史锁芳教授辨治胸闷变异性哮喘经验采撷*

2016-01-30王灵甫指导史锁芳南京中医药大学第一临床医学院江苏南京009南京中医药大学附属医院江苏南京009

中国中医急症 2016年7期

王灵甫指导史锁芳（．南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京009；.南京中医药大学附属医院，江苏南京009）

·薪火传承·

史锁芳教授辨治胸闷变异性哮喘经验采撷*

王灵甫1指导史锁芳2
（1．南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京210029；2.南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）

胸闷变异性哮喘是以一种以胸闷为主要临床表现的哮喘新亚型，史锁芳教授根据本病的临床特征，把其型哮喘归属于中医学“肺痹”范畴，提出其关键病机在于痰浊内踞，胸阳失展，肺气郁痹，治疗上主张以开泄宣痹法为主法，并根据其临床兼症灵活化裁处置，临床经验独到，疗效显著。

胸闷变异性哮喘肺痹开泄宣痹痰浊内踞胸阳失展肺气郁痹临床经验

吾师史锁芳教授乃江苏省中医院呼吸内科主任中医师，博士研究生导师，南京中医药大学中医内科教研室肺病学教研组组长。先后师从金陵医派名医李石青主任，孟河医派传人单兆伟主任及国医大师周仲瑛教授等，中医功底精湛扎实，从事呼吸系统疾病的临床、科研及教学30载，学验丰富，对支气管哮喘的辨治尤有其独到之处，目前是江苏省中医院哮喘专病门诊首席负责人。笔者有幸侍诊于侧，聆听史师教诲，自觉获益匪浅，兹将其辨治胸闷变异性哮喘的经验总结如下，以飨同道。

1　胸闷变异性哮喘的病因病机

胸闷变异性哮喘是哮喘病的一种新的临床亚型，以胸闷为其唯一症状，并不伴有喘息、呼吸困难及咳嗽等典型的哮喘临床表现，通过肺功能检测气道反应性增高及气流受限可逆可以确诊［1］。因其临床表现的特殊性，故未能将其归入中医学“哮证”范畴；史师认为本病以胸闷憋气为特征，当属中医学“肺痹”范畴。“肺痹”一病首见于《黄帝内经》。《素问·痹论》中曰“肺痹者，烦满喘而呕”。经后世医家逐渐衍生发展，普遍认为本病是以肺肾不足特别是肺虚为基础，内外邪气乘虚而入，侵袭于肺，经络壅闭，气血凝滞，肺气痹阻而发为本病［2］。至清代叶天士于《临证指南医案》中将肺痹独设一门，叶氏指出本病病因可分为外感、内伤两大类，一方面，首倡六淫成痹的理论，将病因由风、寒、湿三气杂至扩展为六淫成痹。另一方面，又将情志、饮食、劳倦等内伤影响肺主一身之气化的疾病纳入本病范畴，即内伤肺痹［3］。史师精研各家学说，认为本病病位多属于胸肺（气管），或可累及咽喉、食道、胃脘及两胁；病理性质多属实证、或虚实夹杂；其基本病机为痰浊内踞，胸阳失展，肺气郁痹；症见胸痞满闷，甚者胸膺憋气，咽部阻塞、可兼喘咳气逆、呼吸不畅、咳嗽不扬，胸胁胀闷等，多见于肺系的咳嗽、哮证、喘病、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化等［4］。

中医学认为人体是一个以五脏为中心的有机整体，五脏之间相互关联［5］，史师亦强调肺、心两脏在生理病理上相互影响，关系密切；在秉承李石青主任“胸痹病位不独在心，尤其关肺”［6］的理论基础上，指出“肺痹”与“胸痹”二者在病位上相互关联，在症状上有所相似，在病因病机上亦有相通之处，主张肺痹的辨治不可拘泥于肺，而应着眼于心肺两脏，肺心同治；因二者皆舍于胸中，居清阳之位，属上焦，一则主气属卫，一则主血属营，共司宣畅气机，通行水道，布散精微之职。若阳位为阴邪所乘，痰浊盘踞上焦，则胸阳被遏，或使气机升降失调，肺失宣肃，肺气郁痹，或使心气心阳不振，脉络瘀阻，气血不畅，皆可发为本病。故史师强调本病的病理因素多责之于痰，可夹湿、夹热、夹瘀为患；若痰浊得化，胸阳得展，肺气宣畅，营卫调和，则诸证自除，临床上史师善于从仲景“胸痹”及叶天士“肺痹”立法论治，擅拟开肺泄浊、通阳宣痹为治疗大法，常获佳效。

2　胸闷变异性哮喘的治法治则

在肺痹的治疗上，叶天士将肺气宣降通畅与否作为治疗肺痹关键，提出“治肺痹以轻轻开上”作为肺痹总则，在用药方面提倡清苦微辛，微辛开达，微苦宣降，苦辛相合，通降相佐，则肺痹自开［3］。吴鞠通更是主张“治上焦如羽，非轻不举”，用药多投以清轻流动之品，清轻以宣化，芳香以透邪，使邪有去路。史师深谙叶、吴诸家之学，对于本病的治疗匠心独运，主要有以下几点。

2.1灵活运用开泄宣痹法史师认为“开泄宣痹法”是治疗本病的基本大法，而“开泄”与“宣痹”这二者的含义则未尽相同。所谓“开泄法”，即是指开宣肺气，宣通气滞，化痰泄邪之法，主治痰湿郁滞，胸脘痹阻，上焦清阳失旷，涉及中焦之证，因其病位以上焦为主，病理特点总属湿重于热，故有别于“苦泄法”［7］；用药多选轻苦微辛，轻灵流动之辈，史师常用紫苑、杏仁、桔梗、薤白等。而“宣痹法”，史师则取法自仲景《金匮要略·胸痹篇》，善用瓜蒌薤白半夏汤及其演方论治，取其宣通胸阳、泄浊化痰之意；另夹湿气痹则效法吴氏之上焦宣痹汤之旨，盖肺为气之主，能主一身之气，其可吸纳自然界之清气，并禀受脾胃所运化的水谷精微之气而成宗气，宗气积存于胸中“气海”，能够走息道以促呼吸，贯心脉以助行血；若因各种原因导致肺气郁痹，肺失宣肃，则气、血、津液代谢失常，痰、湿、饮、瘀等病理产物内生，各类病理产物进一步郁滞气机，使肺痹益甚；故而史师以治气为本，临床用药常以辛开苦降之品，如杏仁、半夏、菖蒲、郁金、桔梗、枳壳等，使辛开无伤阴之害，苦降无遏阳之弊，以复肺主宣降之功，开郁痹之肺气。

2.2古为今用，辨证应用经方史师善用经方治疗本病，若见患者胸闷气短，痰多色白，倦怠乏力，辨证为痰浊内盛，胸阳不振之证，则取法《金匮要略·胸痹篇》，予瓜蒌薤白半夏汤通阳泄浊、豁痰宣痹，颇有异病同治之效；若痰浊久踞，郁而化热，症见胸闷心烦，口干口苦，痰黄质黏者，可予小陷胸汤清热化痰，宽胸散结；若气分微热，胸闷微烦，心中懊恼不可名状者，予栀子豉汤清热除烦，若见胸闷口干善喜冷饮，痰少而黏，大便困难者，辨为邪热蕴肺，腑气不通，则予千金苇茎汤清宣肺痹，清肠润下［8］；若痰浊盘踞，气机不畅，水道通调不利而致水饮内停，症见胸闷咳喘，痰白质稀，口淡不渴，腹胀便结者，投以葶苈大枣泻肺汤、《千金》下气汤（杏仁、槟榔）泻肺逐饮、下气平喘；若其人素体阳虚，痰浊从阴寒化，症见胸闷恶寒，形寒肢冷，面色白，口淡不渴或渴喜热饮，则予枳实薤白桂枝汤温阳散寒，宽胸行气；肺痹日久，脉道不利，血行涩滞，瘀血内生，形成痰瘀互结之势，则可见胸闷胸痛，咳嗽气喘，难以平卧，舌质紫暗，兼有瘀斑，苔腻，脉滑等，予血府逐瘀汤祛瘀宣痹，化痰通络。

2.3根据发病时间遣方用药中医学认为人与自然界是一个相对统一的有机整体，一年之中不同的季节、节气、气候作用于人体皆会产生不同的生理改变，引起不同的病理变化；而且在一天之中，不同的时段发病也提示着不同的病因病机，这也正是《伤寒论》中“六经欲解时”思想的体现。史师推崇仲景之学，主张抓住六经病“欲解”的时间窗遣方用药，扶正祛邪，以达事半功倍之效［9］；同时史师亦指出三阴病欲解时互为交错，故在抓住发病时辰的同时亦不可忽略其主症。若患者夜间胸闷明显，尤以下半夜为甚者，辨属厥阴病证，多予乌梅丸加减；若患者晚间发病，兼有胃冷腹泻者，多属太阴病症，予理中丸加减；若兼见夜寐欠安，盗汗失眠者，当属少阴病，予黄连阿胶鸡子黄汤加减；若患者日间胸闷，时作时止，兼有口苦，头晕者，则属少阳病，多予柴胡剂加减；若患者下午症状明显，兼有脘腹胀满不舒者，辨属阳明病证，多予小承气汤加减；若患者平素恶寒怕冷，吹风受凉后症状加重者，其病在表，当属太阳，予麻黄剂、桂枝剂加减。

3　病案举例

患某，男性，54岁。2015年4月27日初诊。患者自诉胸闷、咳嗽间作10余年，半月前受凉后再发，胸闷时作，干咳为主，咯少量黄黏痰，时有气喘，凌晨3点为甚，无咽痒，咽中如有物堵，喉间哮鸣音，无鼻塞、流涕、喷嚏；患者既往有吸烟史20余年，胸部CT：左下肺少许炎症，肺功能：FEV1/FVC：74.78%，FEV1：67.4%，支气管舒张试验（+）；NO呼气试验：99 ppb。诊断为胸闷变异性哮喘，曾吸舒利迭无效。患者舌质暗红，苔黄腻，脉细滑，辨证当属痰热互结，胸阳失展，肺失宣肃，肺气郁痹；治疗上以清热化痰，通调肺气，开泄宣痹为法，拟栝楼薤白半夏汤、小陷胸汤，千金苇茎汤、葶苈大枣泻肺汤加减。处方：射干10 g，杏仁10 g，瓜蒌皮10 g，薤白10 g，川连3 g，法半夏10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，葶苈子15 g，大枣10 g，桔梗6 g，枳壳10 g，威灵仙10 g，冬瓜仁15 g，生薏苡仁30 g，芦根30 g。9剂，水煎服，日1剂，每剂早中分服。又因患者诸证夜间明显，故再拟2号方乌梅丸加减晚间服用，处方：乌梅30 g，细辛3 g，肉桂4 g，川连4 g，黄柏10 g，当归10 g，党参15 g，川椒4 g，干姜6 g，制附片5 g，葶苈子15 g，大枣10 g，瓜蒌皮10 g，薤白10 g，桔梗5 g，生甘草5 g。4剂，水煎服，2日1剂。2015年5月5日2诊：诉药后咳嗽较前减轻，仍有气喘，咯少量白黏痰，咽部堵塞感，胸闷憋气较前明显好转，胃纳可，二便调，夜寐一般，舌质暗，苔薄黄腻，脉细。继予1号方加蜈蚣3条，石苇15 g，14剂，2号方7剂服用，半月后门诊复诊诸证较前明显好转，胸闷憋气基本不显，复测NO 37ppb。

按：患者年过五旬，既往病史10余年，病情迁延不愈，肺气亏虚，正气不足，复感外邪以致肺失宣肃，肺气郁痹，故见咳嗽、胸闷、气喘明显；咽喉为肺之门户，肺痹常涉及咽喉，故患者自觉咽中作堵，患者痰黄质黏，舌质暗红，苔黄腻，脉细滑，一派痰热之象，故辨证为痰热互结，胸阳失展，肺失宣肃，肺气郁痹。1号方中栝楼薤白半夏汤、小陷胸汤、千金苇茎汤、葶苈大枣泻肺汤4方合用，意在清热化痰，宽胸散结，使郁肺之邪得散；方中瓜蒌涤痰散结，宽胸利膈，可开痰火下行之路而畅气机；薤白宣通胸阳，与瓜蒌合用，化上焦结聚之痰浊，宣胸中阳气以宽胸，黄连泻热降火，半夏苦辛温燥，化痰降逆，二药合用，辛开苦降，通畅气机，冬瓜子、薏仁利湿化痰排脓，再配合芦根清热除烦，葶苈子苦降辛散，性寒清热，泻肺中水饮及痰火而平喘，大枣以缓其毒性，再予紫菀、款冬相配，有化痰止咳，下气平喘之功，桔梗、枳壳一升一降，调畅气机，杏仁肃肺止咳化痰，射干散结消痰、宣壅降气，既可调节肺气，又可利咽，再配合威灵仙善消骨鲠之功，以消患者咽堵之弊；另该患者胸闷夜甚，好发于凌晨3点，为丑时，符合“厥阴病欲解时，从丑至卯上”的特点，故2号方选用厥阴主方乌梅丸加减温清并用，调和阴阳［10］。二诊时患者患者胸闷缓解，仍有咳嗽气喘，咯痰色白质黏，故予原1号方加入蜈蚣解痉平喘，石苇清肺止咳，2号方原方不变；方证丝丝入扣，用药步步为营，终获良效。

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［5］曹洪欣，童瑶，乔明琦，等.中医基础理论［M］.北京：中国中医药出版社，2004：8-9.

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［8］王聪，史锁芳.史锁芳教授运用苇茎汤治疗肺系疾病的经验［J］.中医药学报，2011，39（1）：29-30.

［9］史锁芳.运用“六经病欲解时”辨治肺癌术后咳嗽验案1则［J］.江苏中医药，2015，47（4）：44-45.

［10］李萍.史锁芳教授运用乌梅丸治疗寒包热证哮喘经验［J］.四川中医，2014，32（4）：15-16.

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