酷似ST段抬高型急性心肌梗死的急性病毒性心肌心包炎1例分析

刘媛媛 曲泽杰 郭文

急性心肌炎合并心包炎在临床上很少见，多以单发心肌炎或心包炎来诊。若两者并存常表现持续胸痛，心肌酶升高，心电图广泛导联的ST段抬高，而酷似急性心肌梗死，且缺乏特异性的检查手段临床上很难鉴别，容易误诊。本文对我们收治1例分析如下。

一、临床资料

患者男，19岁，因胸闷、心悸2d，加重伴胸痛10h，于2016年5月8日15：00入院。入院前3天有“受凉”史，发热，体温最高37.5℃，无咳嗽、咳痰，自服“速效伤风胶囊”，未再监测体温，无其他不适。既往无关节疼痛病史。体检：BP130/75mmHg，神清，口唇无发绀，双肺呼吸音清，无干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心率137次/分，S1低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。肝、脾不大，双下肢无浮肿。入院门诊做心电图(距发病8h)：窦性心律，137次/分，I、Ⅱ、Ⅲ、avF、V4～6导联 ST段呈弓背向上抬高0.2～0.3mV，相应导联T波高尖，V3R-5R导联ST段呈弓背向上抬高0.1～0.3mV，aVR导联ST段压低0.2mV，心肌酶检查(距发病10h)：CK 1824.3 IU/L，CK-MB 130.6 IU/L，血常规、血沉、肝肾功能均正常。心脏彩超无异常。入院诊断：(1)急性病毒性心肌炎？(2)急性心肌梗死待排除。予以抗炎、抗病毒、营养心肌等治疗及心电、血压、血氧监测。于5月8日20：00病情加重，心电监测示室性心动过速，室率160～220次/分，血压下降至70/50mmHg。给予静推胺碘酮150mg，转为窦律，多巴胺以10μg/(min·kg)持续静点，血压维持在80～90/50～70mmHg。心电监测示房性心动过速、窦性心律与交界区心律交替出现。心电图呈动态演变，入院第2天心电图(距门诊心电图约24小时)：交界区心律，45～50次/分，V2～6ST段弓背向上抬高0.4～0.7mV，T波高尖，R波振幅无变化，Ⅱ、Ⅲ、aVFST段回到等电位线，T波无变化，V3R-5R、aVR导联ST段无明显演变。心脏彩超示：少量心包积液。从入院第3天，抬高的ST段逐渐回落，T波下降，于第7天，抬高的ST段降至基线，T波直立，aVR导联ST段压低0.05mV，以后观察心电图无变化。心肌酶谱于第2、3、6天CK-MB136.8 IU/L、79 IU/L、30 IU/L；CK分别为1971.5 IU/L、1062.2 IU/L、800.5 IU/L。住院16d治愈出院，复查心脏彩超、心肌酶、发射体层成像(ECT)、冠状动脉CTA均正常。出院诊断：急性病毒性心肌心包炎。出院1月、3月后随访患者，无明显不适，病情稳定。

二、讨论

急性病毒性心肌炎是一种好发于青壮年的心肌疾病，主要由嗜心肌病毒(柯萨奇病毒、艾可病毒，流感病毒等)直接侵犯心肌或由免疫介导而产生心肌损伤。发病前数周患者多有上呼吸道或消化道炎症等非特异症状，随后出现心悸、胸闷、胸痛等症状.严重可出现心力衰竭或心源性休克。心电图可见ST-T改变，R波减低.病理性Q波和各种心律失常，血清学检查心肌酶升高等。

病毒性心肌炎常具有以下特征：(1)患者多年轻，常无冠心病危险因素。(2)近期有明显的、持续时间不等的发热不适等感冒史。(3)室性心动过速更为明显，与体温不相称。(4)出现ST-T改变呈单项曲线的心电图导联广泛，多无心肌梗死时的定位趋势。(5)心肌酶升高更为明显。(6)冠状动脉CT及造影均正常。该患为青年男性，心电图、心肌酶谱演变酷似急性心肌梗塞，因有较明确感染史，继而出现胸闷、心悸，胸痛持续时间长，但无濒死感，心电图损伤型ST段改变，发生广泛、定位差的演变过程，心脏彩超示有心包积液，经过及对治疗，症状迅速缓解。心电图、心肌酶谱也迅速恢复正常。出院时查心脏彩超、发射体层成像(ECT)、冠状动脉CTA均正常。上述改变治疗后消失快，支持病毒性心肌心包炎。

病毒性心肌炎临床表现变异范围较大，对心脏表现全心炎，主要由于病毒直接经血液循环进入心脏毛细血管，后经血管周围间质组织侵入肌原纤维繁殖，病毒感染心肌后，可导致大片心肌细胞溶解坏死、凋亡；同时在局部释放大量血管活性物质，引起冠状动脉痉挛、心肌缺血及严重的血管炎，并可导致广泛弥漫的出血，诱发暂时性的心电静止、损伤电流，从而心电图可呈现多变的ST段抬高及各种心律失常，呈类似心肌梗死样改变。根据前驱病毒感染史、症状、体征、心电图、心肌酶学及病原学实验室检查等，一般可作出诊断，但由于早期缺乏心肌活检和实验室分离病毒的直接证据，且病毒性心肌炎患者分离出病毒的阳性率较低，病毒分离困难，特别当出现心电图及心肌酶呈现心肌梗死样改变时，易误诊。当同时累积心包和心肌，且心电图有类似急性心肌梗死样改变时，常起病急、病情重、进展快，可于短时间内出现恶性心律失常、心源性休克、急性心包填塞和猝死等，危及生命。因此临床上应该提高对该疾病的认识，早期诊断、早期治疗，对患者的预后将有极为重要的意义。这就提醒我们在临床工作中遇到此类心电图.尤其是年轻患者，要考虑到病毒性心肌炎的可能，全面仔细采集病史、分析症状、先后联系；综合分析患者的基本情况，虽然急性心梗趋于年青化，但中青年相对较少，且发病者多有糖尿病、高血压、高脂血症等危险因素；认真研究患者病情进展及临床体征，正确分析心电图、心肌酶的变化，给予正确诊断，切不可草率地诊断为急性心肌梗死而酿成大错。

刘媛媛，曲泽杰，郭文.酷似ST段抬高型急性心肌梗死的急性病毒性心肌心包炎1例分析[J/CD].中华心脏与心律电子杂志，2016，4(1)：64.

图1 协和医院医生合影(1941年)

南 归1941年，日军关闭协和后，董承琅教授离开了工作17年的北京协和医学院，南归上海。1945年抗战胜利后，董承琅迎来了事业的第二春天！受时任上海医学院内科主任的林兆耆教授的邀请，他担任上海医学院内科名誉教授。其间他风雨无阻，每周坚持讲授“心脏病科”2小时。同时，董承琅发起组织成立了上海内科学会，并担任第一届会长。上海解放后，董承琅教授担任上海第六人民医院内科主任。

董老在心脏病方面深厚的造诣，丰富的临床经验，使得慕名前来求诊的病人络绎不绝，解决了不少来自全国各地心脏病病员得疑难杂症。在这期间上海医疗界对董承琅的赞誉传遍沪江两岸！“南董”之名不胫而走(图5)。

图5 誉满神州的大师

图6 悉心教导

从1958年起，受卫生部的委托，开始每年一次主办全国心脏病进修班，集中全国各地高级医师来沪进修深造，他亲自编写讲义，传授心脏病诊断治疗的最新知识(图6)。进修班前后共举办多期，参加医师达百余人，这些人后来都成为各省市医科大学和医院的学科骨干。作为中国心脏病学科的创始人之一，董老可谓桃李满天下，从1931～1981年的50年期间，他为中国培养了一批又一批心脏病专业人才，其中包括黄宛、颜和昌、陈灏珠等著名心血管病专家(图7)。

图7 名师高足

图8 与上海市领导亲切交谈