全髋置换治疗成人髋关节发育不良继发骨性关节炎

林权德 邱永荣 邱汉民 邱剑斌 李 瑛

（福建医科大学附属龙岩第一医院骨科一区，福建 龙岩 364000）



全髋置换治疗成人髋关节发育不良继发骨性关节炎

林权德 邱永荣 邱汉民 邱剑斌 李 瑛

（福建医科大学附属龙岩第一医院骨科一区，福建 龙岩 364000）

【摘要】目的 分析全髋关节置换术（THA）治疗成人髋关节发育不良（DDH）继发骨性关节炎的中短期疗效。方法 回顾2006年8月至2013年7月，我院采用全髋关节置换术治疗髋关节发育不良继发骨性关节炎的患者23例（31髋），并进行跟踪随访，采用Harris髋关节评分系统评价手术的临床疗效。结果 23例患者均完成随访，平均4.8年，无1例患者出现深部感染、脱位、深静脉血栓等严重并发症，有5例患者诉髋部行走时有轻度疼痛，5例患者出现轻微的下肢不等长（0.5～1.6 cm），3例患者出现轻度跛行，1例患者因严重骨质疏松在术后第6年出现假体松动，术后Harris评分较术前有显著性差异。结论 人工全髋关节置换治疗成人髋关节发育不良继发骨性关节炎可以取得满意的中短期临床疗效，远期效果仍待观察。

【关键词】髋关节发育不良；骨性关节炎；全髋关节置换术

髋关节发育不良（DDH）是一种较常见的髋关节疾患，随着生长发育的进行，日常活动的增多，成人DDH易继发为骨性关节炎，导致跛行加重，疼痛明显，髋关节活动极差。而对于成人DDH继发骨性关节炎的治疗仍比较令人棘手，同时随着人们对生活质量要求的提高，人工全髋关节置换治疗成人DDH逐渐增多，并取得了令人欢欣鼓舞的疗效［1］。近年来，越来越多的国内学者采用THA治疗成人DDH，取得的临床疗效报道不一，故笔者对本院2006年8月至2013年7月在我院采用全髋关节置换术治疗髋关节发育不良继发骨性关节炎的患者23例（31髋）进行跟踪随访，评价其治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2006年8月至2013年7月，我院采用全髋关节置换术治疗髋关节发育不良继发骨性关节炎的患者23例（31髋），其中男性10例（12髋），女性13例（19髋），年龄38～55岁，平均46.8岁，髋关节发育不良按照Crowe分型标准［2］：Ⅰ型6例（8髋），Ⅱ型7例（9髋），Ⅲ型7例（11髋），Ⅳ型3例（3髋）。术前患者不同程度的髋关节疼痛、活动受限、跛行，双下肢不等长，长度差为（4.2±0.8）cm。本组术前常规拍摄骨盆平片、下肢全长X线片以及髋关节CT扫描，充分评估真臼具体位置以及周围骨质情况，同时了解股骨髓腔情况。

1.2 手术操作：手术在全麻或腰麻下进行，取髋关节后外侧入路，切口长度8～15 cm，务必保护臀中肌股骨粗隆上止点，切断松解髋外旋肌，切开后方和上方关节囊，在同一切口内松解髋前方结构并切除前方关节囊，“Z”形切断髂腰肌肌腱。寻找真臼位置：根据关节囊的提示，暴露髋臼周壁，切除盂唇以及外突的骨赘，先使用髋臼超小号锉开始磨锉真臼，磨锉过程中密切观察髋臼前、后壁厚度；首先向髋臼底磨锉，避免向后上方磨锉并进入假臼，深度达髋臼底内板，再加大髋臼。最后髋臼锉进行反锉，通过压实骨质来扩大髋臼。对于CroweⅠ型、Ⅱ型患者，髋臼变异相对较小，真臼处理相对容易。对于CroweⅢ型及Ⅳ型患者，髋臼上壁破坏严重，在臼加深的过程中应避免过度磨锉。本组Crowe Ⅲ型、Ⅳ型病例中4例6髋髋臼磨锉后，髋臼杯覆盖率不足70%，故在髋臼外上方行自体切除股骨头植骨，或在后上方打入1或2枚螺钉进行阻挡，以达到理想的髋臼杯覆盖率。股骨的处理：术前根据股骨髓腔及长度，选择匹配的假体，若股骨髓腔较小，可以采用直径偏细的股骨柄假体，术中扩髓时注意调整前倾角至正常或接近正常范围。对于CroweⅢ型及Ⅳ型患者，复位困难或是复位后髋关节过度紧张，可在保持张力下探查紧张的软组织进行适当松解，所有病例均未进行股骨端截骨处理。本组病例假体均采用生物型假体。

1.3 术后处理：术后卧床，将患肢置于轻度屈髋、外展15°～30°位，保持切口清洁，术后48 h拔出引流管。及早在床上进行肢体功能锻炼，同时予抗凝处理，预防深静脉血栓。

1.4 观察指标：术后48 h内复查术侧髋关节正侧位片，并复查CT了解髋臼壁情况，所有患者髋臼壁均未磨穿，最薄处有1.1 cm，并在术后每3个月复查患侧X线，同时根据Harris评分系统进行评分。

1.5 统计学处理：采用SPSS16.0统计软件对所有数据进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有显著性意义。

2 结 果

23例患者均完成随访，平均4.8年，无1例患者出现深部感染、脱位、深静脉血栓等严重并发症，有5例患者诉髋部行走时有轻度疼痛，5例患者出现轻微的下肢不等长（0.5～1.6 cm），3例患者出现轻度跛行，1例患者因严重骨质疏松在术后第6年出现假体松动，术后Harris评分较术前有显著性差异。

3 讨 论

人工全髋关节置换术是治疗成人髋关节发育不良继发骨性关节炎的一种重要方法之一［3］，且已经过大量临床总结证实，可以取得满意的临床疗效［4，5］。髋关节发育不良继发的骨性关节炎存在如下特点：真臼发育异常，主要为髋臼窝变浅，前壁薄而后壁较厚，上缘呈斜坡状改变，常同时伴骨缺损或异常硬化；股骨头较小，股骨颈变短，前倾角加大、股骨近端髓腔狭窄、变直，前后径大于左右径；髋关节周围软组织短缩，关节囊肥厚、扩张，且存在不同程度的脱位，股骨头与部分真臼或完全与假臼相关节。因此，全髋关节置换术治疗DDH是一种较为复杂的手术，难点在于重建髋关节结构、假体的选择及安放，以及肢体长度的矫正［6］，其中重建髋臼与暴露是该术最难也是最重要的［7］。真臼是髋关节旋转中心，是影响人工髋关节寿命的重要因素［8］，真臼是生理旋转中心，亦是臼杯固定最理想的为止，臼杯放置于真臼同时能延长肢体，改善髋周肌肉功能，并降低假体松动和脱位概率。通过恢复髋臼的正常解剖关系，使力量沿着生理轴线传到，可以有效避免假体在病理状态下的磨损过程。因此，笔者为获得更好的手术效果，术前均进行髋关节CT平扫及骨三维重建，仔细评估髋臼壁骨质及股骨髓腔的变异情况，然后根据不同情况制定个性化方案。Crowe等［9］建议通过髂前下棘、闭孔及坐骨结节暴露髋臼和重建。而笔者结合术前影像学检查结果，评估真臼位置，术中根据关节囊的走行进行寻找、显露真臼并进行重建，必要时联合C形臂X线机透视定位，确保髋臼假体放置于真臼区。由于DDH患者髋臼小而浅、臼壁薄，用髋臼锉打磨时切忌用力过度，造成髋臼骨质过度磨削甚至磨穿。根据Boyle等的观点［10］，臼杯的骨性包容要求达70%以上，假体试模时骨性包容缺损＞30%时，需将修整后的股骨头（股骨头的1/3～1/2部分）置于髋臼外上方行结构性植骨，然后再安置合适的臼杯。本组术中4例6髋髋臼磨锉后，髋臼杯覆盖率不足，故在髋臼外上方行自体切除股骨头植骨，或在后上方打入1或2枚螺钉进行阻挡，随访期间髋臼假体仅1例因严重骨质疏松而发生松动，臼杯包容性仍较满意。

成人DDH继发骨性关节炎病例股骨的处理亦是一个难题。由于髋关节发育不良继发骨性关节炎患者病程较长，导致髋关节周围肌肉群功能发生改变，股骨产生畸形，股骨颈短小，髓腔变细，前倾角异常增大，双下肢不等长。因此，本组术前根据相关辅助检查，详细评估股骨情况，制定个性化方案，如股骨髓腔特别小的病例，选择超小号假体柄，切勿选择大号假体柄暴力安装，否则易导致股骨劈裂。本组7例术中发现股骨复位困难或复位后髋关节过度紧张，在保持张力的情况下进行探查、松解挛缩组织，使髋关节达到解剖位置，避免术后双下肢不等长。所有病例均未进行短缩截骨处理。根据Kerboull等的观点，DDH患者的患侧坐骨神经仅是行走路径发生了变化，并不是实际长度的短缩，通过彻底的软组织松解，可安全延长下肢达7 cm以上。对于短缩＞5 cm的患者，可在术前进行2～4周的牵引，减少坐骨神经牵拉损伤的发生。本组患者有3例术后发生患侧下肢麻痹、疼痛，6个月后症状缓解。

综上所述，THA治疗DDH继发骨性关节炎应严格进行术前评估、术中寻找并将假体固定于真臼，股骨端充分松解软组织，使股骨位于生理位置，确保力线的传到正常，延长假体的生命期。笔者通过回顾性分析THA治疗DDH继发骨性关节炎，认为该方法是可行的，中短期临床疗效满意，长期疗效需进一步观察。

参考文献

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［4］ 彭昊，陈森，郑慧峰，等.生物型假体全髋关节置换术治疗成人髋关节发育不良继发骨关节炎的疗效评价［J］.中国矫形外科杂志，2013，21（15）:1502-1507.

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［7］ 高伟强，陈经勇，成俊，等.自体股骨头植骨生物型人工全髋关节置换治疗髋关节发育不良的疗效［J］.中国组织工程研究与临床康复，2011，15（26）:4785-4787.

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［9］ Crowe JF，Mani VJ，Ranawat CS.Total hi p replacement in congenital dislocation and dysplasia of the hi p［J］.J Bone Joint Surg （Am），1979，61（1）:15-23.

［10］ Boyle MJ，Frampton CM，Crawford HA.Early results of total hip arthroplasty in patients with developmental dysplasia of the hip compared with patients with osteoarthritis［J］.J Arthroplasty，2012，27（3）:386-390.

中图分类号：R687.3

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）03-0080-02