脓毒症中西医结合的临床困惑与思考*

奚小土 曾瑞峰 丁邦晗 刘云涛 李俊（广东省中医院，广东广州510120）

脓毒症中西医结合的临床困惑与思考*

奚小土 曾瑞峰 丁邦晗 刘云涛 李俊△
（广东省中医院，广东广州510120）

自“拯救脓毒症运动”提出以来，脓毒症的发病率和死亡率仍居高不下。脓毒症的基本病机是一个动态的过程，正邪消长，虚实转化是临床实践必须高度重视的环节。根据脓毒症进展的不同阶段，需要不断调整治疗策略，在许多重要原则方面，中西医学思维具有高度趋同性。随着中西医结合脓毒症诊治指南的普及与应用，中医药在脓毒症治疗中会发挥越来越重要的作用。

脓毒症中西医结合整体观

【Abstract】Since Surviving Sepsis Campaign was proposed，sepsismorbidity and mortality stays in a high position.Mutualwaning and waxing between healthy qiand pathogenic factors，and the transformation between excess and deficiency was a procedure thatmust be highly valued in clinical practice.We needed to constantly adjust the treatment strategy.In many important principles，Chinese and Western medical thinking had a high degree of convergence.With the popularization and application of the guidelines for the diagnosis and treatment of sepsis （integrated TCM and Western Medicine），TCM would play a more and more important role in the treatment of sepsis.

【Key words】Sepsis；Integrated traditional Chinese and Westernmedicine；Holistic view

脓毒症的发病机制存在多种假说，如全身炎症网络、免疫功能紊乱、凝血功能紊乱、肠道细菌/内毒素移位及基因多态性等，病变涉及到呼吸、循环、神经、免疫、血液、内分泌等诸多系统。越来越多的证据表明中医药干预本病有较好的疗效［1］，脓毒症相关的指南相继产生或不断更新，2014年中华医学会颁布的《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》［2］首次纳入中医药治疗方案，中西医结合治疗日益引起广泛的重视。面对复杂的临床情况，简要阐述笔者对中西医结合诊治脓毒症的困惑与思考。

1　脓毒症相关的困惑

自“拯救脓毒症运动”开展以来，脓毒症指南不断修订与完善，但脓毒症的病死率远未达到降低25%的目标，发病率和死亡率仍居高不下，脓毒症相关研究也成为当今危重症领域研究的热点和难点。指南中推荐治疗脓毒症的手段相当丰富，包括病因治疗、液体复苏、免疫调理、营养支持、活化蛋白C和选择性肠道去污等20余种方法和手段，这在单一疾病的治疗中可能是不多见的。“方法多说明治疗的难度大，方法多等于没方法”，是相当多临床医师面对这一疾病的共同感受。临床医师在面对脓毒症时易产生如下困惑。

1.1脓毒症的发病率死亡率为何居高不下［3-4］脓毒症治疗的手段和方法越来越丰富，指南的更新越来越快，对脓毒症的重视程度越来越高，但仍然能感受到脓毒症病例的增加，这种困惑确是一种客观实际，也与现实的社会和环境因素有关。如抗生素滥用导致耐药菌株增加，感染难以控制；人口老龄化，伴随而来的是慢性疾病和基础疾病增多；器官移植患者使用免疫抑制药物，使机体免疫功能受到抑制；肿瘤患者放化疗对自身免疫系统的破坏；不安全食品引起的消化系统或全身性机能减退；人工假体的使用增加以及现代治疗技术的侵入性操作增加了感染的机会；免疫缺陷疾病如AIDS，不良生活习惯如酒精、毒品滥用，节食后营养不良等等，均可导致免疫系统的功能受损或减退。这些情况都成为了脓毒症的易患因素，所以会造成临床医生脓毒症增多的感受。脓毒症指南推荐的治疗手段丰富，但并不能阻止脓毒症向严重脓毒症的转变甚至死亡。有相当一部分患者会进展为严重脓毒症、脓毒症休克甚至MODS，仍然存在较高的死亡率，这与本病的严重程度和缺乏特效的治疗手段有关［5］。

1.2指南提出的治疗方案是否应严格执行指南提供规范化、具有循证医学证据的治疗方案，指南的推广应用，一定程度上改善了脓毒症的预后，但是从全球范围来看，各地对指南的理解执行不尽一致，原因有客观条件的因素，也与指南本身的不断完善修订有关。如指南中有关液体复苏方案的，《新英格兰医学杂志》2014年初连续发表了3篇脓毒症休克复苏治疗的相关文章，分别探讨了基于早期目标导向性治疗（EDGT，PROCESS研究）［6］、高目标血压（SEPSISPAM试验）［7］、白蛋白联合晶体复苏（ALBIOS试验）［8］对患者近期死亡率的影响。结果EDGT并未显示优势，SEPSISPAM试验也显示目标MAP并不影响28 d死亡率，ALBIOS试验仍然没有预后获益的证据，虽然白蛋白的使用可能有改善。类似的问题还表现在糖皮质激素的使用时机、剂量等等方面，因此指南仍然具有时间局限性，很多细节需要更多的临床证据，可能会被进一步的证据修正。

2　脓毒症症治中西医认识的趋同性

中医学没有脓毒症的病名，总体可归于“热病”范畴，虽然在不同阶段或不同基础病也可用相应的病名，但不离一个“毒”字。由于脓毒症的基本病机是一个动态的过程，正邪消长，虚实转化是临床实践必须高度重视的环节。

整体观、衡动观、辨证观是中医认识治疗疾病的精髓，现代指南中对脓毒症的认识和治疗也强调动态辨证的思维方法，根据脓毒症进展的不同阶段而不断调整治疗策略，是中西医思维上的趋同；中医诊治疾病更重视的是患病的“人”，而不是人患的“病”，这与现代对脓毒症诊治中高度重视宿主自身的因素也是不谋而合；中医的辨证论治强调治疗的个体化，符合脓毒症治疗指南中强调患者个体差异以及医生的临床思维，二者的治疗理念殊途同归。中医治未病中“未病防病，既病防变”与现代指南中阻断脓毒症进展的理念有异曲同工之妙；中医益气活血解毒通腑等综合治疗脓毒症的方法，与指南中“集束化”治疗原则就不只是巧合；再如中药组方的君药是针对主病主症起主要作用，可对应集束化治疗中的液体复苏、抗生素治疗等，臣药是辅助君或加强君药，并针对兼病兼症，可对应集束化治疗中的对抗炎性介质、调节免疫等，佐药是辅佐前二者起作用，或制约前二者毒性的药物，可对应集束化治疗中的纠酸、护肝、CVVH等；使药作为引经药，具有调和诸药的作用，可对应集束化治疗中的血管活性药物、制酸、支持治疗等。

3　中医药治疗脓毒症疗效显著

3.1痰热清注射液一项关于痰热清注射液［9］治疗全身炎症反应综合征的系统评价认为与对照组相比，痰热清组总有效率提高，认为其治疗全身炎症反应综合征效果较好。

3.2血必净注射液一项2509例（含有脓毒症704例，严重脓毒症768例，MODS 1037例）的血必净注射液Ⅳ期临床试验的前瞻性多中心临床研究表明［10］，常规治疗基础上加用血必净能提高脓毒症及MODS患者的生存率，不良事件较少，安全性较高。另一项纳入14个RCT的867例患者的针对血必净对凝血系统影响的Meta［11］分析显示血必净可改善患者的凝血功能。临床证据显示血必净与乌司他丁［12］联用时能明显缩短重症脓毒症的机械通气时间、ICU住院时间和APACHEⅡ评分，显著降低PCT、TNF-α、IL-6、LPS等炎性指标。

3.3参附注射液2013年1篇关于参附注射液针对脓毒性休克的系统评价［13］，在常规治疗的基础上加用参附注射液可以提高感染性休克患者的血压。2015年发表的关于参附注射液治疗脓毒性休克的12个RCT 的Meta［14］分析显示，参附注射液较常规治疗措施能更有效提高脓毒性休克患者的平均动脉压，降低过快的心率，降低血乳酸水平和死亡率。

3.4参麦注射液参麦注射液对各个阶段的脓毒症皆有治疗作用。一项1108例［15］的临床研究证实参麦注射液对全身炎症反应综合征（SIRS）具有较好的疗效；对于严重脓毒症患者，参麦注射液与乌司他丁联用［16］可改善患者早期舌下微循环，并可利用舌下微循环来评估患者预后情况；对于脓毒性休克，参麦注射液［17］可升高患者的平均动脉压，减慢心率，改善组织灌注，减少补液量及血管活性药物的用量。

4　结语

脓毒症是全球面临的共同挑战，虽然在诊断和治疗上取得了很大进展，但其发病率和死亡率仍居高不下。随着对本病研究的不断深入，中西医对脓毒症的认识、理念出现了更多的趋同性，中医药的治疗也体现出了独特的优势，临床及科研均取得了可喜的进步，继续规范严谨的临床科研设计与实验室研究，是中医药治疗脓毒症研究的方向，中医药治疗脓毒症拥有非常广阔的前景。

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C linical Confusion and Reflection on the Treatment of Sepsis w ith Integrated Traditional Chinese and W estern M edicine

XI Xiaotu，ZENG Ruifeng，DING Banghan，et al.Guangdong Hospital of Chinese Medicine，Guangdong，Guangzhou 510120，China.

R631文献标志码：A

1004-745X（2016）07-1323-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.07.018

广东省科技厅项目（2013B021800238，412029239016）；广东省自然基金项目（S2013040013679）
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（电子邮箱：lijun1401@163.com）

2016-03-10）