从“肺失治节”论治慢性阻塞性肺疾病*

2016-01-30叶烨周仙仕王伟荣广东省中医院广东广州510120

中国中医急症 2016年7期

叶烨周仙仕王伟荣（广东省中医院，广东广州510120）

·证治探讨·

从“肺失治节”论治慢性阻塞性肺疾病*

叶烨周仙仕王伟荣
（广东省中医院，广东广州510120）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是具有较高发病率及死亡率的肺部疾患，中医药治疗本病有较好的疗效，但缺乏科学系统的理论支撑。笔者从肺生理特性出发，总结提出了“肺失治节”理论，认为“肺失治节”与COPD的发生发展密切相关，而针对“肺失治节”的治疗手段——“调肺复节”策略对提高本病的诊治水平有一定裨益。

慢性阻塞性肺疾病肺失治节调肺复节

【Abstract】With a so highmorbidity and mortality，chronic obstructive pulmonary disease（COPD）is proved to be a pulmonary disease which traditional Chinesemedicine can have good clinical effects on.However，there has not been one scientific and systematic hypothesis of traditional Chinese medicine on COPD，till now.The authors of this article summarize and bring forward the theory Lung loses the government and management of regulation according to the physiological properties of the lung，holding the view that Lung loses the government and management of regulation is closely associated with the occurrence and development of COPD and that the treating strategy Adjusting the lung for recovering the regulation aimed at treating Lung loses the government and management of regulation can be helpful in enhancing the diagnosis and treatment level of this disease.

【Key words】Chronic obstructive pulmonary disease（COPD）；Lung loses the government and management of regulation；Adjusting the lung for recovering the regulation

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续性气流受限为特征，呈进行性发展的不完全可逆的肺部疾患，临床主要表现为慢性咳嗽、咯痰、喘息、呼吸困难等症状［1］。本病属于中医学的“咳嗽”“喘证”“肺胀”“痰饮”等病证范畴［2］。COPD是世界性医学难题，据统计［3］，至2030年，COPD将成为全球第3大致死病因。在我国，COPD的形势也不容乐观，以COPD为主的呼吸疾病早已跃居为城市第4大死因，在农村也高居第3位死因。面对如此严峻的COPD流行形势，提高对本病的诊治水平尤为重要。而中医药治疗本病具有较强优势，本文从肺生理特性出发，提出“肺失治节”与COPD的发生发展密切相关，而从“肺失治节”论治COPD对提高本病的辨治水平有一定裨益，特简述如下。

1　“肺主治节”的含义

肺是藏象学说中重要脏器之一，具有“主治节”的生理功能，“治”者，治理，整治也。“节”者，调节，节制也。“治节”即为调节治理的含义。其实“肺主治节”机能是对“肺治气”“肺治血”“肺治水”“肺治卫”等生理特性的重要概括。

1.1“肺治气”“肺治气”是对肺主气司呼吸的概括。“肺治气”包含两方面内容，其一为肺主呼吸之气，通过不断吸清呼浊行使着“肺治气”的功能，如《素问·阴阳应象大论》云“天气通于肺”，《医贯》亦指出“（肺）乃清浊之交运，人身之橐龠”。其二，肺同时主一身之气，肺吸入的清气通过与脾胃生成的谷气结合产生宗气，而宗气既能推动肺的呼吸作用，还能推动一身之气输布全身从而行使各种生理功能，“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”（《灵枢·邪客》）；“胃之大络，名曰虚里……其动应衣，脉宗气也”（《素问·平人气象论》）。从气的层次而言，任何生命只不过是气机的有序升降出入而已，“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”（《素问·六微旨大论》）。“肺治气”具有维系生命的重要作用，故《类经》指出“肺主气，气调则营卫脏腑无所不治”。

1.2“肺治血”肺除可治气还能治血，首先肺能促进生血，肺主气，而气是血的构成原料。如“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”（《灵枢·决气》），其次肺还“朝百脉”，具有辅心行血［4］的功能。如《灵枢·动输》云“其清气上注于肺，肺气从太阴而行之，其行也，以息往来，故人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸不已，故动而不止。”因此，正常的呼吸脉搏比（1∶4）的维持需要肺气的推动，相反，若肺气亏虚，气虚则推动乏力，血滞而不流，“血者依附气之所行也，气行则血行，气止则血止”（《医林绳墨》），“宗气不下，则脉中之血，凝而留之”（《灵枢·刺节真邪》），因此“气为血之帅，气旺则血旺，气行则血行”，由此观之，肺亦具有治血之能。

1.3“肺治水”“津血相生”，“血不利则为水”，津液与血的关系密切，正如《血证论》指出“在上焦，则肺主水道，心主血脉，又并域而居；在躯壳外，则汗出皮毛，血循经脉，亦相倚而行，一阴一阳，互相维系”。关于肺主“通调水道”《素问·经脉别论》记述得尤为详尽“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”。可知肺通过向下向内的肃降作用，将水液代谢废物经由膀胱排出，另外肺还可通过向上、向外输布津液生成汗液，如“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津”（《灵枢·决气》），故肺通过宣发肃降两种运动形式调节机体水液代谢。天气炎热时，肺可通过增强宣发作用，增多出汗而散热，从而降低体温；当气候寒冷时，则肃降作用增强，减少汗出以保暖，下焦膀胱排出的尿液则相对增多，由此不难看出“肺主水”的重要生理意义。

1.4“肺治卫”肺为“华盖之脏”，五脏之中唯有它位置最高，同时肺为全身之藩篱，最易为外邪侵袭，“皮毛者，肺之合也”（《素问·咳论》），故肺是卫外的主要脏器。而肺卫外依靠的主要是肺脏向外输布的卫气，“太阴者，行气温于皮毛者也”（《灵枢·经脉》）。卫气具有调节腠理开合，防御外邪的重要生理作用，“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合者也”（《灵枢·本藏》），“卫气充则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣”（《灵枢·本藏》）。而卫气的强弱取决于肺气的强弱，故肺亦有“治卫外”的重要作用。

以上是肺的“治节”功能正常（“肺主治节”）时的情形，倘若肺“主治节”功能受损（“肺失治节”），则各种肺系疾病相继产生，其中尤以COPD最为常见且最为棘手。

2　“肺失治节”与COPD的发生

2.1“肺失治节”与COPD发生的中医病机前已述及，“肺主治节”包含“肺治气”“肺治血”“肺治水”“肺治卫”4方面重要生理特性，涉及到气血津液营卫等各个方面，肺脏这四大特性是相互依存、相互协同的。“肺治气”是肺最基本，也是最重要的生理特性。以“肺治气”例，当肺气虚弱则“肺治气”功能减弱，气虚则血虚，同时肺气虚导致气温煦推动作用即行血功能减弱，导致瘀血的产生，从而破坏“肺治血”机能。同时“血津同源”，“血不利则为水”，导致部分血溢脉外成为水饮，而水饮不断聚积，会进一步干扰“肺治水”机能，同时卫气属于肺气的一部分，肺气虚则“肺治卫”机能亦受损，由此可见，“肺主治节”的四大机能联系紧密，共荣共损。而肺气虚损是COPD发生及慢性化的根本条件［5］，肺气虚损则“肺治气”机能低下，同时损及“肺治血”“肺治水”“肺治卫”等机能，最终整个“肺主治节”机能受损，成为“肺失治节”，同时还伴有痰饮、瘀血等病理代谢产物生成，痰饮、瘀血又容易互相搏结，难分难解。而痰瘀互结是COPD的病理关键，这些病理产物会在破坏“肺治血”及“肺治水”机能的同时，又进一步损害“肺治气”机能，如此恶性循环，最终导致气虚、痰饮、瘀血病理因素不断扩增累积，最终严重损害“肺主治节”机能。而气虚、痰饮、瘀血是公认的COPD的核心病机［6］，由此不难看出“肺失治节”其实是COPD中医病机的关键。

2.2“肺失治节”与COPD发生的西医病机其实“肺失治节”理论不仅可以解释COPD发病的中医病机，也可从更深层次对相应西医病机进行阐释。COPD的西医发病机制虽目前未能完全明确，但其病理表现提示黏液高分泌、气道重塑及血管重塑等改变是其关键所在［1］，其实用“肺失治节”理论也可较好地解释这些病理变化。1）黏液高分泌：黏液高分泌属于中医“痰饮”的范畴，COPD以黏液高分泌为特征，而这些黏液容易造成气道阻塞，气流受限，还能增加肺部感染的几率［7］，这与“肺治水”及“肺治卫”机能互损极为类似。2）气道重塑：气道重塑是以慢性进行性气道壁和肺实质炎症及结构破坏为特征，最终管腔缩窄、肺气肿形成和气流阻力进行性增加的病理过程［8］。其中医病机为久病肺虚基础上，水道通调不利，肺输布津液、助血运行功能受损，终致痰瘀搏结，凝滞阻塞气道，气道不利［9］，与“肺治气”“肺治血”“肺治水”三者互损极似。3）血管重塑：肺血管重塑是指肺血管管壁细胞外基质因多种损伤因子作用导致血管结构的改变，主要病理表现为细胞外基质不断增多，中膜平滑肌细胞不断增生和肥大，最终导致肺动脉管壁增厚和管腔狭窄［10］。而“肺气虚失治节”导致“肺血管收缩”是血管重塑的中医病机所在［11］，这和“肺治气”“肺治血”两者互损也极其相似。

由上可知：“肺失治节”与COPD的病机密切相关，“肺失治节”是COPD发生及加重的根本所在。

3　“调肺复节”与COPD的治疗

针对COPD“肺失治节”的发病机制，我们提出了相应的治疗策略——“调肺复节”，使肺恢复“治节”功能，若能合理应用，则往往收效满意，主要总结为以下4点。

3.1气血兼治，虚实并调本病发病核心虽属于“肺失治节”，但具体却以气血津液营卫失调为基础，正如我国COPD中医诊疗指南［2］指出：本病总属本虚标实，虚实夹杂。缓解期以本虚为主，肺、脾、肾脏往往存在不同程度的虚损（当然肺脏虚损最剧），发作期则以标实为甚，表现为痰浊、水饮、瘀血偏亢。概括而言其病机即为肺脾肾气虚，痰饮瘀互结，根据补虚泻实、辨因施治的治疗原则，益气活血化痰法当成为治疗本病的大法，事实上益气活血化痰法用于COPD患者确实也可起到延缓患者气道重塑，减缓气流受限进展，改善患者生活质量［12］的疗效；还具有改善患者血气指标，缩短住院天数，减轻患者经济负担等作用［13］。

3.2调畅三焦，通调管道在之前的系统文献研究中［14-15］，我们曾对三焦功用进行了再思考，提出三焦是体内水、火、气、血、谷的运行通道，也是沟通上下、联系内外、维系升降、燮调阴阳、平调寒热、调整虚实的关键，三焦理论与“肺主治节”中的“肺治气”“肺治血”“肺治水”“肺治卫”理论本质是相通的，同时肺属于上焦，因此可参考三焦病变论治。同时本病属于痰浊、水饮、瘀血等病理产物阻塞管道所致的“管道不通”疾病，根据生物管道［14-15］理论，“病则不通，通则不病”。因此可适当伍用活血祛瘀，化痰涤饮之品以通调管道，故畅达三焦、通调管道也是本病的重要治疗策略。

3.3中西结合，协同增效中西医在COPD的治疗上均有一定优势，中医药善于固本培元，故在调理本病稳定期，防治疾病复发上具有较大优势，而现代医学干预措施则在控制本病急性发作期方面优势明显。现代医学治疗策略如抗感染治疗，解痉平喘，化痰止咳，呼吸支持（氧疗、机械通气）、外科治疗等治疗手段虽有一定优势，但同时也不可避免存在一些局限：如耗损人体正气、医疗费用高昂、对仪器和设备有一定要求等。当然中医药治疗手段治疗本病也存在不少缺陷，因此如何整合两者优势提点，协同增强临床疗效，同时降低医疗成本，是我们不得不考虑的问题，也是我们今后努力的方向。

3.4劳逸结合，瘥后防复对于大多数COPD患者而言，本病皆属于终身性疾病，会随着年龄的增长，肺气亏虚的加重使得病情不断恶化，因此只要长期控制在稳定期，不再急性发作就算痊愈。但COPD患者尤其要重视生活起居，因为本病患者大多高龄，“肺治卫”机能低下，故极易感邪，加重病情，导致“肺失治节”而致本病发生。同时五脏相关，七情过度，饮食不节或不洁，劳逸过度，也容易损伤对应的脏腑最终造成肺虚，从而启动“肺失治节”机制，“夫邪之生也……其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”（《素问·调经论》），因此适寒温、调饮食、节息怒、宜居处、和动静是COPD养生保健，瘥后防复的关键。