泽泻汤加味方治疗高血压80例降压效果临床观察

范洪亮 张树峰 张连和 陈景彦 刘振岳 沙洁津

泽泻汤源于《金匮·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，为主治水停心下、浊阴上冒所致眩晕症的代表方，后世用此方为主进行高血压病的治疗始见于1984年[1]。现有的报道中多为泽泻汤化裁方临床疗效观察，运用平行对照方法，进行动态血压的研究尚无。笔者结合EH(原发性高血压)病程中普遍存在着水浊内结、痰湿阻滞、瘀血阻络的研究成果，依据泽泻汤利水制水的特点，加用活血祛痰的泽兰、石菖蒲，组成泽泻汤加味方，进行了EH痰湿壅盛证降压效果的临床研究，现报告如下。

资料与方法

1.一般资料：入选2015年3月至2016年2月天津中医药大学第二附属医院心内二科门诊共80例EH I、Ⅱ级、中医证型属于痰湿壅盛证患者，年龄(31～70)岁，平均年龄(53.5±10.4)岁，其中男性患者49例，女性患者31例，病程(1～21)年，平均年龄(10.7±7.6)年；原发性高血压病(1～5)年38例，(6～10)年23例，(11～15)年12例，15年以上7例。

2.诊断标准：依据WHO 1999年高血压诊断标准，排除继发性高血压、糖尿病及其他心、肝、肾脏疾病患者，血压在(140～179)mmHg(1mmHg＝0.33kPa)/(90～109)mmHg之间；中医辨证分型属于痰湿壅盛证(《中药新药临床研究指导原则》2002年试行)，主症：(1)眩晕；(2)头痛；(3)头重如裹。次症：(1)胸闷；(2)心悸；(3)失眠；(4)口淡；(5)食少；舌象：舌苔白腻；脉象：滑或弦滑。主症具备1项、次症具备3项及以上者结合舌象、脉象，即可诊断。

3.治疗方法：(1)药物洗脱：复代文(缬沙坦80mg+氢氯噻嗪12.5mg/片)，每日1/2片，连续服用1周，血压仍未达标者(SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg)入组。(2)分组：入组病例随机分为西药+中药组(观察组，40例)和西药组(对照组，40例)。观察组予复代文(缬沙坦80mg+氢氯噻嗪12.5mg/片)每日一次1片，口服，泽泻汤加味方(中药处方由笔者提供，承德医学院中药研究所水煎浓缩，统一封装(每袋约100ml；中药饮片购自承德医药集团有限责任公司)。浓缩水煎剂(每袋100ml，含生药：泽泻10.5g、炒白术4.5g、泽兰7.5g、石菖蒲7.5g)，每日2袋，分二次口服。对照组予复代文(缬沙坦80mg+氢氯噻嗪12.5mg/片)1片/d，口服。连续4周。

4.观察指标：偶测血压，使用国际标准水银柱血压计(台式血压计GB-3053-93江苏鱼跃医疗设备有限公司)，测量右臂坐位血压，以korotlff I为SBP，以korotkoff V为DBP。给药前、给药后的第7、14、21、28天各3次血压平均值。

动态血压(24h、白昼、夜晚平均血压，夜间血压下降率)：使用无创24h血压监测仪(动态血压监测仪 MOBIL-O-GRAPH S/N：B07759 I.E.M.GmbH—Cockerillstr.)，采用上臂袖带间断自动充气间接测压白昼为6am～10pm，间隔为每15min记录一次；夜间为10pm～次日6am，每30min记录一次。给药前及给药后第28天各一次。

5.疗效判定：(1)偶测高血压疗效判定标准：显效：治疗后血压达到以下任何一项者：△舒张压下降≥10mmHg并降至正常范围；△舒张压虽未下降至正常，但已下降＞20mmHg(2.67kPa)以上。

有效：以下三项中任何一项者：△舒张压下降＜10mmHg(1.33kPa)，但已达到正常范围；△舒张压较治疗前下降(10～19)mmHg[(1.3～2.5)kPa]，但未达到正常范围；△收缩压较治疗前下降≥30mmHg(4kPa)或已达到正常范围。

无效：未达到上述标准者。

(2)动态血压疗效判定标准(参照《实用高血压学》[2])：平均血压的判断：依据平均血压正常参考值进行疗效判定(24小时动态血压均值＜130/80mmHg，白昼均值＜135/85mmHg，夜间均值＜125/75mmHg)。凡平均血压水平高于正常值者降至正常值范围判定为有效，否则判定为无效。

夜间血压下降率的判断：夜间血压下降率＝[(白昼平均血压—夜间平均血压)/白昼平均血压]×100％，用于判断动态血压的昼夜节律状况。当夜间血压(主要指收缩压和平均动脉压)均值比白昼血压均值下降≥10％或＝10.0mmHg，即为夜间血压下降；反之，夜间血压下降＜10％或 ＜10.0mmHg，即为昼夜血压曲线平缓，血压昼夜节律消失。

6.统计学方法：全部数据以表示，计量资料采用配对t检验，计数资料采用χ2检验。所有数据由SPSS13.0统计软件进行处理分析。

结 果

1.偶测血压：(1)治疗后不同天数的偶测血压比较治疗前，观察组与对照组偶测血压比较无差异性(P＞0.05)，具可比性；治疗后，两组偶测血压均明显降低，并随治疗时间的延长，偶测血压进一步下降而趋于正常，与治疗前比较均有显著性差异(P＜0.01)。其中，观察组SBP与对照组SBP同期比较均有差异性(P＜0.01或P＜0.05)，观察组DBP与对照组DBP的第(7、21、28)天同期比较有差异性(P＜0.05)，见表1。

表1 治疗前后偶测血压(mmHg)的比较(±s)

表1 治疗前后偶测血压(mmHg)的比较(±s)

注：各组与治疗前对比，P＜0.05，aP＜0.01；观察组与同期对照组比：bP＜0.05，cP＜0.01

组别 例数 治疗前 治疗后7天 治疗后14天 治疗后21天 治疗后28天对照组 40 SBP 153.07±8.62 142.10±6.95a 135.27±6.78a 128.40±6.15a 124.02±5.81a DBP 102.15±5.65 92.22±6.03a 85.90±6.00a 82.15±5.38a 79.95±5.12a观察组 40 SBP 152.85±8.12 135.50±5.83ac 125.80±6.07ac 121.40±4.73ac 121.60±4.68ab DBP 102.07±7.73 89.95±6.41ab 84.35±6.19a 79.45±5.30ab 77.27±4.77ab

(2)治疗前后偶测血压疗效比较：第28天观察组显效23例，有效14例，无效3例，总有效率92.50％；对照组显效18例，有效16例，例无效6例，总有效率85.00％。两组总有效率比较无差异性(P＞0.05)。见表2。

表2 治疗后偶测血压疗效比较[例(％)]

2.动态血压(ABPM)：(1)治疗前后平均血压水平比较：治疗前：观察组与对照组24h、白昼、夜晚平均SBP、DBP水平比较均无差异性(P＞0.05)，具可比性。治疗后：两组24h平均SBP、DBP水平均明显下降，与治疗前比较均有显著差异性(P＜0.01)；观察组24h平均SBP、DBP水平与对照组比较有差异性(P＜0.05)。两组白昼平均SBP、DBP水平均明显下降，与治疗前比较均有显著差异性(P＜0.01)；观察组白昼平均DBP与对照组比较有差异性(P＜0.05)；两组夜晚平均SBP、DBP水平均明显下降，与治疗前比较均有显著差异性(P＜0.01)；观察组夜晚平均SBP、DBP与对照组比较有差异性(P＜0.05)，见表3。

表3 治疗前后ABPM平均血压(mmHg)水平比较(±s)

表3 治疗前后ABPM平均血压(mmHg)水平比较(±s)

注：各组与治疗前对比：aP＜0.01；观察组与同期对照组比：bP＜0.05

治疗前治疗后组别 例数SBP DBP对照组(24人) 40 150.28±9.50 103.68±9.35 127.55±9.80a 81.31±8.38 SBP DBP a观察组(24人) 40 151.35±10.51 104.64±9.67 124.47±9.38ab 79.32±7.93ab对照组(白昼) 40 154.21±10.05 107.67±8.58 130.89±9.99a 85.41±7.57a观察组(白昼) 40 155.35±10.48 107.78±9.41 130.03±9.29a 83.09±6.84ab对照组(夜间) 40 143.67±10.31 97.74±8.36 123.35±9.87a 75.36±8.36a观察组(夜间) 40 144.26±11.44 98.13±8.31 120.36±10.21ab 73.44±7.91ab

表4 治疗前后ABPM平均血压疗效比较[例(％)]

(2)治疗前后平均血压疗效比较：24h平均血压：观察组有效21例，无效19例，总有效率52.50％；对照组有效13例，无效27例，总有效率32.50％。白昼平均血压：观察组有效19例，无效21例，总有效率47.5％；对照组有效10例，无效30例，总有效率25.00％。夜晚平均血压：观察组有效25例，无效15例，总有效率62.50％；对照组有效17例，无效23例，总有效率25.00％。两组24h、白昼、夜晚平均血压总有效率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表5 治疗前后24h血压昼夜节律比较(±s)

表5 治疗前后24h血压昼夜节律比较(±s)

注：各组与治疗前对比：aP＜0.05；观察组与同期对照组比：bP＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后对照组40 7.15±0.43 7.13±0.48观察组 40 7.16±0.41 7.39±0.57ab

(3)治疗前后血压昼夜节律(夜间血压下降率)比较：治疗前，观察组与对照组夜间血压下降率比较无差异性(P＞0.05)，具有可比性。治疗后，观察组夜间血压下降率升高，与同组治疗前及同期对照组比较均有差异性(P＜0.05)。见表5。

讨 论

1.何氏[3]认为“水湿内停—湿聚成痰—痰滞脉络—痰瘀互结—沉积脉道—脉道失柔—脉壁增厚—血府狭窄-血压升高”，湿浊之邪不仅是高血压发病的始动环节，而且贯穿疾病的全过程。本研究以辨证论治为原则，根据以往学者水浊、瘀血、痰湿相互转化、相兼为病的认识，紧紧抓住痰湿阻滞、瘀血阻络、水浊内结是EH共同的兼证及病理改变。并依据本方的药物组成(泽泻、白术、泽兰、石菖蒲)、作用(利水活血祛痰)及以往临床实际疗效，选择EH痰湿壅盛型患者进行降压效果对比观察，并依据观察结果，做出客观评价。

2.偶测血压因受多种因素(情绪变动、饮酒、运动等)影响，其准确性相对较差。但因其方便、快捷、便于掌握等，目前仍不失为一有效的检测血压手段。本研究结果显示，两组治疗后偶测血压均明显降低，各不同时间段与治疗前比较均有显著性差异(P＜0.01)。其中，观察组与对照组SBP同期比较均有差异性(P＜0.01或P＜0.05)，观察组与对照组SDP在第7、21、28天同期比较有差异性(P＜0.05)。表明本方对EH(痰湿壅盛型)具有较好的协同复代文降压作用。同期血压对比进一步表明，本方协同复代文可缩短血压降至正常范围的天数。偶测血压疗效统计中的总有效率两组间虽无差异性(P＞0.05)，但观察组较对照组的显效率有差异性(P＜0.05)，说明泽泻汤加味方可进一步加强复代文的降压作用，其机制可能与本方加强肾脏水钠代谢、改善外周阻力直接相关。

3.ABPM为一定时间内多个测量点的均值，故更能反映实际血压的真实水平，ABPM均值的意义在于高血压导致靶器官的损害和心血管疾病的相关性优于偶测血压。本研究结果显示，两组治疗后24h平均血压，较治疗前均有明显下降(P＜0.01)，观察组较对照组下降程度为优(P＜0.05)；两组治疗后白昼平均血压较治疗前均明显下降(P＜0.01)，两组间治疗后的白昼SBP无差异性(P＞0.05)、白昼DBP有差异性(P＜0.05)，以观察组下降程度为优；两组治疗后夜晚平均血压较治疗前均明显下降(P＜0.01)，两组间治疗后的夜晚SBP、白昼DBP均有差异性(P＜0.05)，均以观察组血压下降为优。由此说明：本方对EH痰湿壅盛型确有协同复代文降压作用，且较单独使用复代文为优；白昼SBP比较结果，反映了本方不影响交感神经、迷走神经昼夜交替兴奋的正常规律性，且对两者正常规律已紊乱，使之恢复正常有一定调整作用；白昼、夜晚平均血压的进一步分析表明，观察组与对照组24h平均血压降压效果的差异性，主要体现在夜晚平均血压的下降，即观察组夜晚血压下降明显，其作用或与本方能较好地改善EH(痰湿壅盛型)患者睡眠状态直接相关。现代医学认为，任何原因引起外周阻力增加，都会使心室舒张末期留在主动脉的血流量明显增加，舒张压升高，外周阻力的改变主要影响舒张压的高低。本研究结果表明，观察组平均血压的下降以舒张压下降更为明显，说明本方对降低外周阻力、减少心室舒张末期主动脉血液的滞留有一定作用，因此可减轻心脏的后负荷，对保护心脏有积极意义。

血压受生理活动和睡眠的影响，呈现明显的昼夜节律。血压昼夜变化规律大多呈双峰和一谷的长柄“勺”形。这种血压昼夜节律变化对适应机体的活动，保护心血管正常结构与功能起着重要作用。本研究结果显示，多数EH患者治疗前的血压昼夜节律(夜间血压下降率)小于10％，为“非勺形”，与我国大样本流行病学研究的“无论是正常人还是EH患者，血压的‘勺形’规律不如欧美人群那样明显”结果相一致；治疗后的观察组血压昼夜节律与治疗前及同期对照组比较均显示提高(P＜0.05)，其作用可能与本方能较好地改善患者晚间睡眠有关，虽然机制尚不明确，但对保护心血管正常结构与功能应有一定的积极作用。

总之，本方能够协同复代文进一步降低EH(痰湿壅盛证)患者偶测血压，使其趋于正常或达到正常值范围，其协同作用持续至实验结束；并能够协同复代文降低EH(痰湿壅盛证)患者24小时、白昼、夜间平均血压水平；一定程度提高夜间血压下降率。这对于延缓病情发展、防止靶器官的损害或有积极作用。

[1] 朱文玉.泽泻降压汤治疗高血压病104例[J].中西医结合杂志，1984，4(9)：527.

[2] 余振球，赵连友，惠汝太，等.实用高血压学(第三版)科学出版社，2007：438-440.

[3] 张焱.从湿浊内结、土湿侮木辨治高血压病[J].上海中医药杂志，2006，40(6)：17-18.