急性心肌梗死患者直接PCI术前后炎性细胞因子动态变化的研究

梁艳媚 张升超 陈力升

目前直接经皮冠状动脉内介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)即刻成功率高达94％以上，然而直接PCI后虽然开通了血管，但缺血、再灌注损伤以及介入支架时对炎性细胞具有激活的作用，AMI后机体过度的炎性反应也是导致梗死预后恶化的因素[1]。有关与心肌损伤密切相关的炎症反应的标志物CRP及重要炎性介质炎性因子IL-6和TNF-α在PCI术后血清中的动态变化及临床意义，各家报道不一，本文对51例急性心肌梗死患者的血清肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素-6(nterleukin-6，IL-6)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)在PCI术前后的动态变化进行检测，并对其临床意义进行了分析，为更全面及更准确地把握AMI患者PCI术的预后提供一定的理论依据。

对象与方法

1.研究对象：随机选取2014年3月至2015年10月，起病(3～18)h入院，成功行PCI的急性心肌梗死患者(均符合1979年WHO关于AMI的诊断标准)51例作为PCI组，男性33例(约占65％)，女性18例(约占35％)，平均年龄(61.38±13.31)岁；对照组(即健康组)32例为健康体检的本院在职及退休职工，男性21例(约占66％)，女性11例(约占34％)，平均年龄(60.95±13.79)岁，两组年龄、性别差异无显著性(P＞0.05)，所研究对象均无严重心力衰竭、严重肝肾疾病、肿瘤、风湿、自身免疫性及感染性疾病。

2.研究方法：(1)PCI治疗方法：患者术前均口服氯吡格雷负荷剂量300mg、阿司匹林300mg，术中推注普通肝素10000 U，以Judkins方法经股动脉或挠动脉途径行冠状动脉造影后行经皮冠状动脉成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)及支架置入术，患者术后常规服用β受体阻滞剂、硝酸酯、阿司匹林、辛伐他汀等，在拔除动脉鞘管后给予低分子肝素钙按1mg/kg皮下注射，间隔12h后再次注射。(2)标本采集方法：所有AMI患者术前即刻及 PCI术后4h、12h、24h、48h、72h采集静脉血5ml；健康对照组没有服用相关药物，清晨空腹取血5ml。所有的血标本加入含10％EDTA、抑肽酶500 KU/ML的抗凝试管，4℃离心3000 R/min 10min，分离出血清后保存待测。(3)检测方法：IL-6和TNF-α采用双抗体夹心ELISA法，试剂盒购自上海森雄科技实业有限公司，具体实验步骤均严格按说明书操作；CRP用免疫透射比浊法测定血清CRP浓度(正常值0～3mg/L)，试剂由日本第一株式会社提供，测定灵敏度为0.1mg/L，批间、批内变异系数控制在5.5％和3.5％以内，仪器采用日立公司7170全自动生化分析仪。

结 果

1.两组间的比较结果：急性心肌梗死患者IL-6、CRP及TNF-α水平明显高于健康对照组(P＜0.01)(见表1)。

2.炎性因子的动态变化检测结果：IL-6的动态变化与术前比较，术后4h无明显升高(P＞0.05)，12h升高明显(P＜0.05)，术后24h达峰值(P＜0.01)，48h后下降，72h后继续下降(P＜0.01)。

表1 急性心肌梗死患者与健康者血清中IL-6、TNF-α及CRP比较(±s，ng/L)

表1 急性心肌梗死患者与健康者血清中IL-6、TNF-α及CRP比较(±s，ng/L)

组别 例数 IL-6(pg/ml)TNF-α(pg/ml)CRP(mg/L)51 55.99±7.4748.16±7.71 6.14±1.67健康组 32 30.38±6.07 19.41±8.86 1.73±0.84 F值PCI组269 237 196 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

TNF-α的动态变化与术前比较，术后4h无明显升高(P＞0.05)，12h升高明显(P＜0.05)，术后24h达峰值(P＜0.01)，48h后下降，72h后继续下降(P＜0.01)。

CRP的动态变化与术前比较，术后4h明显升高(P＜0.05)，术后48h达峰值(P＜0.01)，72h后下降(P＜0.05)(见表2)。

表2 PCI治疗前后血清中IL-6、TNF-α及CRP的动态变化(±s，pg/ml)

表2 PCI治疗前后血清中IL-6、TNF-α及CRP的动态变化(±s，pg/ml)

注：a表示术后4h与术前比较，b术后12h与术前比较，c术后24h与术前比较，d术后48h与术前比较，e术后72h与术前比较。

0.96a 2.13b 3.46c 3.65e 2.36a 2.72b 4.56d 2.41e P值 0.17a ＜0.01c＜0.01b＜0.01e 0.57a 0.03b＜0.01c＜0.01e 0.04b 0.02b＜0.01d 0.03e

讨 论

直接经皮冠状动脉成形术(PCI)包括经皮腔内冠状动脉成形术(percutaneous transluminal coronar angioplasty，PTCA)+冠状动脉支架置入术，是当前治疗急性心肌梗死(AMI)最重要而有效的方法之一，可以使闭塞的冠状动脉再通，保证良好的心肌供血，使部分濒临坏死的心肌得以存活，缩小梗死面积，改善预后，但与此同时再灌注所致的缺血再灌注损伤也可引起心肌局部及全身炎症反应，从而降低了再灌注对缺血心肌的疗效，有关研究[2-4]表明：IL-6、CRP及TNF-ɑ等作为炎症标志物被认为是心血管事件危险最强有力的预测因子。

IL-6是一种促炎症细胞因子，循环中的IL-6是由许多激活的巨噬细胞和淋巴细胞分泌的，它是某些自身免疫性疾病中的关键炎症因子，与许多疾病的发生与转归密切相关[5]。IL-6的大量释放对内环境的稳态是一个危险信号，并且IL-6的浓度与疾病严重程度密切相关[6]。IL-6可诱导肝脏产生血浆纤维蛋白原，促进血栓的形成，IL-6促进心肌细胞表达ICAM-1、增强中性粒细胞和心肌细胞的粘附作用，促进中性粒细胞释放氧自由基，加重心肌细胞的损伤[7]。IL-6还可诱导肝脏产生大量急性反应产物如CRP、SAA，这已视为冠脉综合征的发病机理之一[8]；TNF-α与心脑血管病关系密切，能介导局部炎症反应，引起细胞坏死、内膜增生、加速细胞外基质降解及血栓形成，从而影响斑块的稳定性，参与急性心血管事件的发生发展[9-10]；CRP是人体内急性时相蛋白，是炎性过程的敏感指标，在炎症、心肌梗死、组织损伤后血中浓度显著增高，其水平的高低可反映冠状动脉病变炎性反应的强弱[11]，CRP被认为是炎症标志物中预测冠状动脉事件的最强指标[12]，Ridker等[13]在一项研究中发现：PTCA后血清CRP水平显著升高，C-反应蛋白(CRP)可以预测远期心肌梗死，而且对再狭窄有一定的预测作用。

本研究表明：急性心肌梗死患者IL-6、CRP及TNF-α水平明显高于健康对照组(P＜0.01)，提示IL-6、CRP及TNF-α均参与了急性心肌梗死急性或慢性的炎症变化，IL-6、CRP及TNF-α的水平变化与炎症反应程度有关，可能还与心肌坏死本身可启动炎症反应有关；PCI术前后的炎性因子动态检测观察到：IL-6的动态变化与术前比较，术后4h无明显升高(P＞0.05)，12h升高明显(P＜0.05)，术后24h达峰值(P＜0.01)，48h后下降，72h后继续下降(P＜0.01)。TNF-α的动态变化与术前比较，术后4h无明显升高(P＞0.05)，12h升高明显(P＜0.05)，术后24h达峰值(P＜0.01)，48h后下降，72h后继续下降(P＜0.01)，IL-6与TNF-α的变化表明：在缺血状态或支架安放的过程中机体受到进一步的损伤，IL-6与TNF-α受到刺激后缓慢升高，在血管再通后后迅速下降，心肌重新得到血液后，炎症得到控制，心肌进一步得到恢复。CRP的动态变化与术前比较，术后4h明显升高(P＜0.05)，术后48h达峰值(P＜0.01)，72h后下降(P＜0.05)，这反映出CRP对缺血和损伤的敏感性，没有在短时间内因梗阻血管的再通得到缓解，表明CRP的产生是一个复杂的过程，值得进一步深入研究。

本研究炎性因子的动态检测结果间接反映出损伤与修复的过程，也体现出PCI术的治疗对于急性心肌梗死的恢复是一个复杂的过程，在心肌梗死患者直接PCI术后，判断不同患者血清IL-6、CRP及TNF-α的浓度的动态变化对于病情的稳定性及预后具有一定的临床意义。

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