的。②解剖因素：由于胫骨的解剖因素，胫骨骨折端缺乏软组织覆盖，术后皮肤缝合张力高。③操作因素：手术切口选择有偏差（胫前切口常出现切口偏内）；术中骨膜过度剥离；术中止血不充分、创面渗血，缺乏有效引流或引流不畅，局部血肿形成为细菌繁殖提示培养基。④手术方式：曹炳芳，谢雪涛指出［5］闭合性复位或微创内固定手术对局部损伤小，感染的风险相对低。术中医师常为了追求达到满意解剖复位，常多次复位，加重软组织损伤。

3.2 内固定术后感染的预防：①加强围手术期管理，术前皮肤准备，积极治疗基础疾病，控制血糖，治疗全身及局部感染，纠正低蛋白血症，加强营养，维持水电解质平衡。②加强术前、术中、术后抗生素应用。③注意术中无菌操作及术后换药的无菌概念，缩短手术时间，减少创面长时间暴露，手术完毕充分止血及将创面冲洗干净，术后有效引流。

3.3 内固定术后感染的治疗：对于骨折内固定术后感染的患者，应早期诊断，积极寻找到细菌学依据，分析问题所在，采取积极有效控制感染的措施，最大限度减少患者心理生理创伤，缩短治疗周期及住院时间，减轻患者经济费用。根据药敏报告使用敏感抗生素，对于早期感染患者在有效抗生素使用及彻底清创能达到控制病情［6］。对于脓苔附着，钢板外露，窦道形成，内固定松动，死骨形成，或继发慢性骨髓炎的患者，可在敏感抗生素使用下，可采用彻底清创、持续灌洗和持续负压吸引（Vacuum sealing drainage，VSD）。持续灌洗的拔管时间以引流管内引流液清亮、未见絮状坏死组织；引流液3次细菌学培养均为阴性。VSD技术具有引流通畅，填塞创面死腔，能加速创面消肿，抑制炎性反应，促进肉芽组织生长，为创面修复提供良好条件，同时减少患者换药引起疼痛，提高工作效率［7］。如感染仍不能控制，则需取出内固定改用外固定支架固定，彻底清创、去除死骨、髓腔内填充抗生素骨水泥（常用40 g万古霉素中加入1.5～2 g万古霉素的骨水泥，也可选择敏感抗生素骨水泥），待感染控制后行二期自体髂骨植骨术［8］。

闭合性胫腓骨折术后患者一旦发生感染，导致患者及其家属出现不满情绪，家属对患者的病情和治疗过程不了解，不能理解术后感染发生的缘由，从而引起医疗纠纷等问题。因此在对感染患者早期诊断的基础上，与患者及其家属进行有效沟通是非常必要的，让患者及家属积极的参与和配合手术治疗，根据具体情况，制定有效的治疗方案，确保患者取得满意的临床效果。

参考文献

［1］ 陈石玉，罗建光，戚春潮，等.改良负压封闭引流术联合关节腔灌洗治疗骨折内固定术后膝关节感染［J］.中医正骨，2012，24（3）: 58-59.

［2］ Willenegger H，Roth B.Treatment tactics and late resylts in early infection following osteosynthesis ［J］.Unfallchirurgic，1986，12（5）: 241-246.

［3］ George C，Mader JT，Penninck JJ.A clinical staging system for adult osteomyelitis［J］.Clin Orthopaed Related Res，2003，414（414）:7-24.

［4］ 王德，刘森.骨科内固定术后感染的危险因素分析及临床意义［J］.中国医药导报，2013，9（28）:42-43.

［5］ 曹炳芳，谢雪涛.内固定术后感染的防治［J］.中华骨科杂志，2011，31（1）:90-94.

［6］ 袁军.37例骨折内固定术后感染的体会［J］.现代诊断与治疗2010，23（4）:277-278.

［7］ 欧阳远武.骨科内固定术后感染临床分析及外科治疗策略探讨［J］.中国现代医药杂志，2013，1（1）:43-45.

［8］ 姜星明，王红建.抗生素骨水泥填塞治疗慢性骨髓炎［J］.中国实用医刊，2013，40（20）:99-100.

中图分类号：R683.42

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）03-0167-02