心脏监护室中心静脉导管相关血流感染的临床研究

宋艳秋

中心静脉导管(CVC)已广泛应用于冠心病重症监护病房(CCU)，是为危重心脏病患者提供药物输注及长期静脉营养的重要方式，近年来，随着医学的进步和发展，国内CCU内收治的危重心脏病患者增加，中心静脉置管技术已成为CCU重要的救治技术，但导管相关感染(Catheter-related Infection，CRI)也随之增加，一旦发生感染，使这些患者住院时间延长，医疗花费增加[1，2]，导管相关血流感染(Catheter Related Blood Stream Infection，CRBSI)是导致血流感染的首要原因和医院获得感染的第三大原因[3]。我们对我院CCU内中心静脉置管病例进行调查分析，探讨CRBSI发生率、细菌谱以及相关防治措施的作用，旨在为预防和治疗CCU内导管相关感染提供指导。

资料与方法

一、一般资料

2014年1月至2016年10月期间入住我院CCU并接受CVC的患者，所有患者在置管前无感染；置管时间大于48h；置管期间无CRI或血流感染以外的其它局部感染；拔除导管时有血培养及导管尖端培养资料的病例。收集临床资料，年龄、性别、诊断、是否存在基础疾病、置管前的体温、白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、血白蛋白、转入的科室、是否进行气管切开、气管插管、机械通气、机械通气的时间、是否静脉营养、静脉营养的时间、是否有其他部位感染(肺部、腹腔等)、置管的地点、置管的部位、导管的类型(是否为抗感染导管)、感染时间、感染时临床表现感染时的导管日或拔除时的导管日期及拔管原因等。实验室检查，如CRP、PCT，病原学培养结果以及预后情况等。

二、方法

中心静脉置管相关资料：调查受检者全部使用美国箭牌(ARROW)型号为16G的中心静脉导管。置管后，穿刺处及外露导管以3M公司的无菌敷料覆盖。拔出导管的原因包括导管阻塞、置管部位局部皮肤感染、发热、感染疑似导管相关、治愈出院或死亡等。导管拔出后取自尖端的体内段1cm导管附着物进行培养。培养3d无细菌生长者为阴性，培养阳性者均进行药敏试验。感染指标检测：血培养，血常规，C-反应蛋白(CRP)，血清前降钙素(PCT)。CRBSI的确定：导管细菌定植(Catheter bacteria colonize，CBC)：导管头端、皮下导管部分或导管腔培养阳性，有微生物显著生长，无感染临床表现。本研究定义如下：在CVC期间发生的血流感染，且除外其他病灶感染所致感染；血流感染诊断标准依据2001年由美国感染病学会、美国危重医学学会、美国医院流行病学学会共同制定的《血管内导管相关感染处理指南》[4]。导管相关血流感染率＝血流感染数/1000血管内导管日[5]。细菌药敏和耐药性检测：标本在血平皿或巧克力平皿进行菌种培养，采用法国梅里埃自动鉴定仪进行细菌鉴定，K-B法做药敏试验，用标准菌株作质控，药敏结果判定、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌以及产超广谱β内酰胺酶(Extended-Spectrumβ-lactamase，ESBLS)菌株的筛选和确证试验，均按照美国临床实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)所制定的标准。

三、统计学分析

应用SPSS 15.0软件，采用χ2检验、精确χ2检验、t检验及秩和检验对数据进行分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、基线资料比较

152例患者平均年龄(66.38±15.73)岁，其中男78例，平均年龄(63.28±14.76)岁，女74例，平均年龄(67.36±17.21)岁。共行中心静脉置管术173例次(有8例患者重复置管2～3次)，留置时间的中位数为15d(6～39d)；其中股静脉置管69例次，右颈内静脉例13次，右侧锁骨下静脉91例次。主要疾病包括急性冠状动脉综合征、PCI(经皮冠脉内支架植入术)术后、急慢性心力衰竭、感染性心内膜炎、起搏器术后、严重心律失常、心肌病、肺动脉高压等病种。

二、CRBSI发生率

173例中心静脉导管患者，其中符合中心静脉导管相关感染诊断标准，细菌培养阳性的患者21例，CRBSI的发病率为12.14％，导管相关感染率8.6/1000置管日。

三、病原菌检出

CRBSI主要病原菌分别为革兰阳性球菌9株(42.86％)，其中表皮葡萄球菌5株(23.81％)、溶血葡萄球菌2株(9.52％)、金黄色葡萄球菌2株(9.52％)；革兰阴性杆菌株 10株(47.62％)，其中鲍曼不动杆菌5株(23.81％)、大肠埃希氏菌3株(14.29％)肺炎克雷伯菌2株(9.52％)；真菌2株(9.52％)，其中白色念珠菌和近平滑念珠菌各1株。所有调查病例中分离的菌株均为条件致病菌，9例阳性球菌中，有7例对苯唑青霉素及一、二代头孢菌素均耐药，仅对万古霉素及利奈唑胺敏感；所有阴性杆菌均为多重耐药菌，1例鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药，1例肺炎克雷伯菌为超广谱β内酰胺酶确诊实验阳性菌。见表1。

表1 CRBSI细菌分布及构成比

四、感染发生与置管时间关系

线性趋势检验结果显示χ2＝23.885，P＜0.001，提示CRBSI发生率随着置管时间延长逐渐增高。见表2。

表2 不同导管留置时间发生CRBSI

五、CRBSI危险因素回归分析

将年龄、性别、置管时间、CCU住院天数以及股静脉置管等相关因素进行多因素非条件Logistic回归分析，结果提示年龄和长期置管为CRBSI的独立危险因素。见表3。

讨 论

一、CRBSI的发生率比较

研究表明将近一半院内发生的血流感染为使用医用装置引起，而多种医用装置中，绝大多数与中心静脉导管相关[6]。导管相关感染是CVC的严重并发症，感染发生率各国报道数据不尽相同，我国CRBSI的感染发生率在2.6～11.3/1000导管置管日[7]。2002年1月至2004年6月来自美国国家院内感染监测系统(National Nosocomial Infections Surveillance，NNIS)的统计数据，中心静脉置管感染率为5.0/1000置管日[8]。来自国内相关调查研究表明，ICU中与血管内装置相关的菌血症中80％～90％为中心静脉插管引起。对比美国相关数据，本调查则提示我院CCU内中心静脉置管感染发生率比其略高。各国不同研究报道的CRBSI发生率有差异，可能与以下因素有关：选择研究对象年龄、患者基础疾病不同、监护室环境布局、条件、感染预防措施、质控力度及使用的定义不同等。

二、中心静脉置管相关感染的病原菌

中心静脉导管相关感染最为常见是细菌感染，并且多为条件致病菌。国外报道常见病原菌为凝固酶阴性葡萄(CoNS)、金葡菌、肠球菌、大肠杆菌、念珠菌等[9]。导致导管相关感染第一位的细菌是CoNS，最常见的是表皮葡萄球菌，分析原因可能如下：(1)CoNS是条件致病菌，它是正常皮肤菌株之一，穿刺时破损的皮肤是导致感染的常见通道，该菌容易通过破损的皮肤屏障而进入体内；(2)该菌黏附性较强，容易黏附于塑料导管内；(3)危重患者免疫功能低下，也是这些患者发生感染的高危因素。国内外均有报道患者中心静脉导管相关血流感染病原菌主要病原为CoNS，且分离到的菌种绝大多数对甲氧西林耐药，即均为耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球 菌(Methicillin-Resistant Coagulase Negative Staphylococcus，MRCNS)，此报道与我们研究调查结果一致。

表3 多因素Logistic回归分析结果

中心静脉置管相关感染的革兰阴性菌方面有一显著的特征，在众多的革兰阴性菌病原感染中，发现鲍曼不动杆菌感染比例逐渐增多，仅次于CoNS，位居第2位，且为多重耐药菌。不动杆菌是唯一一种能在人类皮肤表面生存的革兰阴性杆菌，自从本世纪七十年代，不动杆菌中的多重耐药(MDR)菌株的流行趋势，以及在危重症患者之间传播速度，已经引起全世界范围的广大学者关注；在人类抗感染的斗争中有所谓的全球性的标志性事件INSPEAR(the International Network for the Study and Prevention of Emerging Antimicrobial Resistance)，就是不动杆菌中出现碳青霉烯类耐药株。近年来，各国均有有关碳青霉烯类耐药不动杆菌的报道。较大规模的监测研究显示，25％临床分离鲍曼不动杆菌菌株对亚胺培南耐药，比较棘手的是该类菌株对其他抗生素亦不敏感；更为可怕的是最近又发现对现有抗生素“全耐药”的鲍曼不动杆菌，因此这种情况应当引起我们高度重视及警惕。本研究中发现的9例阳性球菌中，有7例对苯唑青霉素及一、二代头孢菌素均耐药，仅对万古霉素及利奈唑胺敏感；所有阴性杆菌均为多重耐药菌。并且ESBLs菌株逐渐增多，亦应引起高度警惕，其中一例肺炎克雷伯菌为超广谱β内酰胺酶确诊实验阳性菌。ESBLs克雷伯杆菌有一特征，可附在机体黏膜和生物材料表面，从而形成生物被膜(Biofilm，BF)，BF的主要作用是可以保护细菌以达到逃避宿主免疫和抗菌药物的杀伤作用，最终结果是多种抗生素均耐药，使其引起的感染迁延不愈，治疗极为困难甚至无药可用。

中心静脉置管相关感染中，真菌感染亦是逐年增加；除了年龄因素外，CVC的留置时间较长，以及长期使用广谱抗生素、长时间应用静脉高营养也是这些患者真菌感染亦是逐年增加的主要原因，尤其是长期使用广谱抗生素占据第1位。病原以白色念珠菌最常见，近平滑念珠菌次之，而近平滑假丝酵母菌、星型念珠菌等其他念珠菌日渐增多[13]。本研究中出现一例为近平滑念珠菌感染，该患者临床感染症状不明显，仅血液检测中表现为C反应蛋白(CRP)增高和血小板减少，考虑疑似真菌感染可能，血培养确诊真菌感染，因患者血管置管困难，而未拔出导管，以伏立康唑静脉应用抗真菌治疗，治疗过程中复查血常规血小板持续不升，CRP无下降趋势；随后随访2次血培养均为白色念珠菌，随后拔出导管，最终在继续抗真菌治疗下感染得以控制。该患者情况提示真菌所致感染，临床症状往往不典型，需要及时进行血培养等病原学检查。同时一旦中心静脉导管相关感染应立即拔出导管。

三、中心静脉导管相关血流感染的危险因素

导致CRBSI的因素较多，研究表明，股静脉和颈内静脉置管发生感染风险高于锁骨下静脉，原因为该部位不易污染，相对容易固定；而股静脉因局部易受污染，活动后容易出血，相对感染几率增加。但是我们研究结果表明，股静脉置管与其它部位置管比较，未见感染增加，可能与不同的人群、样本量、置管时间不同等因素有关。因此，临床上为了减少导管感染发生率，应结合患者的实际情况选择合适的部位进行置管。另外，患者本身因素，诸如基础疾病、年龄、长期抗生素使用、免疫功能降低以及其它有创操作等均可增加CRBSI。本次研究发现，患者年龄≥65岁，长期置管为导管相关血流感染的独立危险因素。高龄患者机体免疫功能低下，更容易发生感染。而中心静脉导管留置时间长，容易发生细菌定植，与导管相关的操作频率也增加，因而发生感染几率随之增加。但我们的调查未发现有细菌定植类似情况，可能与样本量少有关。

导管尖端培养和血培养是诊断中心静脉CRBSI必不可少的监测手段，通过病原学检测，及时了解CCU内CRBSI的病原菌分布和耐药性，对临床合理使用抗生素、控制院内感染具有非常重要意义。在实际工作中，若怀疑CRBSI，应拔除导管，经验使用抗生素，及时依据药敏结果调整抗感染治疗方案。同时，应严格执行导管操作规范，贯彻无菌观念，实施中心静脉导管集束化干预策略，控制导管使用时间，才能有效降低CRBSI发生。

[1] MermelL A，Allon M，Bouza E，et al.Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection：2009 Update by the Infectious Diseases Society of America[J].Clin Infect Dis，2009，49(1)：1-45.

[2] National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS)System Report，data summary from January 1992 through June 2004，issued October 2004[J].Am J Infect Control，2004，32(8)：470-485.

[3] Gahlot R，Nigam C，Kumar V，et al.Catheter-related bloodstream infections[J].Int JCrit Illn Inj Sci，2014，4(2)：162-167.

[4] Mermel LA，Farr BM，Sherertz RJ，et al.Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections[J].J Intraven Nurs，2001，24(3)：180-205.

[5] 曾翠，陈玉华，贾会学，等.ICU导管相关性血流感染调查研究[J].中华医院感染学杂志，2014，12(21)：5304-5305，5311.

[6] 徐黔宁，喻长法，段达荣，等.ICU患者中心静脉导管相关性血流感染病原菌分布及耐药性分析[J].浙江临床医学，2015，17(1)：26-27.